汪元偉　雷鳴春　才項(xiàng)　李占全

[摘要]目的：對(duì)比手術(shù)與非手術(shù)治療跟骨骨折的療效。方法：回顧性分析，2012年2月～2016年8月，醫(yī)院收治的跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，采用保守方法治療34例，納入保守組，采用手法復(fù)位+石膏固定為主治療方法，同時(shí)聯(lián)合牽引等療法，同期因存在早期手術(shù)禁忌癥，先處理軟組織損傷、血管疾病、內(nèi)科疾病后，再延期手術(shù)治療患者84例，納入手術(shù)組。結(jié)果：保守組隨訪（8.4±1.2）個(gè)月，手術(shù)組（8.9±2.0）個(gè)月。手術(shù)組AOFAS評(píng)分高于保守組、Gissane角低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組神經(jīng)損傷發(fā)生率高于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：手術(shù)治療在恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)、功能恢復(fù)方面有比較優(yōu)勢，但神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高。

[關(guān)鍵詞]跟骨骨折；保守治療；手術(shù)治療；療效對(duì)比

跟骨骨折的療效影響因素較多，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，疼痛、畸形愈合發(fā)生率高，至今關(guān)于跟骨骨折的治療方案選擇仍存在爭議。本次研究采用對(duì)照研究，對(duì)比手術(shù)、非手術(shù)治療跟骨骨折的療效。

1資料及方法

1.1一般資料

回顧性分析，2012年2月～2016年8月，醫(yī)院收治的跟骨骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)；①無絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)癥，有保守治療適應(yīng)癥，如移位不明顯、骨折時(shí)間在傷后5日內(nèi)、嚴(yán)重的周圍血管疾病、其他內(nèi)科疾病禁忌癥、軟組織損傷嚴(yán)重；②年齡>18歲；⑧受傷前無感染、骨腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎等相關(guān)疾病，跟骨外傷史以及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥；②跟骨開放性骨折；③合并其他足外傷；④絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)癥，如累及跟距關(guān)節(jié)的粉碎性、移位性骨折。臨床資料完整，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。共入選對(duì)象118例，其中采用保守方法治療34例，納入保守組，其中男30例、女4例，年齡18～72歲，平均（40.3±5.6）歲。單足27例，雙足7例。致傷原因：高處墜落24例、車禍10例。同期采用手術(shù)治療，納入手術(shù)組，因存在早期手術(shù)禁忌癥，先處理軟組織損傷、血管疾病、內(nèi)科疾病后，再延期手術(shù)治療患者84例，其中男75例、女9例，年齡18～71歲，平均（39.6±4.5）歲。單足64例，雙足20例。致傷原因：高處墜落60例、車禍24例。兩組對(duì)象年齡、性別、受傷足、受傷原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

保守組：采用手法復(fù)位+石膏固定為主治療方法，11例患者還聯(lián)合牽引治療，在石膏固定前，先處理軟組織缺損，清創(chuàng)，加壓包扎，局部物理照射理療，減輕疼痛、水腫。保守組：先采用保守治療，控制水腫，治療糖尿病等合并癥，而后擇期手術(shù)，其中鋼針經(jīng)皮撬撥復(fù)位治療31例，采用外固定器固定治療4例，切開復(fù)位內(nèi)固定治治療49例。術(shù)畢沖洗切口，逐層縫合。所有患者都根據(jù)骨折恢復(fù)情況，安排康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合中藥熏洗等輔助治療。

1.3觀察指標(biāo)

兩組對(duì)象末次隨訪踝與后足功能評(píng)分（AOFAS）評(píng)分、Bohler's角、Gissane角，骨折愈合時(shí)間。并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，量表評(píng)分、骨折愈合時(shí)間服從正太分布采用（Mena±SD）符號(hào)（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、組內(nèi)治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，并發(fā)癥與后遺癥發(fā)生率采用檢驗(yàn)組間比較，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

保守組隨訪（8.4±1.2）個(gè)月，手術(shù)組（8.9±2.0）個(gè)月。手術(shù)組AOFAS評(píng)分高于保守組、Gissane角低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

手術(shù)組神經(jīng)損傷發(fā)生率9.5%（8/84）高于保守組0.0%（0/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)組感染、殘留疼痛、工作改變、穿鞋困難發(fā)生率分別為4.8%、83%、6.0%、2.4%與保守組2.9%、8.8%、8.8%、2.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

從療效來看，手術(shù)治療更有助足與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)AOFAS評(píng)分、Bohler's角更高，Gissane角更低，提示手術(shù)在復(fù)位、恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)方面也有比較優(yōu)勢，這可能使患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好的關(guān)鍵因素。但從并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生情況來看，手術(shù)治療可能增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在降低殘留疼痛等后遺癥方面無明顯的優(yōu)勢，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)未能達(dá)到質(zhì)變效果。meta分析也證實(shí)，無論是保守還是手術(shù)治療，在生活能力、工作能力恢復(fù)方面都沒有顯著差異（P>0.05），與本次研究結(jié)果相近。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折，需堅(jiān)持個(gè)體化治療原則，只要處理得當(dāng)，無論是保守還是手術(shù)，患者都能夠得到較好的恢復(fù)。