【摘要】：我國的大部分學(xué)校都采用團(tuán)體人身保險合同的形式為在校學(xué)生投保。這樣的形式在帶來便利的同時，因為是團(tuán)體投保，人數(shù)較多，也會在不同程度上引起保險糾紛。我國《保險法》第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知?！蔽艺J(rèn)為，其中最容易引起糾紛的是關(guān)于如實告知義務(wù)的有關(guān)問題。下面我通過查閱相關(guān)案例以及社會對案例的不同看法，發(fā)表了自己的簡單看法。

【關(guān)鍵詞】：學(xué)生；如實告知義務(wù)

一、案例

李某，1993年2月出生，從1998年11月起，李某開始出現(xiàn)走路不穩(wěn)、頭疼等癥狀。1999年8月，由于李某走路不穩(wěn)加劇，摔跤次數(shù)增多，李某的父親帶其到醫(yī)院的外科門診，要求檢查其腿部是否有問題。醫(yī)院對其腿部進(jìn)行拍片檢查后，診斷其腿部正常。1999年9月1日，李某上小學(xué)一年級，其學(xué)校為全體學(xué)生投保了學(xué)生團(tuán)體住院醫(yī)療保險，每人的保險費為20元，保險條款中規(guī)定“因被保險人投保前已患有的疾病的治療，造成被保險人發(fā)生醫(yī)療費用，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任”。投保時投保書中“被保險人健康告知”欄未填寫，并且被保險人免體檢。但投保人在投保書中已聲明被保險人皆全日正常在校學(xué)習(xí)。1999年11月4日，李某惡心、嘔吐，其父親再次帶其到醫(yī)院就診，最終確診為髓母細(xì)胞瘤。2000年3月，李某的手術(shù)和放療結(jié)束后，李某的父親申請理賠，要求保險公司賠付5萬余元的住院醫(yī)療費，未果。李某的父親訴至法院。后經(jīng)法院調(diào)解，該案以保險公司通融賠付李某2萬余元結(jié)案。

二、爭議點

本案中保險公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付責(zé)任，存在三種意見。

第一種意見認(rèn)為，保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付責(zé)任。理由是李某在投保前就出現(xiàn)了走路不穩(wěn)、頭疼等明顯癥狀，而上述癥狀是髓母細(xì)胞瘤典型的臨床表現(xiàn)，這樣的癥狀表明其在投保前就已經(jīng)患有疾病。而保險條款中已經(jīng)約定，因被保險人對投保前已患有的疾病進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。且李某未將自己患病的事實如實告知。因此，保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。

第二種意見認(rèn)為，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分賠付責(zé)任。理由是李某在投保前就出現(xiàn)了走路不穩(wěn)、頭疼等明顯癥狀，但投保人并沒有對被保險人的狀況如實告知，卻在投保書中聲明所有被保險人均屬正常，而保險公司并未對投保書進(jìn)行認(rèn)真審查，在投保人健康告知欄沒有填寫的情況下就簽發(fā)了保險單。因此，告雙方都有一定的過錯責(zé)任。保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分賠付責(zé)任。

第三種意見是保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。

三、我的看法

我贊成第三種看法。我認(rèn)為保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部的責(zé)任。理由如下：

首先，李某的父親在投保前曾經(jīng)帶李某到醫(yī)院的外科門診，要求檢查其腿部是否有問題。醫(yī)院對其腿部進(jìn)行拍片檢查后，診斷其腿部正常。因此，李某在投保之前并不知道自己患病，即使未如實告知也是非故意行為。所以我認(rèn)為李某的行為不構(gòu)成未盡到如實告知義務(wù)。

其次，李某雖然在投保前就開始出現(xiàn)走路不穩(wěn)、頭疼等癥狀，但是李某的父親帶李某檢查時醫(yī)院并沒有確診李某在投保前就已經(jīng)患病，確診是在投保的兩個月之后，因此無法確定保險人是否在投保前患病。因此李某的狀況不應(yīng)適用“因被保險人對投保前已患有的疾病進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任”條款。

第三，正如第二種觀點所說保險公司并未對投保書進(jìn)行認(rèn)真審查，在投保人健康告知欄沒有填寫的情況下就簽發(fā)了保險單，保險公司有一定的過錯。

最后，我認(rèn)為“因被保險人對投保前已患有的疾病進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任”條款存在爭議。該條款可以解釋為，被保險人對投保之前就已經(jīng)患有的疾病進(jìn)行治療，無論是投保之前的治療還是投保之后的治療費用，保險公司都不予賠償。也可以解釋為，被保險人對投保之前已患有的疾病進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，僅僅是投保之前的費用不予以承擔(dān)。根據(jù)我國《保險法》第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)適用有利于被保險人和受益人的解釋。”因此應(yīng)該采用有利于被保險人和受益人的后者的解釋。

綜上所訴，我認(rèn)為保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部的責(zé)任。

作者簡介：周玉霞（1988—），女，漢族，浙江龍泉人，單位：浙江師范大學(xué)行知學(xué)院，專業(yè)：法學(xué)。