龐 超，戴澤平

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001）

超聲輔助定位可以提高肥胖產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺成功率

龐 超，戴澤平*

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001）

目的：探討超聲輔助定位能否提高肥胖產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（簡稱腰麻）穿刺成功率。方法：選取皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2016年10月至2017年2月腰麻下行剖宮產(chǎn)的肥胖產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。對照組采用手法觸摸，選取L3-4間隙進(jìn)行穿刺，觀察組采用超聲輔助定位并標(biāo)記L3-4間隙及穿刺點(diǎn)。記錄穿刺次數(shù)、改變穿刺方向次數(shù)、總操作時間（T1）、定位時間（T2）、腰麻穿刺時間（T3）和術(shù)后腰部疼痛發(fā)生率。結(jié)果：觀察組一次穿刺成功率為（67%），顯著高于對照組的36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組比較，觀察組在穿刺次數(shù)、改變穿刺方向的次數(shù)和術(shù)后腰部疼痛發(fā)生率上明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組在腰麻穿刺時間上明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在腰麻總操作時間上2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：超聲輔助定位能顯著提高肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰麻穿刺的成功率，并且降低腰麻穿刺次數(shù)及術(shù)后腰部疼痛的發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)；肥胖；腰麻；超聲

肥胖產(chǎn)婦在行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（簡稱腰麻）時因背部脂肪堆積，脊柱骨性標(biāo)記觸摸不清，給麻醉醫(yī)師行腰麻穿刺時帶來巨大挑戰(zhàn)，因此如何提高肥胖產(chǎn)婦腰麻穿刺成功率成為麻醉領(lǐng)域一直關(guān)注的焦點(diǎn)。麻醉醫(yī)生在超聲輔助下對于因肥胖導(dǎo)致的體表標(biāo)記不清的患者行動靜脈穿刺及神經(jīng)阻滯取得良好效果，本研究旨在探討超聲輔助定位法是否能較傳統(tǒng)觸摸法提高肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)腰麻穿刺成功率，為更好地使用超聲輔助麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2017年2月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的單純腰麻下行擇期剖宮產(chǎn)的肥胖產(chǎn)婦100例為研究對象。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例，穿刺失敗者共4例（觀察組1例，對照組3例），予以剔除。2組產(chǎn)婦平均年齡、身高、體重、體重指數(shù)均無明顯差異（P＞0.05），見表1。本研究得到弋磯山醫(yī)院倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)（ASA）I～I(xiàn)I級，年齡18～40歲，孕足月，體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰麻禁忌證或有腰椎手術(shù)或外傷史者、脊柱側(cè)彎畸形者和穿刺失敗更換麻醉方式者。

表1 2組患者一般情況比較s）

表1 2組患者一般情況比較s）

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1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 2組患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測脈搏、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和血壓（BP），建立靜脈通道，面罩吸氧，擺放體位。

1.2.1 傳統(tǒng)觸摸法定位 對照組患者腰麻穿刺點(diǎn)定位使用傳統(tǒng)觸摸方法（兩側(cè)髂后上棘最高點(diǎn)的連線對應(yīng)L4棘突或L4-5椎間隙）確定L3-4穿刺間隙，并用記號筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

1.2.3 超聲輔助定位 觀察組患者使用超聲輔助定位，由熟練掌握椎管內(nèi)超聲的麻醉醫(yī)師選用S8型彩色多普勒超聲診斷儀（SonoScape，中國），探頭頻率2～5 MHz，識別兩種超聲平面圖像：旁開矢狀傾斜位和橫向棘突位［1-2］。將超聲探頭旁開矢狀傾斜位（平行于脊柱正中線且旁開1～2 cm，探頭向中線方向傾斜10～15°）放置于骶區(qū)，尋找骶骨，可觀察到一連續(xù)的高回聲影即為骶骨，隨后將超聲探頭向頭側(cè)緩慢移動，可見到高回聲的“疊瓦狀”或“鋸齒狀”圖像，即為椎板，兩個椎板之間的間隙即為椎板間隙，椎間隙之間可見兩條高回聲亮線，分別為前、后復(fù)合體（圖1）。從下向上依次辨認(rèn)，找到L3-4間隙，將屏幕上L3-4間隙調(diào)整至正中并用記號筆于探頭長軸正中位置標(biāo)記。然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°調(diào)整至橫向位置，可見兩條高回聲影即前、后復(fù)合體（圖2），將圖像位置調(diào)整至屏幕正中，并用記號筆于探頭長軸中點(diǎn)標(biāo)記。兩次標(biāo)記的交點(diǎn)即為超聲組的穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)定位后，2組均由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作（有2年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)，腰麻操作在200例以上），常規(guī)消毒、鋪巾，2%的利多卡因于穿刺點(diǎn)做局麻浸潤，用一次性腰硬聯(lián)合穿刺包內(nèi)25G腰麻穿刺針（駝人，中國）行腰麻穿刺，見腦脊液回流后注藥。

圖1 旁開矢狀傾斜位超聲圖像

圖2 橫向棘突位超聲圖像

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每個患者穿刺次數(shù)（穿刺針退出皮膚再次穿刺記為第2次）及穿刺針調(diào)整穿刺方向的次數(shù)（穿刺針后退并再次前進(jìn)但穿刺針并未拔出皮膚）。若患者穿刺次數(shù)超過4次或者更改穿刺間隙則視為穿刺失敗，由上級醫(yī)師繼續(xù)完成穿刺。記錄總操作時間（T1）和定位時間（T2）和腰麻穿刺時間（T3）。T1指對照組從觸摸定位開始至腰麻注藥結(jié)束和觀察組從超聲探頭接觸皮膚開始至腰麻注藥結(jié)束。T2指對照組從開始接觸患者至定位標(biāo)記結(jié)束；觀察組指超聲探頭接觸患者背部至定位標(biāo)記結(jié)束。T3指皮膚浸潤至腦脊液流出。記錄患者腰麻術(shù)后1周內(nèi)腰部疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入100例產(chǎn)婦，剔除4例穿刺失敗者（觀察組1例，對照組3例），進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2組腰麻各項操作的平均時間見表2。2組的總操作時間（T1）之間無明顯差異（P＞0.05）。但觀察組腰麻穿刺時間（T3）比對照組明顯縮短。觀察組定位時間（T2）較對照組時間延長。與對照組相比，觀察組的穿刺次數(shù)及穿刺針調(diào)整穿刺方向的次數(shù)明顯較少。觀察組一次穿刺成功率較對照組高出一倍。隨訪術(shù)后1周產(chǎn)婦術(shù)后腰背部疼痛等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)對照組較觀察組發(fā)生率較高。

表2 2組患者腰麻操作及術(shù)后腰痛情況的比較

3 討論

對于肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式的選擇，椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉更安全、有效［3］。由于硬膜外穿刺針較粗，產(chǎn)婦術(shù)后容易出現(xiàn)硬膜外血腫、腰痛、頭痛等并發(fā)癥，比較而言單次腰麻對產(chǎn)婦是更好的選擇［4-5］。單純細(xì)針腰麻操作簡便，所需時間短，術(shù)中、術(shù)后副作用少［6］，近幾年，單次細(xì)針腰麻為我院廣泛應(yīng)用，但由于25G腰麻穿刺針細(xì)、軟，穿刺過程中遇到骨質(zhì)容易變形及偏移，對于肥胖產(chǎn)婦穿刺的難度也增加。與正常成年人腰麻穿刺不同，肥胖產(chǎn)婦脊柱骨性標(biāo)志觸摸不清，背部脂肪組織堆積，組織水腫，手法定位稍加用力就容易出現(xiàn)凹陷性指印，給椎管內(nèi)麻醉穿刺定位帶來困難。而椎管內(nèi)麻醉穿刺成功首先取決于穿刺點(diǎn)的定位，尤其遇到肥胖患者，傳統(tǒng)手觸摸法很難對腰椎間隙進(jìn)行準(zhǔn)確定位［7］。

超聲可以清晰地顯示骶骨、棘突等重要解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確定位腰椎穿刺間隙，即使是肥胖患者，麻醉醫(yī)師采用超聲定位技術(shù)也可以準(zhǔn)確定位腰椎穿刺間隙［7］。此類研究目前國內(nèi)甚少，國外有學(xué)者報道超聲在硬膜外阻滯中應(yīng)用與傳統(tǒng)觸摸手法相比一次性穿刺成功率提高30%～60%［8］。而超聲輔助定位用于25G細(xì)針單次腰麻成功率的探討甚少，國外僅少數(shù)［9-10］，國內(nèi)尚無報道。

本研究中觀察組與對照組的總操作時間無明顯差異，但觀察組的腰麻穿刺時間比對照組明顯縮短，這恰恰彌補(bǔ)了觀察組的定位時間。本研究中觀察組一次穿刺成功率為67%（33/49），對照組一次穿刺成功率為36%（17/47），觀察組比對照組一次穿刺成功率高近一倍。與對照組比較，觀察組在穿刺次數(shù)、改變穿刺方向的次數(shù)和術(shù)后腰部疼痛發(fā)生率明顯降低。本研究中術(shù)后腰背部疼痛在對照組的發(fā)生率明顯高于觀察組，這可能與對照組較超聲組穿刺次數(shù)增多有關(guān)。國外有些研究表明，在棘突觸摸清晰的產(chǎn)婦實(shí)時超聲引導(dǎo)下腰麻穿刺與傳統(tǒng)觸摸組術(shù)后腰背痛的發(fā)生率無明顯差異［11］。

因此，我們相信腰麻穿刺前應(yīng)用超聲輔助精確的定位，不但可以看清椎板及間隙，且可以通過對比各個間隙清晰程度及寬窄選擇最合適的穿刺間隙，尤其在肥胖產(chǎn)婦腰背部解剖觸摸不清者，通過減少穿刺次數(shù)，從而提高穿刺成功率。

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Ultrasound-assisted Localization Improves SuccessRateof Subarachnoid Anaesthesia Puncture in Obese Pregnants

PANGChao，DAIZeping*
（Department of Anesthesiology， Yijishan Hospital， Wannan Medical College， Wuhu 241001， China）

Objective：Toinvestigatewhether ultrasound-assisted localization technique can improvesuccessrateof subarachnoid anaesthesia puncture in obese pregnants.Methods：From Oct 2016 to Feb 2017，100 cases of obese pregnants who underwent cesarean section under subarachnoid anaesthesia at Yijishan hospital of Wannan Medical College were selected as subjects and were randomly devided into the ultrasound group and the palpation group，50 cases in each group.In both groups the level of L3-4 was identified by ultrasound or palpation.The numbers of skin punctures and needle passes，total procedure time（T1），time taken to establish landmarks（T2），time taken to perform spinal anesthesia（T3），and incidence of postoperative lumbar pain were recorded.Results：The success rateof primary puncture in the ultrasound group wassignificantly higher than that in the palpation group（67%vs 36%，P＜0.05）.Compared with the palpation group，the number of skin punctures，number of needle passes，and incidence of postoperative lumbar pain were significantly lower in the ultrasound group（P＜0.05）.The difference was statistically significant in the time taken to perform spinal anaesthesia between the two groups（P＜0.05），while the total procedure time was similar in both groups（P＞0.05）.Conclusion：Ultrasound-assisted localization technique significantly improves success rate of subarachnoid anaesthesia in obesepregnants，and reducesthenumber of puncturesand theincidenceof postoperativelumbar pain.

cesarean section； obesity； subarachnoid anaesthesia； ultrasound

R614

A

1008-2344（2017）05-0392-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.05.004

戴澤平（1963—），男（漢），教授，主任醫(yī)師，研究方向：麻醉與腦.E-mail：zpdai@wnmc.edu.com

2017-04-01

（吳迪編輯）