劉金麗 張思平 胡 白 蔣法興

臨床思維是指醫(yī)生根據(jù)患者的臨床資料，包括病史、體征和輔助檢查等進行收集、歸納、分析、總結(jié)，最終做出診治決策的過程[1]。正確的臨床思維則是高水平診療技術(shù)的基礎(chǔ)。在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提高已經(jīng)成為了需要研究的重點課題。皮膚科是臨床醫(yī)學(xué)的一個重要分支，皮膚科教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力尤為關(guān)鍵。

1 掌握好皮膚科基礎(chǔ)知識，拓寬知識面

培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力離不開完備的基礎(chǔ)理論知識。皮膚性病學(xué)基礎(chǔ)知識包含了皮膚的結(jié)構(gòu)、功能、臨床表現(xiàn)及診斷、組織病理學(xué)、實驗室技術(shù)、預(yù)防和治療、保健與美容等諸多內(nèi)容。與之相關(guān)的臨床基礎(chǔ)知識所涉及的范圍也非常廣泛，比如免疫學(xué)、微生物學(xué)、中醫(yī)學(xué)、藥物學(xué)、病因?qū)W等領(lǐng)域。在教學(xué)中應(yīng)結(jié)合臨床病例講解，鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識。例如,皮膚病最重要的體征是皮損，對疾病的診斷有著至關(guān)重要的作用。皮損分為原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損，原發(fā)性皮損包括斑疹、斑塊、丘疹、風(fēng)團、水皰、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)八種，繼發(fā)性皮損分為糜爛、潰瘍、鱗屑、浸漬、裂隙、瘢痕、萎縮、苔蘚樣變等十種。十幾種原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害可以組成多達兩千多種皮膚病。通過皮損不同的性質(zhì)、顏色、大小、質(zhì)地、形態(tài)、部位、分布等特點，進行綜合性分析，再結(jié)合病史及必要的輔助檢查才能得出正確的診斷。只有充分掌握了這些基礎(chǔ)的知識，才能有正確的臨床思維，做出正確的判斷[2]。

拓寬知識面對于臨床思維的培養(yǎng)也非常重要。人是一個有機的整體，許多內(nèi)臟疾病可以出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，例如胰高血糖素瘤可出現(xiàn)壞死松解性游走性紅斑，表現(xiàn)為環(huán)形或不規(guī)則形紅斑，表面發(fā)生松弛的水皰或大皰；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎50%的患者會出現(xiàn)指（趾）端痛性淡紅色至紫色結(jié)節(jié)；革蘭氏陽性菌敗血癥常常出現(xiàn)遷徙性皮膚膿腫等。許多皮膚疾病與系統(tǒng)性疾病也存在非常密切的關(guān)系，例如急性發(fā)熱性嗜中性皮病和血液系統(tǒng)疾病相關(guān)，皮肌炎患者常常合并惡性腫瘤，因此對于這些患者不能僅僅針對皮膚疾病本身治療，還要尋找潛在的疾病。只有拓寬知識面，才能對疾病有一個整體的認(rèn)識，不會“一葉障目”成為一個“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的庸醫(yī)。

2 學(xué)習(xí)收集和分析資料，培養(yǎng)綜合臨床判斷能力

在臨床教學(xué)工作中，引導(dǎo)學(xué)生通過收集和分析患者的各種病史資料（包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、冶游史、用藥史等），結(jié)合體格檢查和輔助檢查，學(xué)習(xí)對患者病情做出初步診斷，并且強調(diào)，在后續(xù)的診治過程中要重新收集資料對診治的正確性加以判斷。由于患者缺乏對疾病的認(rèn)識，往往提供給醫(yī)生的是自以為有用的資料，很可能會忽略一些重要的信息，從而對疾病的診斷造成影響。因此在收集臨床資料的過程中，醫(yī)生要根據(jù)患者的癥狀體征表現(xiàn)，循序漸進地引導(dǎo)患者提供全面而正確的信息資料，并對這些信息資料加以分析，既要注重細(xì)節(jié)，也要去偽存真，才能對患者的病情做出正確的判斷。例如一個有銀屑病史多年的患者，近兩周突然出現(xiàn)雙下肢出血性皮損伴有口腔糜爛，入院后血常規(guī)檢查血小板僅有6×109/L。最初患者并沒有提供有價值的病史，因此床位醫(yī)生懷疑重癥感染或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的血小板降低，但患者半個月前血常規(guī)檢查血小板在正常范圍，病程如此之短無法用血液系統(tǒng)疾病解釋，且患者無發(fā)熱，精神狀況良好，無重癥感染的表現(xiàn)。最終在醫(yī)生的反復(fù)追問下患者想起曾服用治療銀屑病的藥物，并同當(dāng)?shù)蒯t(yī)生聯(lián)系后確認(rèn)藥物為甲氨蝶呤。自此真相大白，患者是因過量服用甲氨蝶呤導(dǎo)致的血小板減少、皮膚出血及口腔黏膜糜爛。由此可見臨床資料的收集和分析對于病情的綜合判斷，提高臨床思維能力非常重要[3]。

3 通過教學(xué)查房，培養(yǎng)規(guī)范的臨床診斷思維

教學(xué)查房是通過個案剖析培養(yǎng)臨床思維的典型模式。教學(xué)查房中選擇具有代表性的病例進行教學(xué)準(zhǔn)備，設(shè)計、提出問題，引導(dǎo)學(xué)生思考和分析，在此基礎(chǔ)上建立起規(guī)范的臨床思維。在教學(xué)查房的過程中首先讓學(xué)生采集和分析患者的臨床資料，根據(jù)所掌握的專業(yè)知識對照患者的表現(xiàn)，拓寬思路，提出可能的診斷，然后對所提出的診斷逐一進行分析，找出臨床表現(xiàn)中的共性和某個疾病的所特有的表現(xiàn)，從而發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)，得出正確診斷。例如選擇帶狀皰疹這一皮膚科常見病進行教學(xué)查房，臨床常表現(xiàn)為沿單側(cè)神經(jīng)分布的群集性水皰并伴有明顯的神經(jīng)痛，需要鑒別的疾病有單純皰疹、膿皰瘡、丹毒、接觸性皮炎等。單純皰疹亦表現(xiàn)為群集性的水皰，可有疼痛，但通常皮損僅一群或少數(shù)幾群，不沿神經(jīng)分布，好發(fā)于皮膚黏膜交界的部位，易反復(fù)發(fā)作；膿皰瘡皮損表現(xiàn)為淺表膿皰、糜爛面、蜜黃色分泌物及結(jié)痂；丹毒好發(fā)于下肢或面部，常有足癬病史，常伴有發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞升高；接觸性皮炎發(fā)病前局部有接觸史，在接觸部位出現(xiàn)的境界清楚的紅斑、水皰，自覺癥狀以瘙癢為主。通過對以上疾病特點的分析，對照患者的臨床表現(xiàn)，可排除上述疾病，最終做出正確診斷。由此可見，教學(xué)查房對于培養(yǎng)臨床思維具有非常重要的作用，不僅可以縱向深入地剖析某一特定的疾病，還能發(fā)散思維，培養(yǎng)學(xué)生橫向思維的能力。

4 運用PBL教學(xué)法鍛煉邏輯性思維

PBL(Problem—basedlearning)是以問題為基礎(chǔ)的新型教學(xué)方法。通過精心設(shè)計的病例，以小組討論的形式，圍繞病例進行分析，提出可能的診斷及鑒別診斷，同時把基礎(chǔ)理論知識運用于病例分析全過程，實現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床知識間的橫向聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，鍛煉邏輯性臨床思維的能力。例如一份名為《不能曬太陽的煩惱》PBL教案中通過講述一位年輕的女孩，因患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一年四季不得不存在遠(yuǎn)離陽光的煩惱。通過臨床情景的模擬讓學(xué)生了解到系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特征、發(fā)病機制，分析并鑒別了皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征等一系列結(jié)締組織病，并且復(fù)習(xí)了所涉及的免疫學(xué)、遺傳學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識。通過一個PBL病例可以獲取非常豐富的知識點，而且避免了傳統(tǒng)授課條條框框的限制，調(diào)動學(xué)生自身活躍的思維尋求到合乎邏輯的答案。PBL教學(xué)法強調(diào)讓學(xué)生親歷探索與研究的全過程，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，能夠很好地培養(yǎng)學(xué)生綜合分析、邏輯推理的能力。PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)更有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[4]。

臨床思維的培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，需要多學(xué)科間的不斷融合和訓(xùn)練，在臨床學(xué)習(xí)中不斷探索，讓學(xué)生的綜合分析、主動思考的思維模式逐漸養(yǎng)成，為將來的工作打下堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻

[1] 梅銘惠.醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)：臨床思維[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2008,29(12):3～5.

[2] 王燕,馮燕艷.在皮膚科教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的研究[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2014,7(2):136～137.

[3] 殷曉麗,王德炳.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)探析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2014,34(1):10～13.

[4] 王菲,王允野.PBL結(jié)合病例分析對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015(7):1～2.