冉忠營　熊云彪　劉窗溪　王俊　王曲　楊承勇

[摘要]Rasmussen綜合征是一種特殊的后天獲得性進展性疾病，絕大多數(shù)發(fā)生于兒童，主要累及一側大腦半球，表現(xiàn)為進行性持續(xù)性部分性癲癇發(fā)作，伴有進行性偏癱和認知功能障礙。該病病因尚不明確，早期診斷困難，藥物治療效果差，目前治療Ra smus sen綜合征的最有效方法仍是大腦半球切除術。顱內海綿狀血管瘤（cerebral cavernous malformation，CCM），是指由眾多薄壁血管組成的海綿狀異常血管團，按組織學分類屬于腦血管畸形，臨床上主要表現(xiàn)為癲癇、出血和神經功能缺失癥狀，反復的顱內出血是該病引起癥狀的主要原因。本文報道我院2016年收治的1例Rasmussen綜合征合并多發(fā)海綿狀血管瘤患者，結合文獻進行復習，對其臨床診斷、治療進行探討，現(xiàn)報告如下。

[關鍵詞]Rasmussen綜合征；海綿狀血管瘤；癲癇

1臨床資料

患者男，26歲，因“發(fā)作性意識障礙10年，左側肢體乏力4年余”入院。查體：生命體征正常，神志清楚，反應稍遲緩。雙瞳圓形等大，光反射靈敏。右側肢體肌力Ⅴ級，左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級，肌張力適中，病理征未引出。頭顱MRI示：右側大腦半球腦溝增寬，見多發(fā)迂曲條狀稍長T1、短T2信號，其內可見多發(fā)斑片、結節(jié)狀異常信號。視頻腦電圖示：異常腦電圖。腦電背景活動異常，可見右側額顳區(qū)癇樣放電，波及同側導聯(lián)。術前行Wada氏試驗證實患者右側大腦半球在語言、認知、運動感覺等絕大部分功能轉移。全麻下行右側大腦半球切除術，術中見右側大腦半球表面蛛網(wǎng)膜渾濁、增厚，腦組織呈淺黃色，萎縮。皮層腦電監(jiān)測顯示全部導聯(lián)均為彌漫性棘波。顯微鏡下分離側裂，于右側大腦中動脈分出穿支動脈遠端電凝切斷，于分出前交通動脈遠端電凝切斷大腦前動脈，于大腦后動脈分出后交通動脈遠端電凝切斷，電凝切斷大腦表面回流靜脈，切開胼胝體全段，肌瓣填塞右側室間孔，沿尾狀核邊緣切開右側大腦半球白質，保留右側基底節(jié)區(qū)及丘腦。將硬腦膜縫合于小腦幕及大腦鐮下緣，硬膜外置管引流，骨瓣復位，逐層縫合頭皮。切開患側大腦半球標本，見右側額顳葉內多發(fā)病變，表面呈紫紅色，邊界清晰，病變周圍見黃變組織并膠質增生，切開見暗紅色液流出，腔內有分隔，觸之有沙粒感，局部質地較硬。術后給予常規(guī)預防感染、抗癲癇治療。術后當天拔出氣管插管，神志清楚，對答如流，右眼瞼下垂，雙瞳圓形等大，光反射靈敏。左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅱ級。術后2周后右眼瞼下垂明顯好轉，左下肢肌力恢復為Ⅳ級，達術前水平。術后隨訪3個月未見有癲癇發(fā)作。術后病理結果示：膠質細胞增生，海綿狀血管瘤并出血，T淋巴細胞浸潤，局部鈣化。

2討論

Rasmussen綜合征，早期多稱之為Rasmussen腦炎。1958年，加拿大蒙特利爾神經病學研究所的Rasmussen首先報道3例，病理結果提示病變腦組織可能存在病毒感染，當時認為它是病毒感染引起的腦炎，故被稱為Rasmussen腦炎。然而到目前為止，所有的研究均未發(fā)現(xiàn)病毒，也未分離出病毒，因此目前人們更傾向于稱此病為Rasmussen綜合征。雖未能發(fā)現(xiàn)病毒，但目前許多研究認為該綜合征是病毒感染后誘導的免疫反應，它象多發(fā)性硬化一樣是一種自身免疫性疾病，隨著病程的進展逐漸加重，從早期的T淋巴細胞和神經膠質細胞參與的炎癥反應發(fā)展為晚期的神經原死亡和大腦皮質的空泡形成。典型的病理學表現(xiàn)（神經細胞脫失，膠質細胞增生，膠質結節(jié)形成，血管周圍CD8+T淋巴細胞浸潤呈袖套樣改變）可以幫助臨床非典型的病例確定診斷。而病理如果出現(xiàn)B淋巴細胞或病毒包涵體則可以除外Rasmussen綜合征的診斷。2005年Bien等提出Rasmussen綜合征的診斷標準分為A、B兩部分。

A部分：

（1）局灶性癲癇（有或無持續(xù)）和一側皮質損害；

（2）腦電圖示一側腦半球慢波伴或不伴癇樣放電；

（3）MRI示一側半球灶性皮質萎縮。

B部分；

（1）持續(xù)性局限性癲癇或進行性一側皮質損害；

（2）MRI示進行性一側半球灶性萎縮

（3）組織病理學檢查示腦組織T細胞和小膠質細胞浸潤。

如果具備A部分3項指標或B部分2項指標，則可診斷。結合患者病史及輔助檢查，本例符合Rasmussen綜合征的典型表現(xiàn)，診斷明確。目前認為大腦半球切除術是治療Rasmussen綜合征首選且最有效的方法，可以減少60%-80%的癲癇發(fā)作。病程越短，年齡越小，效果越好。

本例特殊之處在于合并顱內多發(fā)海綿狀血管瘤。顱內海綿狀血管瘤是腦血管畸形的一個類型，病因尚不清楚，可能與遺傳、性激素、血管內皮生長因子和細胞凋亡等有關。目前關于顱內海綿狀血管瘤的病因存在兩種學說即：先天性學說和后天性學說。先天性學說認為顱內海綿狀血管瘤有家族傾向。后天性學說認為常規(guī)放療、病毒感染、外傷、手術、出血后血管性反應均可誘發(fā)海綿狀血管瘤。顱內海綿狀血管瘤腦內型臨床上多見，癲癇為最常見癥狀，一般多認為是由于病變反復出血、栓塞和紅細胞溶解，造成周圍腦實質內含鐵血黃素沉積和膠質增生，正常腦組織受到機械或化學刺激而形成癲癇灶所致。越來越多證據(jù)表明：顱內海綿狀血管瘤是一種常染色體不完全顯性遺傳疾病，55%的顱內海綿狀血管瘤有明顯家族遺傳史，散發(fā)病例也可能存在同樣的遺傳機制。而家族性和（或）多發(fā)海綿狀血管瘤多見于西班牙裔，其突變基因CCMI位于染色體7q11、7q22，編碼產物為KRITI蛋白。CCMI基因突變將導致KRITI蛋白功能缺失，進而造成家族性和（或）多發(fā)海綿狀血管瘤的發(fā)生。

Rasmussen綜合征及顱內多發(fā)海綿狀血管瘤病因都無定論，二者臨床表現(xiàn)相似之處主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。對于本病例患者臨床癥狀而言，主要考慮Rasmussen綜合征引起，而顱內多發(fā)海綿狀血管瘤作為次要因素。二者有無必然聯(lián)系及發(fā)病先后順序？結合文獻，有鑒于顱內多發(fā)海綿狀血管瘤為不完全顯性遺傳性疾病但不能完全除外后天因素引起的情況下，此二者病情演變情況存在幾種可能：

（1）顱內多發(fā)海綿狀血管瘤存在于Rasmussen綜合征起病之前，發(fā)病初期顱內多發(fā)海綿狀血管瘤隱性存在，未引起臨床癥狀，后患者因Rasmussen綜合征引起頑固性癲癇發(fā)作而行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)。

（2）發(fā)病早期顱內多發(fā)海綿狀血管瘤突變基因已經存在，但未能表現(xiàn)出性狀，后因內環(huán)境改變，比如病毒感染等因素，從而促使突變的基因顯性表達而出現(xiàn)表現(xiàn)型，即顱內多發(fā)海綿狀血管瘤；

（3）顱內多發(fā)海綿狀血管瘤和Rasmussen綜合征同一時間段起病，病毒感染為二者共同誘因。因病毒感染，誘發(fā)CCMI基因突變，導致KRITI蛋白功能缺失，從而致多發(fā)海綿狀血管瘤的發(fā)生同時，亦是由于病毒感染，導致體內免疫反應，隨著病程的進展逐漸加重以致Rasmussen綜合征發(fā)生。

（4）顱內多發(fā)海綿狀血管瘤存在于Rasmussen綜合征起病之后，因Rasmussen綜合征引起的細胞變性、反復血管刺激等作用，導致顱內海綿狀血管瘤基因突變或致己突變的基因顯性表達?？傊?，Rasmussen綜合征及顱內多發(fā)海綿狀血管瘤之間是否相關、是否有相似致病機制目前尚無法證實，有待進一步研究。

Rasmussen綜合征合并同側多發(fā)海綿狀血管瘤和單純Rasmussen綜合征臨床治療進程無顯著差異，一旦確診，盡早行大腦半球切除術仍是首選方案。手術預后主要取決于外科醫(yī)生的經驗，與手術類型無關，也無確切的研究表明哪一種手術方法在治療癲癇或避免術中及遠期并發(fā)癥方面更為優(yōu)越。早期結合神經影像學及神經電生理等非侵襲性檢查技術，加強臨床工作中病史的采集及體格檢查的重視，可以盡早診治本病。

（通信作者：熊云彪）