徐 雯，丁淑芳

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的護(hù)理風(fēng)險管理

徐 雯，丁淑芳

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

目的：探討護(hù)理風(fēng)險管理措施對慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭患者的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1月至6月我院呼吸內(nèi)科收治的COPD合并呼吸衰竭患者為對照組，2016年7月至12月收治的患者為觀察組，對照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施風(fēng)險管理措施，對比2組護(hù)理人員相關(guān)知識掌握情況、不良事件發(fā)生情況及護(hù)理工作滿意度。結(jié)果：對照組護(hù)士的COPD和呼吸衰竭理論知識及技能操作考核平均分為（74.5±9.8）分，掌握率為28.6%，合格率為92.9%；觀察組為（85.4±8.2）分，掌握率為78.6%，合格率為100%，2組間平均分?jǐn)?shù)和掌握率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），合格率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的不良事件發(fā)生情況（7例）和護(hù)理滿意率（97.8%）均優(yōu)于對照組（分別為18例，90.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：針對COPD合并呼吸衰竭實(shí)施風(fēng)險管理，能夠有效提高護(hù)理人員對該病的風(fēng)險意識水平和護(hù)理工作質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生。

慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭；護(hù)理風(fēng)險事件；護(hù)理風(fēng)險意識；護(hù)理風(fēng)險管理

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，發(fā)病率及病死率均很高，預(yù)計其到2030年將成為全球第3位死亡原因，對社會造成巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。

呼吸內(nèi)科作為COPD的主要治療科室，擔(dān)負(fù)著重要的診療職責(zé)，由于COPD多發(fā)生于老年患者，急性加重時往往合并呼吸衰竭，較為危重，在護(hù)理過程中具有病情急、病情重、病情復(fù)雜的特點(diǎn)，護(hù)理風(fēng)險性大。因此為規(guī)避護(hù)理風(fēng)險、減少護(hù)理糾紛以及提高護(hù)理工作質(zhì)量，本研究對2016年7月至12月我科收治的COPD合并呼吸衰竭患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險管理措施，探討護(hù)理風(fēng)險管理對COPD合并呼吸衰竭的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至6月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的96例COPD合并呼吸衰竭患者作為對照組，其中男75例，女21例，平均年齡（70.5±9.0）歲。將2016年7月至12月實(shí)施護(hù)理風(fēng)險管理后的89例患者作為觀察組，其中男71例，女18例，平均年齡（71.7±8.4）歲。臨床治療主要包括藥物+低流量吸氧（對照組37例，觀察組38例）和藥物+無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（對照組59例，觀察組51例）。2組患者在性別、年齡、臨床治療等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料情況比較

1.2 方法 對照組采用呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理措施，包括一般護(hù)理、病情觀察、保持呼吸道通暢、健康教育等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險管理，實(shí)施方法如下：（1）評估患者風(fēng)險因素：①患者及疾病風(fēng)險因素：COPD以老年患者為主，我國老年患者既往由于受教育水平較低，對疾病基本認(rèn)知及醫(yī)囑的依從性均較差，常不能夠很好配合治療或者擅自停鼻導(dǎo)管吸氧或者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。此外，老年患者多伴有多器官的慢性病和臟器功能減退，同時由于長期COPD的慢性病程，往往合并肺動脈高壓、肺心病等，急性加重時飲食也明顯受影響，病情復(fù)雜，易發(fā)生低鉀血癥、心律失常、肺性腦病等相關(guān)并發(fā)癥，增加了護(hù)理難度和風(fēng)險性；②治療復(fù)雜性風(fēng)險因素：COPD伴呼吸衰竭患者治療藥物種類繁多，包括抗生素、祛痰藥、β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿能類藥、茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素等，且治療方式也復(fù)雜多樣（口服、靜脈滴注、霧化吸入、鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣），實(shí)際治療過程中，針對每位患者的病情及個體差異用藥的種類、治療方式亦各不相同，組合多樣，因此護(hù)理治療的工作量及難度加大，存在一定的安全隱患；③儀器設(shè)備風(fēng)險：COPD伴呼吸衰竭患者常用的儀器設(shè)備主要為心電監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)呼吸機(jī)等，若設(shè)備未得到有效維修保養(yǎng)，出現(xiàn)故障，易發(fā)生風(fēng)險事件，如心電監(jiān)護(hù)接觸不良會導(dǎo)致不能及時有效監(jiān)測患者血氧水平和心率狀況（尤其病重病危和低鉀血癥患者），無創(chuàng)呼吸機(jī)存在漏氣和未及時校準(zhǔn)（潮氣量、吸氣呼氣時間比、雙水平氣道正壓力水平），不僅對治療無益，反而會加重患者病情；④護(hù)理人員風(fēng)險因素：年輕護(hù)理人員風(fēng)險意識不足、缺乏責(zé)任心疏于觀察以及對COPD和呼吸衰竭專業(yè)知識的欠缺，使護(hù)士不能及時地發(fā)現(xiàn)患者的病情變化和識別潛在的風(fēng)險因素，導(dǎo)致患者病情加重時不能得到迅速有效的治療干預(yù)。此外，護(hù)理人員溝通意識欠缺或者缺乏溝通技巧，會讓患者及家屬不能夠認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性，使患者及其家屬對醫(yī)護(hù)人員的治療措施產(chǎn)生質(zhì)疑，不配合治療或者擅自停止治療措施；⑤護(hù)理小組的配置及結(jié)構(gòu)風(fēng)險因素：護(hù)理小組常隨意組合，未形成合理的具有梯度層次的治療小組，致使各小組臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識和技術(shù)水平不均衡，缺乏優(yōu)勢互補(bǔ)，給患者帶來潛在的風(fēng)險隱患；⑥醫(yī)護(hù)溝通風(fēng)險因素：護(hù)士缺乏積極主動與醫(yī)生溝通的情況，常被動地接受醫(yī)囑或者患者提出要求后才與醫(yī)生聯(lián)系溝通，導(dǎo)致不能及時了解患者的下一步治療措施和提前評估患者接下來可能會出現(xiàn)的風(fēng)險。（2）建立風(fēng)險管理制度：由護(hù)士長、主管護(hù)師、護(hù)師組成風(fēng)險管理小組，對COPD伴呼吸衰竭患者制定具有針對性的護(hù)理風(fēng)險管理預(yù)案，并對護(hù)理人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險意識。此外，風(fēng)險管理小組需動態(tài)評估和監(jiān)督風(fēng)險管理措施的執(zhí)行情況，一旦發(fā)生護(hù)理風(fēng)險事件，風(fēng)險管理小組必須立即進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險干預(yù)，妥善處理，防止事件的進(jìn)一步擴(kuò)大，做到“發(fā)現(xiàn)問題—及時糾正—持續(xù)改進(jìn)”三步走的管理策略；（3）風(fēng)險管理干預(yù)措施：①針對患者及疾?。赫J(rèn)真而細(xì)致的告知患者病情，讓患者對自己的病情有足夠的認(rèn)識和重視，并且要對患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)擅自調(diào)節(jié)鼻導(dǎo)管吸氧和無創(chuàng)呼吸機(jī)的危害性，增加患者治療的依從性。此外，對病重病?；蚨嗪喜Y患者要增加巡視，專人護(hù)理，動態(tài)監(jiān)測，多體貼和安撫患者，消除患者的抵觸、顧慮、緊張及恐懼情緒；②針對治療：設(shè)定專門的發(fā)藥和配藥護(hù)士組，專門負(fù)責(zé)發(fā)藥和配藥，并放置“配藥中，勿打擾”的提示牌，避免護(hù)士配藥時受打擾而出現(xiàn)差錯。同時針對不同給藥途徑的藥物要分類管理，并用醒目標(biāo)簽標(biāo)注清楚。建立兩級雙人核對制度，即處理醫(yī)囑、領(lǐng)取藥品、配置藥品時護(hù)護(hù)雙人核對，發(fā)藥、靜脈輸注時護(hù)患雙人核對；③針對設(shè)備儀器：對儀器設(shè)備建立檢查維護(hù)登記冊，每周由專人負(fù)責(zé)維護(hù)保養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)故障，及時維修，以確保設(shè)備儀器能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)。儀器設(shè)備使用時，每個治療小組的管理員需再次進(jìn)行檢查、校對，以確保儀器設(shè)備工作的正常性和準(zhǔn)確性；④針對護(hù)理人員：組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)COPD和呼吸衰竭相關(guān)臨床知識，加強(qiáng)護(hù)士的鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、呼吸循環(huán)系統(tǒng)各類監(jiān)護(hù)等的理論和操作技能培訓(xùn)，并定期進(jìn)行臨床知識筆試和技能考核，以提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。另外，要強(qiáng)化護(hù)士溝通技巧和能力，并以患者為本，時刻注意與患者及家屬的言談舉止，改善服務(wù)態(tài)度；⑤針對護(hù)理治療小組的結(jié)構(gòu)配置：優(yōu)化治療小組的人員組成，形成主管護(hù)師-護(hù)師-高年資護(hù)士-新護(hù)士的梯隊(duì)層次，同時采用“一帶一、新老搭配、能力互補(bǔ)”的模式進(jìn)行排班，以幫助年輕護(hù)士快速成長；⑥針對醫(yī)護(hù)溝通：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的積極溝通和配合，主動了解患者現(xiàn)在的病情和下一步治療措施，以便評估患者可能會出現(xiàn)的風(fēng)險事件，提前準(zhǔn)備，防范于未然。同時對于病危患者進(jìn)行翻身拍背促排痰的過程中，要求醫(yī)生在旁監(jiān)測，出現(xiàn)病情變化立即進(jìn)行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較對照組與觀察組之間護(hù)理人員對COPD和呼吸衰竭臨床知識、各項(xiàng)技能操作的掌握情況，采取筆試和技能考核進(jìn)行綜合評分，分為掌握（≥80分）、基本掌握（60～80分）、未掌握（＜60分），以掌握人數(shù)百分比作為掌握率，以掌握和基本掌握計算合格率；（2）比較2組之間不良事件發(fā)生情況，包括患者依從性、配藥輸液、設(shè)備故障、無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理相關(guān)性并發(fā)癥（包括漏氣、咽干咽痛、鼻面部皮膚損傷、胃腸脹氣、痰栓堵塞、角膜炎等）、護(hù)理糾紛等；（3）比較2組之間的護(hù)理滿意度，采用我院護(hù)理滿意度調(diào)查表，分為很滿意、基本滿意、不滿意，以很滿意和基本滿意計算滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD、呼吸衰竭臨床知識及技能操作考核情況 對照組平均分為（74.5±9.8）分，掌握率為28.6%，合格率為92.9%；觀察組平均分為（85.4±8.2）分，掌握率為78.6%，合格率為100%。2組間平均分和掌握率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），合格率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 實(shí)施風(fēng)險管理前后護(hù)士的COPD、呼吸衰竭臨床知識及技能操作考核情況

2.2 不良事件發(fā)生情況 對照組共有不良事件18例，包括擅自停用呼吸機(jī)2例，漏配藥1例，輸液注射1例，設(shè)備故障1例，無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理相關(guān)性并發(fā)癥11例（漏氣3例、咽干咽痛2例、鼻面部皮膚損傷1例、胃腸脹氣3例、角膜炎1例，痰栓堵塞1例），護(hù)理糾紛2例；觀察組有不良事件7例，其中輸液注射1例，無創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理相關(guān)性并發(fā)癥5例（漏氣1例、咽干咽痛1例、胃腸脹氣3例），護(hù)理糾紛1例。2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 護(hù)理滿意度 對照組很滿意64例、基本滿意23例、不滿意9例，滿意率為90.6%；觀察組很滿意72例、基本滿意15例、不滿意2例，滿意率為97.8%；觀察組滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

護(hù)理風(fēng)險是指護(hù)理工作過程中始終存在著不確定和不安全性的因素，這些因素可能會直接或者間接導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡，具有“風(fēng)險水平高、風(fēng)險復(fù)雜性、風(fēng)險不確定性”的特點(diǎn)［2］。其在患者的臨床診治過程中，始終貫穿于護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)，包括護(hù)理操作、處置、搶救等，不可避免［3］，但是通過實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險管理措施，可以最大限度地的將風(fēng)險因素降到最低，防止風(fēng)險事件的發(fā)生，保障患者的醫(yī)療安全［4］。

COPD合并呼吸衰竭是呼吸內(nèi)科較為常見的疾病，由于其“病情急、病情重、病情復(fù)雜”的特點(diǎn)使得護(hù)理人員長期處于高度緊張的狀態(tài)，面臨較大的護(hù)理風(fēng)險，加之護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)水平的參差不齊和對COPD、呼吸衰竭相關(guān)專業(yè)知識的欠缺，造成了護(hù)理人員在平時工作中的風(fēng)險意識和風(fēng)險識別能力不足，進(jìn)一步加大了護(hù)理風(fēng)險。此外，除藥物治療外，低流量吸氧和無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣也是COPD合并呼吸衰竭治療的重要手段，尤其后者對病情轉(zhuǎn)歸具有重要意義［5］，但在治療過程中存在諸多因素影響著無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，包括患者依從性、設(shè)備故障、相關(guān)性并發(fā)癥等，而這些因素主要受護(hù)理工作的影響，因此無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的療效與護(hù)理工作質(zhì)量水平息息相關(guān)，這也同樣于無形中增加了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)和護(hù)理風(fēng)險。本研究通過對護(hù)理人員定期的培訓(xùn)與考核，增加了護(hù)理人員對COPD和呼吸衰竭理論知識學(xué)習(xí)的重視程度，并積極加強(qiáng)平時技能操作的訓(xùn)練，因此使護(hù)理人員對COPD和呼吸衰竭臨床知識及技能操作掌握水平較之前有了明顯的提高，有利于增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險預(yù)測意識和鑒別能力。此外，風(fēng)險管理小組的成立和風(fēng)險管理措施的實(shí)施使COPD合并呼吸衰竭護(hù)理工作中的各個環(huán)節(jié)包括治療、設(shè)備維護(hù)、護(hù)理巡視宣教、護(hù)理小組分配、醫(yī)護(hù)溝通等都得到了更加系統(tǒng)而全面的監(jiān)督與反饋，有助于明確風(fēng)險事件的易發(fā)部位和環(huán)節(jié)，也使患者家屬的不滿意信息和建議能夠更加及時有效地得到收集和處理，進(jìn)而使不良事件發(fā)生情況和護(hù)理滿意度均得到明顯改善。通過復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)也有一些研究報道了在呼吸內(nèi)科應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險管理措施，能夠有效減少不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量和滿意度［6-8］，與本研究結(jié)果基本一致，但與上述研究不同的是，本研究主要就COPD合并呼吸衰竭這一疾病進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理，側(cè)重于使護(hù)理風(fēng)險管理措施和制度更加細(xì)化和具有針對性。

總之，盡管醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險無處不在，但是針對COPD合并呼吸衰竭實(shí)施護(hù)理風(fēng)險管理能夠提高護(hù)士的風(fēng)險意識和識別能力、增加醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通的積極性、改善護(hù)患之間的關(guān)系，可以有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

表3 不良事件和護(hù)理滿意度情況

［1］ Decramer M，Janssens W，Miravitlles M.Chronic obstructive pulmonary disease［J］.Lancet， 2012， 379 （9823）： 1341-1351.

［2］李諄.實(shí)行風(fēng)險管理提高服務(wù)質(zhì)量［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2（10）：953-954.

［3］ Considine J，Mitchell B，Stergiou HE.Frequency and nature of reported incidents during Emergency Department care［J］.Emerg Med J，2011，28（5）：416-421.

［4］繆薇菁.護(hù)理風(fēng)險管理的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：830-832.

［5］孫捷豪，韓寧，吳秀英.無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作中應(yīng)用的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（12）：1112-1121.

［6］張淑琴.護(hù)理風(fēng)險管理在呼吸內(nèi)科病房中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（18）：2189-2191.

［7］姜慧芬，鄭云仙.護(hù)理風(fēng)險管理在呼吸內(nèi)科病房中應(yīng)用的效果評價［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（15）：67-68.

［8］史志雪.護(hù)理風(fēng)險管理在呼吸科重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2015，21（9）：110-111.

Application of Nursing Risk Management in Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Respiratory Failure

XUWen，DINGShufang
（Department of Respiratory Internal Medicine，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective:To investigate the application of nursing risk management in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） with respiratory failure.Methods：A total of 89 cases of patients with（COPD） with respiratory failure treated with nursing risk management measures from Jul to Dec 2016 were selected as the observation group，and 96 cases of patients with COPD with respiratory failure treated with conventional nursing from Jan to Jun 2016 were selected as the control group.Mastery of relevant knowledge of nursing staff，adverse events and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results：In the observation group，the average score and the mastery rate of theoretical knowledge and operational skills were （85.4±8.2） and 78.6%respectively，which were significantly higher than those in the control group （74.5±9.8 and 28.6%，P＜0.05）.While the difference of qualified rate between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.The incidence of adverse events in the observation group was significantly lower than that in the control group （P＜0.05）.And the nursing satisfaction in the observation group was also significant higher than that in the control group （97.8%vs.90.6%，P＜0.05）.Conclusion：Application of nursing risk management for patients with COPD with respiratory failure can effectively improve the nursing risk awareness and nursing quality of nurses，and reducetheoccurrenceof nursingrisk events.

chronic obstructive pulmonary disease；respiratory failure；nursing risk event；nursing risk awareness；nursing risk management

R473.5

A

1008-2344（2017）05-0428-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.05.015

2017-04-06

（楊秀梅編輯）