石瑋　陳雁　許梅　李春姍　謝勝

[摘要]目的：基于“以俞調(diào)樞”理論，探討疏肝和胃穴位埋線法對非小細胞肺癌化療所致延遲性嘔吐的臨床療效。方法：采用前瞻性臨床隨機對照方法，將60例經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)確診的非小細胞肺癌患者，擬行含鉑兩藥方案化療者，按數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組。對照組給予常規(guī)止吐方案：鹽酸昂丹司瓊注射液8mg靜注，bid，d1～d3；地塞米松注射液12mg靜滴，qd，d1～d3；觀察組在常規(guī)方案基礎(chǔ)上加用疏肝和胃穴位埋線，于化療第1天埋線。化療1個周期后，比較兩組患者化療后d1～d6主要癥狀即嘔吐的發(fā)生情況，次要癥狀即食欲不振、便秘、腹脹、乏力的發(fā)生情況，以及化療前后生活質(zhì)量的變化情況。結(jié)果：急性嘔吐（d1），兩組嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（p>0.05）；延遲性嘔吐（d4～d6），觀察組嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），嘔吐控制的有效率亦明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；生活質(zhì)量評估方面，觀察組KPS評分和QOL評分在化療前后無明顯差異，而對照組下降較明顯（P<0.05）；在次要癥狀方面，觀察組化療相關(guān)食欲不振、便秘、腹脹、乏力等不良反應(yīng)明顯少于對照組（P<0.05）。結(jié)論：疏肝和胃穴位埋線法聯(lián)合西醫(yī)止吐方案在防治非小細胞肺癌患者高致吐風(fēng)險化療所致的延遲性嘔吐方面，明顯優(yōu)于單純西藥止吐方案，且能改善化療期間患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]延遲性嘔吐；穴位埋線；疏肝和胃；非小細胞肺癌

化療是腫瘤患者的基礎(chǔ)治療手段之一，約70%的腫瘤患者在治療過程中曾接受全身化療?；熢跉[瘤細胞的同時，還會引起不同程度的不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐是最常見的不良反應(yīng)之一。據(jù)統(tǒng)計，化療之前若不接受預(yù)防性止吐治療，惡心嘔吐發(fā)生率可高達80%以上?；熛嚓P(guān)惡心嘔吐可分為急性嘔吐及延遲性嘔吐，其中急性嘔吐是化療24小時內(nèi)發(fā)生的嘔吐，目前80%以上的急性嘔吐可得到理想控制，近70%達到完全緩解；延遲性嘔吐是化療24小時后發(fā)生的嘔吐，48-72小時表現(xiàn)明顯，可持續(xù)5-7天，此時不論惡心還是嘔吐，控制率均較急性期下降約20%，約19.7%-38.1%的患者生活功能受到不通程度的影響，可降低患者治療的依從性，影響化療的順利進行。含鉑兩藥方案是非小細胞肺癌術(shù)后輔助及姑息化療的基石，其中順鉑有>90%的致吐概率，屬于高致吐風(fēng)險等級化療藥物。本研究基于謝勝教授提出的“以俞調(diào)樞”理論，采用疏肝和胃穴位埋線聯(lián)合西醫(yī)止吐方案治療使用含鉑兩藥的非小細胞肺癌患者，取得較好的臨床療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集從2015年3月到2017年3月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科住院患者。

1.2入組標(biāo)準

①所有病例均經(jīng)病理或細胞學(xué)診斷為非小細胞肺癌。②既往均未接受化療，入組后擬選用含有順鉑（總量75-80mg/m2）的兩藥聯(lián)合方案進行輔助或姑息性化療的病例。③KPS評分≥60分。⑧預(yù)期生存期>3個月。④血常規(guī)、肝腎功能正常。⑤化療前24h無惡心、嘔吐，未使用止吐藥物。⑥能接受至少2個周期化療。⑦知情同意并能配合觀察。

1.3排除標(biāo)準

①不符合入組標(biāo)準者。②合并心、腦、腎等臟器病變。③合并胃腸道梗阻。④合并顱內(nèi)高壓。⑤合并消化系統(tǒng)其他疾病、電解質(zhì)紊亂、心理異常等導(dǎo)致的惡心嘔吐。⑥有應(yīng)用地塞米松的禁忌癥。⑦有消化性潰瘍病史。

1.4治療方法

①對照組：鹽酸昂丹司瓊注射液8mg+0.9%NS 20ml，化療前30 min靜脈注射，bid，d1～d3：地塞米松12 mg+5%GS 100ml靜脈滴注，qd，d1～d3；②觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上，于化療第1天穴位埋線。患者取俯臥位及平臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚，鑷取長度為0.8-1cm己消毒的310醫(yī)用羊腸線，放置在7號注射器針頭的前端，左手拇食指繃緊進針部位皮膚，右手持針，刺入到所需深度，出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退針管，將羊腸線埋于穴位皮下組織內(nèi)，用棉簽按壓針孔至無血液滲出。取穴：肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、膈俞、中脘、足三里。

1.5觀察指標(biāo)

（1）主要癥狀：第1-6天患者嘔吐發(fā)生情況；（2）次要癥狀：化療期間患者食欲不振、便秘、腹脹、乏力的發(fā)生情況（3）化療前后患者KPS評分及生活質(zhì)量評分變化情況。

1.6療效評定標(biāo)準

①嘔吐療效評定標(biāo)準：按每日嘔吐次數(shù)分級，0級：0次/日，1級：1-2次/日，2級：3-5次/日，3級：5次/日。嘔吐分級中，0級為完全緩解，1級為部分緩解，2級為輕微緩解，3級為無效。有效率一完全緩解率+部分緩解率。②Karnofsl（y功能狀態(tài)評分：比較治療前后兩組KPS評分變化。⑧生活質(zhì)量評分：參照我國1990年參考國外的指標(biāo)制定的腫瘤病人生活質(zhì)量評分標(biāo)準制定腫瘤患者治療前后生活質(zhì)量評估表，比較治療前后兩組生活質(zhì)量評分變化。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，2組均數(shù)的比較用獨立樣本t檢驗，分類資料比較采用秩和檢驗或卡方檢驗，P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1患者資料

共入組經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查診斷為非小細胞肺癌患者60例。其中男性42例，女性18例；年齡43～72歲。60例患者按就診順序以數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組，觀察組30例，男22例，女8例，其中腺癌14例，鱗癌10例，大細胞癌6例，II期3例，Ⅲ期ll例，Ⅳ期16例；對照組30例，男20例，女10例，其中腺癌15例，鱗癌ll例，大細胞癌4例，II期2例，Ⅲ期10例，Ⅳ期18例。兩組患者在性別、年齡、病理類型和臨床分期的分布方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組不同時間段發(fā)生嘔吐情況比較

兩組在急性期（d1）發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)上無明顯差異（P>0.05）；而觀察組在延遲期（d4～d6）發(fā)生惡心、嘔吐例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。endprint

2.3兩組嘔吐療效比較

兩組患者化療后嘔吐程度療效比較，觀察組有效率為83.33%，明顯優(yōu)于對照組73.33%，經(jīng)秩和檢驗，P<0.05，存在統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

2.4兩組治療前后KPS評分比較

治療后，兩組患者的KPS評分均較化療前有所下降，但觀察組治療前后無明顯差異（P>0.05），而對照組下降較明顯（P<0.05），見表3。

2.5兩組治療前后QOL評分比較

治療后，兩組患者的QOL評分均較化療前有所下降，但觀察組治療前后無明顯差異（P>0.05），而對照組下降較明顯（P<0.05），見表4。

2.6兩組次要癥狀比較

兩組比較，觀察組出現(xiàn)化療次要不良反應(yīng)明顯較對照組少（P<0.05），見表5。

3討論

化療相關(guān)嘔吐發(fā)生的原因和機制復(fù)雜多變。研究表明，急性嘔吐的發(fā)生主要由外周路徑引起，關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)是5-HT3受體。遲發(fā)性嘔吐發(fā)生機制尚不明確，可能主要由中樞路徑引起，該路徑由P物質(zhì)觸發(fā)，主要作用于腦部高度集中的NK-1受體，此外，亦與心理因素及化療藥物直接損傷胃腸道黏膜上皮細胞使胃腸功能下降有關(guān)。化療相關(guān)嘔吐涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)和作用靶點，只針對一兩個作用靶點很難得到有效的控制，因此NCCN止吐臨床實踐指南對于高致吐風(fēng)險化療前推薦應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑+類固醇+NK-1受體拮抗劑3類藥物聯(lián)合止吐治療，但對延遲性嘔吐的控制效果仍不盡如人意，是臨床治療的難點。

化療后出現(xiàn)的惡心嘔吐等消化道反應(yīng)，屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”、“痞滿”范疇。通過長期臨床觀察，我們認為，化療藥物為有毒之物，作為一種外邪進入人體可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，脾胃樞機失利，氣機逆亂，胃氣上逆則發(fā)為嘔吐?；熀笃?，脾胃虛弱未復(fù)，胃氣不降，肝氣相對偏盛，疏泄失司，橫逆犯胃，胃之納運失常，胃氣上逆則導(dǎo)致延遲性嘔吐；此外，化療患者情志抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄無能，影響脾胃之升降納運及飲食水谷之輸布，中焦壅滯，胃氣上逆，可加重惡心嘔吐、腹脹等癥狀。故化療所致延遲性嘔吐治療的關(guān)鍵在于疏肝和胃，調(diào)暢中焦氣機，恢復(fù)脾胃的升降樞機。

謝勝教授創(chuàng)新性的提出了“以俞調(diào)樞”的治療理念，即通過刺激膀胱經(jīng)相應(yīng)的背俞穴，可以調(diào)節(jié)對應(yīng)臟腑的功能。本研究在該理論指導(dǎo)下，采用疏肝和胃穴位埋線法，利用膀胱經(jīng)上背俞穴與五臟六腑密切相關(guān)，通過膀胱經(jīng)之“俞”調(diào)“脾胃之樞”，達到“以俞調(diào)樞”的目的，從而使脾升胃降，運化功能暢通，諸證得減。所選穴位：肝俞、膽俞為肝膽之背俞穴，為肝膽之氣輸注于背腰部的腧穴，可疏肝利膽，理氣解郁，降氣和胃；脾俞、胃俞為脾胃之背俞穴，中脘乃胃之募穴，足三里為足陽明經(jīng)合穴，諸穴相配，可健運中州，通降胃氣；膈俞為八會穴之血會，可寬胸利膈止呃，用于嘔吐、呃逆等上逆之證，可增強疏理氣機、降逆止嘔的功效。全方共湊疏肝理氣，健運脾胃，降逆止嘔之功。

研究結(jié)果顯示，急性嘔吐期（d1），兩組嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（p>0.05）；延遲性嘔吐期（d4～d6），觀察組嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；生活質(zhì)量評估方面，觀察組KPS評分和QOL評分在化療前后無明顯差異，而對照組下降較明顯（P<0.05）；在次要癥狀方面，觀察組化療相關(guān)食欲不振、便秘、腹脹、乏力等不良反應(yīng)明顯少于對照組（P<0.05）。

綜上所述，疏肝和胃穴位埋線法聯(lián)合西醫(yī)止吐藥物在防治高致吐風(fēng)險化療所致的延遲性嘔吐，明顯優(yōu)于單純西醫(yī)止吐方案，能夠改善非小細胞肺癌患者化療期間的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣運用。

（通訊作者：謝勝）endprint