張少云 黃強 曹國瑞 雷一霆 陳果 裴福興

. 關(guān)節(jié)外科 Joint surgery .

加速康復(fù)外科模式下初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中優(yōu)化雞尾酒療法安全性和有效性的前瞻性隨機對照研究

張少云 黃強 曹國瑞 雷一霆 陳果 裴福興

目的 探討加速康復(fù)外科模式下初次單次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 術(shù)中優(yōu)化雞尾酒療法 ( 羅哌卡因配伍氨甲環(huán)酸切口周圍局部注射 ) 的安全性和有效性。方法 前瞻性納入行加速康復(fù)外科模式下初次單次 THA 患者 80 例，根據(jù)術(shù)中雞尾酒療法方案，以數(shù)字表法隨機分為試驗組 ( 40 例，縫皮前切口周圍局部浸潤注射羅哌卡因 200 mg＋氨甲環(huán)酸 80 ml 混合溶液 100 ml ) 和對照組 ( 40 例，縫皮前切口周圍局部浸潤注射羅哌卡因 200 mg＋生理鹽水 80 ml 混合溶液 100 ml )。主要指標(biāo)為最大血紅蛋白下降值、總失血量、輸血率、視覺模擬疼痛評分 ( visual analogue scale，VAS )；次要指標(biāo)為補救鎮(zhèn)痛率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院日及術(shù)后 2 周血栓發(fā)生事件。結(jié)果 最大血紅蛋白下降值：試驗組 ( 24.3±9.9 ) g / L，對照組 ( 24.1±10.9 ) g / L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )?？偸а浚涸囼灲M ( 737.4±399.0 ) ml，對照組 ( 730.1±401.3 ) ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)活動時 VAS 疼痛評分：術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第 1、2 天，試驗組分別為 ( 4.5±0.7 ) 分、( 1.7±0.5 ) 分、( 1.6±0.6 ) 分、( 1.2±0.4 ) 分；對照組分別為 ( 4.5±0.7 ) 分、( 1.5±0.5 ) 分、( 1.6±0.6 ) 分、( 1.1±0.4 ) 分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)后補救鎮(zhèn)痛率：試驗組為 12.5%，對照組為 7.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：試驗組為 10.0%，對照組為 17.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)后住院日：試驗組為 ( 2.5±0.6 ) 天，對照組為 ( 2.4±0.7 ) 天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。兩組均無 1 例輸血，術(shù)后 2 周彩超檢查無 1 例下肢深靜脈血栓發(fā)生。結(jié)論 加速康復(fù)外科模式下初次單側(cè) THA 術(shù)后失血少、疼痛輕、康復(fù)快，術(shù)中優(yōu)化雞尾酒療法雖然是安全的，但其有效性尚需進一步研究證實。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；氨甲環(huán)酸；康復(fù)；雞尾酒療法；加速康復(fù)外科

雞尾酒療法即局部浸潤麻醉，是目前比較新穎的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛方案，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可有效控制術(shù)后疼痛、減少不良反應(yīng)從而促進患者康復(fù)。該方法與其它鎮(zhèn)痛方式相比，可根據(jù)損傷部位直視下注藥，操作簡單，藥物直達作用部位，可減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，并提高注藥的準(zhǔn)確性和效果，有利于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉[1]。盡管目前已有較多研究證實雞尾酒療法在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的有效性及安全性，但各項研究中雞尾酒療法藥物配伍方案各不相同，藥物使用劑量也不一致，尚無公認(rèn)的最佳的雞尾酒藥物配伍方案。

目前加速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 模式在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 圍術(shù)期的應(yīng)用可明顯減輕患者炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而促進患者加速康復(fù)[2]。研究證實多次靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸( tranexamic acid，TXA ) 可有效減少術(shù)后失血[3]，地塞米松的應(yīng)用對減輕術(shù)后疼痛也獲得不錯的效果[4]，但圍術(shù)期失血和疼痛仍是目前患者面臨的兩大難題。靜脈、局部、靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用 TXA 已被大量文獻證實可有效減少髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中出血及術(shù)后輸血率，且不增加下肢深靜脈血栓形成發(fā)生風(fēng)險[5-7]。羅哌卡因作為雞尾酒療法的主要成分，可與激素、腎上腺素以及非類固醇類等藥物配伍使用，且一般應(yīng)用生理鹽水作為溶媒局部注射，配伍種類繁多復(fù)雜[8]。那么能否優(yōu)化并簡化雞尾酒療法方案，使其既能達到止痛、減輕局部炎癥反應(yīng)的療效，又能起到降低失血的作用。為此，2016 年11 月至 2017 年 4 月，本課題組進行了此前瞻性隨機對照研究，以探討 ERAS 模式下初次單側(cè) THA 術(shù)中優(yōu)化雞尾酒療法 ( 羅哌卡因配伍 TXA 切口周圍局部注射 ) 的安全性和有效性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 因終末期髖關(guān)節(jié)疾病行初次單側(cè) THA 手術(shù)患者；( 2 ) 術(shù)前血小板、凝血功能均正常；( 3 ) 術(shù)前雙下肢靜脈彩超未見異常者；( 4 ) 自愿參加臨床試驗并簽署知情同意書者；( 5 ) 依從性良好的患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 靜脈血栓栓塞、肺栓塞、腦梗塞、冠心病病史者；( 2 ) 服用抗凝藥或阿司匹林停藥不足 1 周者；( 3 ) 明確對羅哌卡因或 TXA 過敏或有使用禁忌者；( 4 ) 術(shù)前纖溶指標(biāo)異常者 ( FDP＞5 mg / L 或 D-二聚體＞1.0 mg / L )；( 5 ) 術(shù)前炎性指標(biāo)異常者 ( CRP＞10 mg / L )；( 6 ) 血栓形成的高危者( 包括房顫、心臟起搏器和支架植入術(shù)后 )；( 7 ) 發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；( 8 ) 術(shù)后有器官衰竭者；( 9 ) 手術(shù)后不能回院隨訪者。

二、臨床資料

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究方案在中國臨床試驗注冊中心注冊通過( 注冊號：患者 ChiCTR-INR-16010030 )。本研究共納入 80 例以數(shù)字表法隨機分為試驗組和對照組，每組各 40 例。分組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，具有可比性 ( 表1 )。

三、圍手術(shù)期處理

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：入院詳細告知患者治療過程及康復(fù)訓(xùn)練計劃，行咳嗽訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，調(diào)整飲食以高蛋白為主，術(shù)前貧血者 ( 血紅蛋白：男＜130 g / L；女＜115 g / L ) 給予重組人促紅細胞生成素注射液 ( EPO ) 及靜脈鐵劑對癥治療，維持患者血壓、血糖穩(wěn)定，根據(jù)手術(shù)進程及手術(shù)順序個體化禁食、禁飲，即術(shù)前 1 天正常進食，術(shù)前 4～6 h 進食適量稀飯、饅頭，術(shù)前 2 h 進食碳水化合物營養(yǎng)液。

表1 患者基線資料Tab.1 Baseline information

2. 手術(shù)方法：所有患者手術(shù)均由 1 位高年資主任醫(yī)師完成，術(shù)前 30 min 預(yù)防性靜脈輸入抗生素及TXA 20 mg / kg。麻醉方式采用全身麻醉，靜脈注射地塞米松 10 mg 預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，取側(cè)臥位，手術(shù)全程控制性降壓 ( 平均動脈壓 70～80 mm Hg )，未使用止血帶。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、非骨水泥髖關(guān)節(jié)假體完成手術(shù)?？p合髖關(guān)節(jié)囊并關(guān)閉切口，根據(jù)試驗分組進行切口局部浸潤鎮(zhèn)痛。

試驗組 40 例，縫皮前切口周圍局部浸潤注射羅哌卡因 ( 商品名耐樂品，國藥準(zhǔn)字 H20100104 )200 mg ( 20 ml )＋TXA ( 商品名貝瑞寧，國藥準(zhǔn)字H20031100 ) 80 ml ( 0.8 g ) 混合溶液 100 ml；對照組 40 例，縫皮前切口周圍局部浸潤注射羅哌卡因200 mg ( 20 ml )＋生理鹽水 80 ml 混合溶液 100 ml。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后 3 h 和 6 h 分別靜脈應(yīng)用 TXA 1 g 減少術(shù)后失血，之后根據(jù)纖溶指標(biāo)及血紅蛋白下降情況靜脈應(yīng)用 TXA 1～2 g。麻醉清醒返回病房后逐漸進飲、進食，地塞米松 10 mg 靜脈注射聯(lián)合莫沙比利口服預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，術(shù)后常規(guī)口服NSAIDS 類藥物鎮(zhèn)痛，疼痛控制不佳采用弱阿片類藥物鹽酸羥考酮片口服補救鎮(zhèn)痛。血栓預(yù)防采用物理預(yù)防 ( 足底靜脈泵與間歇充氣加壓裝置 ) 聯(lián)合藥物預(yù)防 ( 依諾肝素 ) 的方式，術(shù)后早期即進行髖關(guān)節(jié)屈曲、外展功能鍛煉，盡早下床自主行走。術(shù)后髖關(guān)節(jié)主動屈曲達 100°，外展達 30° 即可出院。所有患者隨訪至術(shù)后 2 周。

四、數(shù)據(jù)收集

( 1 ) 人口學(xué)資料：年齡、性別、身高、體重，根據(jù)身高、體重、體質(zhì)量指數(shù) ( BMI )；( 2 ) 病種 ( 股骨頭壞死：ONFH，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：DDH，骨關(guān)節(jié)炎：OA )、術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評分 ( Harris 評分 ) 及術(shù)前合并癥情況；( 3 ) 手術(shù)時間，圍術(shù)期 TXA 靜脈應(yīng)用量及 TXA 總量；( 4 ) 術(shù)前及術(shù)后第 1、2 天血紅蛋白，根據(jù)血紅蛋白差值計算最大血紅蛋白下降值；( 5 ) 圍術(shù)期總失血量及輸血率：收集術(shù)前及術(shù)后第1、2 天紅細胞比容，通過 Gross 方程[9]與 Nadler 方程[10]計算圍術(shù)期總失血量，記錄圍術(shù)期輸血率；( 6 ) 術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第 1、2 天髖關(guān)節(jié)活動時視覺模擬疼痛評分 ( visual analogue scale，VAS )；( 7 ) 纖溶指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后第 1、2 天血漿纖維蛋白( 原 ) 降解產(chǎn)物 ( FDP )、D-二聚體水平；( 8 ) 炎性指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后第 1、2 天血漿 C-反應(yīng)蛋白 ( CRP )及白細胞介素-6 ( IL-6 ) 水平；( 9 ) 術(shù)后并發(fā)癥、補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率，術(shù)后住院日；( 10 ) 術(shù)后 2 周門診隨訪，行下肢靜脈彩超檢查，記錄深靜脈血栓形成發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)活動度。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 ( SPSS Inc. USA ) 軟件完成統(tǒng)計學(xué)處理，所有計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行顯著性分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗進行兩組間比較，觀察值或期望值≤5 時采用 Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍術(shù)期及術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

試驗組和對照組圍術(shù)期靜脈應(yīng)用 TXA 量差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。兩組患者手術(shù)時間、最大血紅蛋白下降值、總失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。兩組均無 1 例輸血治療。術(shù)后并發(fā)癥及補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率、術(shù)后住院日兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)后 2 周隨訪均無 1 例發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后 2 周髖關(guān)節(jié)屈曲及外展活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，( 表2 )。

二、圍術(shù)期 VAS 疼痛評分比較

試驗組和對照組術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第 1 天及術(shù)后第 2 天術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)活動時，VAS 疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )，( 圖1 )。

表2 兩組圍術(shù)期及術(shù)后隨訪指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of perioperative and follow-up indexes of 2 groups

圖1 兩組圍術(shù)期活動時 VAS 疼痛評分比較Fig.1 Comparison of VAS pain score during mobilization of 2 groups

三、圍術(shù)期纖溶指標(biāo)比較

試驗組和對照組圍術(shù)期血漿纖溶指標(biāo) FDP ( a )及 D-二聚體 ( b ) 變化情況見圖2、3，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。

四、圍術(shù)期炎性指標(biāo)比較

試驗組和對照組圍術(shù)期血漿炎性指標(biāo) CRP ( a )及 IL-6 ( b ) 變化情況見圖4、5，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。

討 論

圖2 兩組圍術(shù)期 FDP 變化情況Fig.2 Changes of fibrinolysis parameters in 2 groups FDP

圖3 兩組圍術(shù)期不同時間 D-二聚體變化情況Fig.3 Changes of fibrinolysis parameters in 2 groups D-D

圖4 兩組圍術(shù)期 CRP 變化情況Fig.4 Changes of inflammation markers in 2 groups CRP

圖5 兩組圍術(shù)期 IL-6 變化情況Fig.5 Changes of inflammation markers in 2 groups IL-6

ERAS 模式是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的一系列圍術(shù)期處理措施，臨床上應(yīng)用這些措施，可減少或降低手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生率、加速術(shù)后康復(fù)[11]。目前，ERAS 模式在 THA 中的重點是提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理，包括減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血，優(yōu)化疼痛和睡眠管理，優(yōu)化管道管理及減少止血帶的應(yīng)用等[12]，其中多模式血液和疼痛管理是 ERAS 模式的重中之重。圍術(shù)期通過采用積極糾正術(shù)前術(shù)后貧血、術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)操作及控制性降壓、圍術(shù)期多次靜脈應(yīng)用 TXA 等血液管理措施，明顯減少了圍術(shù)期失血量，降低了異體輸血率[3]。此外，以術(shù)中羅哌卡因溶液局部注射聯(lián)合多次靜脈應(yīng)用地塞米松抑制炎癥反應(yīng)、術(shù)后常規(guī)口服 NSAIDs類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥物為基礎(chǔ)，必要時應(yīng)用弱阿片類藥物為主要措施的多模式疼痛管理模式也明顯減輕了患者術(shù)后疼痛，縮短了住院時間，提高了患者滿意度[4]。盡管目前已有較多的專家共識指導(dǎo)臨床[13-15]，但是術(shù)后早期失血和疼痛仍是關(guān)節(jié)置換術(shù)患者普遍存在的問題。

為了解決這一難題，進一步降低圍術(shù)期失血量，減少患者術(shù)后疼痛感，本研究通過前瞻性隨機對照試驗，采用優(yōu)化局部浸潤麻醉的方式來對比觀察其有效性。研究表明，在多模式血液管理及多模式鎮(zhèn)痛方案為主的 ERAS 模式下，THA 患者術(shù)后已能獲得失血少，疼痛輕，康復(fù)快的效果。優(yōu)化的雞尾酒療法 ( 術(shù)中切口周圍局部注射羅哌卡因配伍TXA ) 較單用羅哌卡因并未能進一步降低最大血紅蛋白下降值和總失血量，減少術(shù)后疼痛，對圍術(shù)期血漿纖溶指標(biāo)和炎性指標(biāo)亦無進一步降低作用，但也未增加術(shù)后并發(fā)癥及血栓事件的發(fā)生。

THA 患者術(shù)后需要盡早開始患肢功能訓(xùn)練，但術(shù)后難以控制的疼痛往往成為阻礙早期功能訓(xùn)練的最主要因素。王浩洋等[16]通過前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，以 THA 術(shù)中羅哌卡因切口周圍浸潤止痛為主的多模式鎮(zhèn)痛方法較不行切口浸潤止痛患者術(shù)后疼痛明顯減輕，髖關(guān)節(jié)屈伸、外展活動也有了明顯改善。在此基礎(chǔ)上，設(shè)計了前述優(yōu)化的浸潤止痛配伍方案并且發(fā)現(xiàn)，在羅哌卡因劑量一致的情況下，配伍溶液的選擇 ( TXAvs生理鹽水 ) 對切口局部的鎮(zhèn)痛效果并無差別，對于改善髖關(guān)節(jié)活動度亦無明顯優(yōu)勢。

THA 的大量失血除顯性失血以外，因手術(shù)創(chuàng)傷激活纖溶反應(yīng)而導(dǎo)致的隱性失血成為其主要部分[17]。TXA 為合成的賴氨酸類似物，能可逆性與纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點結(jié)合，通過競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，降低纖溶酶的活性，達到抑制纖溶、減少失血的效果[18]。目前多項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5,7]證實在 TXA 應(yīng)用總量相當(dāng)?shù)那闆r下，局部注射與靜脈應(yīng)用對于減少圍術(shù)期失血及降低輸血率效果相當(dāng)，但 TXA 局部注射方法和時機不一，包括切皮前局部注射、打磨髖臼前局部注射、經(jīng)引流管逆行注射等。局部注射 TXA 后還需另外配置羅哌卡因等局麻藥物進行浸潤止痛，配置過程繁瑣，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。本研究在術(shù)前及術(shù)后多次靜脈應(yīng)用TXA 的基礎(chǔ)上，使用 TXA 原液與羅哌卡因混合，代替以往研究采用生理鹽水與局麻藥混合配置局部注射液的方法，省略了局部注射 TXA 的操作，但并未顯著縮短手術(shù)時間。盡管之前的研究發(fā)現(xiàn)，THA 術(shù)中第 1 劑 TXA 使用后 3 h、6 h 再次應(yīng)用，可以減少術(shù)后隱性失血量及血紅蛋白丟失[19]，但是進一步增加 TXA 應(yīng)用次數(shù)和劑量能否取得更好的效果呢？在本研究中，試驗組和對照組圍術(shù)期使用 TXA 雖總量有所差別，但均達 4 g 左右，盡管兩組術(shù)后的血紅蛋白下降值及總失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均較以往研究有了明顯減少[19]。由此可見，在多次靜脈應(yīng)用 TXA ( ≥4 g ) 的前提下局部注射少量 ( < 1 g ) 的TXA 并不能進一步減少總失血量，類似的研究還應(yīng)進一步證實多次靜脈應(yīng)用 TXA 后局部注射 TXA 的必要性。

減少手術(shù)應(yīng)激是 ERAS 模式在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用的重要內(nèi)容之一，而機體的炎癥反應(yīng)是手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的主要表現(xiàn)，炎癥介質(zhì)的高低直接預(yù)示著機體創(chuàng)傷應(yīng)激的強弱。有研究表明，抗纖溶藥物 TXA等可能通過減少 FDP 的生成而具有一定的抗炎作用，而 FDP 是啟動機體炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)[20]。Xie 等[3]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn) TKA 圍術(shù)期多次靜脈應(yīng)用 TXA 可抑制炎癥介質(zhì)的表達。本研究在多次靜脈應(yīng)用地塞米松的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn) THA 術(shù)中優(yōu)化的局部浸潤麻醉并未降低患者纖溶指標(biāo) ( FDP、D-二聚體 ) 及炎性指標(biāo) ( C 反應(yīng)蛋白、白細胞介素 6 ) 的血漿水平，但也未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

TXA 的止血效果與其應(yīng)用劑量和次數(shù)有關(guān)，隨著劑量和次數(shù)的增加，術(shù)后血栓事件的發(fā)生風(fēng)險也可能增大，這成為阻礙 TXA 廣泛應(yīng)用的主要原因。Husted 等[21]術(shù)前靜滴 10 mg / kg TXA，之后以 1 mg /( kg·h ) 的速度持續(xù)靜滴 10 h，Niskanen 等[22]采用術(shù)前應(yīng)用 10 mg / kg TXA，之后每隔 8 h 重復(fù)給藥2 次的方法均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后血栓事件的風(fēng)險增加，這和之前的研究[19]以及本研究的結(jié)果是一致的。這也提示多次靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用 TXA 也是安全的。

本研究為前瞻性隨機雙盲對照研究，具有較高的論證等級，但存在以下不足之處：( 1 ) 本研究遵循 CONSORT 聲明進行臨床試驗注冊和病例納入，但未嚴(yán)格進行樣本量的估算，且樣本量較小；( 2 )盡管本研究中各組患者圍術(shù)期 TXA 靜脈應(yīng)用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但未能嚴(yán)格控制圍術(shù)期各組的TXA 應(yīng)用量，因而對于研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。( 3 ) THA 患者術(shù)后隨訪時間較短，評估干預(yù)措施的安全性往往需要超過術(shù)后 3 個月時間的隨訪。因此，進一步的研究還需探索 THA 術(shù)中雞尾酒療法的最佳方案。

綜上所述，在多模式血液管理及多模式鎮(zhèn)痛方案為主的 ERAS 模式下，THA 患者術(shù)后已能獲得失血少，疼痛輕，康復(fù)快的效果。優(yōu)化的雞尾酒療法并未能進一步降低最大血紅蛋白下降值和總失血量，減少術(shù)后疼痛，對圍術(shù)期血漿纖溶指標(biāo)和炎性指標(biāo)亦無進一步降低作用，但也未增加術(shù)后并發(fā)癥及短期內(nèi)血栓事件的發(fā)生。術(shù)中優(yōu)化雞尾酒療法雖然是安全的，但其有效性尚需進一步研究證實。

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Optimized cocktail therapy in primary unilateral total hip arthroplasty with enhanced recovery after surgery program: a prospective randomized controlled trial

ZHANG Shao-yun, HUANG Qiang, CAO Guo-rui, LEI Yi-ting,CHEN Guo, PEI Fu-xing. Department of Orthopaedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan,610041, China

Corrponding author:PEI Fu-xing, Email: peifuxing@vip.163.com

ObjectiveTo explore the safety and efficacy of the optimized cocktail therapy [ local injection of ropivacaine with tranexamic acid ( TXA ) before incision closure ]in primary unilateral total hip arthroplasty ( THA )with enhanced recovery after surgery ( ERAS ) program.MethodsA total of 80 patients who underwent primary unilateral THA with ERAS program were randomly divided into the experimental group ( 40 patients ) that

local injection of 200 mg ropivacaine with 80 ml TXA before incision closure, and control group ( 40 patients ) that received local injection of 200 mg ropivacaine with 80 ml normal saline relatively. The maximum hemoglobin ( Hb )drop, total blood loss, transfusion, visual analogue scale ( VAS ) pain score, the incidence for rescue analgesia,postoperative complications, length of stay, and embolism events during 2 weeks’ follow-up were recorded and compared.ResultsIn the experimental group, the maximum Hb drop was ( 24.3 ± 9.9 ) g / L, total blood loss was( 737.4 ± 399.0 ) ml, which were not statistically significantly different from that in the control group ( 24.1 ± 10.9 ) g / L,( 730.1 ± 401.3 ) ml (P＞ 0.05 ). VAS pain score in mobilization preoperatively, on the day of surgery, and on postoperative day 1 and 3 in the experimental group were respectively on average ( 4.5 ± 0.7 ), ( 1.7 ± 0.5 ), ( 1.6 ± 0.6 )and ( 1.2 ± 0.4 ), while in the control group were ( 4.5 ± 0.7 ), ( 1.5 ± 0.5 ), ( 1.6 ± 0.6 ) and ( 1.1 ± 0.4 ). VAS pain scores at each time points were not statistically significantly different between the 2 groups (P＞ 0.05 ). The incidence for rescue analgesia and the rate of postoperative complications in the experimental group were 12.5% and 10.0%,while that were 7.5% and 17.5% in the control group. The differences were not statistically significant (P＞ 0.05 ).There were no statistically significantly differences in postoperative length of stay [ ( 2.5 ± 0.6 ) daysvs.( 2.4 ±0.7 ) days,P＞ 0.05 ]. No patients received transfusion and no deep vein thrombosis occurred 2 weeks after the surgery in either group.ConclusionsPrimary unilateral THA can reduce blood loss, cause less pain and achieve faster recovery with the implementation of ERAS program. There were no further reduction for the optimized cocktail therapy in perioperative blood loss and postoperative pain. However, it doesn’t increase the incidence of postoperative complications and embolism events.

Arthroplasty, replacement, hip; Tranexamic acid; Rehabilitation; Cocktail therapy; Enhanced recovery after surgery

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.12.002

R687.4, R493

2013 年度衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目 ( 201302007 )

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

裴福興，Email: peifuxing@vip.163.com

2017-09-20 )

李貴存 )