楊 靜， 張小玲， 蘇 浩， 嚴(yán) 激， 張 燦， 游楊揚

(安徽省合肥市安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科, 安徽 合肥 230000)

初診原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與尿微量白蛋白的相關(guān)性研究

楊 靜， 張小玲， 蘇 浩， 嚴(yán) 激， 張 燦， 游楊揚

(安徽省合肥市安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科, 安徽 合肥230000)

目的通過分析初診原發(fā)性高血壓患者血壓變異性(BPV)與尿微量白蛋白(MA)的關(guān)系，探討B(tài)PV評價指標(biāo)：平均實際變異(ARV)和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)的優(yōu)劣。方法選取223例初診原發(fā)性高血壓患者，根據(jù)MA結(jié)果分為陽性組和陰性組，分別為71例和152例。比較兩組基線資料、24h平均收縮壓與舒張壓、夜間收縮壓與舒張壓、白天收縮壓與舒張壓及相應(yīng)時間段的SD和ARV，分析MA與年齡、平均血壓、SD、ARV等的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果MA陽性組平均收縮壓(24h、夜間、白天)、收縮壓SD(24h、白天、夜間)、收縮壓ARV(24h、白天)均高于MA陰性組，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； Logistic回歸分析表明，24h平均收縮壓、白天收縮壓SD、夜間收縮壓SD、24h收縮壓ARV是MA的獨立危險因素。結(jié)論BPV是預(yù)測高血壓早期腎功能損害的獨立危險因素，SD、ARV均可以較好的評價BPV。

高血壓； 血壓變異性； 尿微量白蛋白； 平均實際變異

高血壓在我國發(fā)病率高，控制率低，往往引起嚴(yán)重的心腦腎等靶器官損害。早期預(yù)測和發(fā)現(xiàn)高血壓靶器官損害對于預(yù)防和延緩心血管事件有重要意義。大量循證醫(yī)學(xué)資料[1,2]證明血壓水平是靶器官損害和心血管事件的獨立危險因素。近年來有研究[3]表明血壓變異性(Blood pressure variability,BPV)對靶器官損害也有一定的預(yù)測價值。BPV指標(biāo)多用標(biāo)準(zhǔn)差( Standard Deviation，SD)，然而其主要反應(yīng)血壓的離散度，并不能反映血壓波動的時序性。平均實際變異[4](Average Real Variability ，ARV)是反應(yīng)BPV的另一指標(biāo)，是相鄰兩血壓值差的絕對值的平均數(shù)，它在一定程度上可反映血壓波動的時序性，有研究[5]發(fā)現(xiàn)其可以更好的預(yù)測心血管事件的發(fā)生。腎臟是高血壓損害的靶器官之一，尿微量白蛋白(Microalbuminuria，MA)可以反應(yīng)早期腎臟損害[6]，并且是心腦血管事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子[7]，亦是影響高血壓患者心血管預(yù)后的危險因素。既往對于BPV與MA的研究較少，結(jié)論不一，且評價指標(biāo)較多，哪種指標(biāo)可以更好的反應(yīng)BPV無統(tǒng)一認識。本研究通過測量24h動態(tài)血壓和MA，計算反映BPV的指標(biāo)SD與ARV，了解BPV是否為早期腎功能損害的獨立危險因素及SD與ARV對BPV評價的差異。

1 資料和方法

1.1一般資料:選取2015年9月至2017年1月份在安徽省立醫(yī)院首次診斷為原發(fā)性高血壓者223例作為研究對象，男性105例，女性118例，年齡范圍28～65歲，平均年齡50.9±12.1歲，入選符合《2010年中國高血壓預(yù)防指南》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，且未服用過降壓藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓(如腎性高血壓、腎血管性高血壓等)；②合并心力衰竭、腦血管疾病、心肌梗死、腎衰竭等嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥者；③尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性者；④有精神疾病不能配合者；⑤血糖、血脂、尿酸代謝異常者；⑥發(fā)熱、妊娠婦女及月經(jīng)期者；⑦近期或正在服用腎毒性藥物者；⑧腎功能異常者(肌酐、尿素氮高于正常高值者)；⑨白大衣高血壓者；⑩動態(tài)血壓或MA收集不可靠者。根據(jù)MA結(jié)果，將入選者分為MA陽性組和陰性組，分別為71和152人，兩組基線資料無顯著差異，具有可比性(見表1)。

1.2方 法

1.2.1基礎(chǔ)資料：記錄患者性別、年齡、體重、身高、飲酒、吸煙史等。收集肝腎功能、血糖、血脂、尿酸、尿常規(guī)等檢驗檢查資料。

1.2.3尿微量白蛋白：留取晨起安靜狀態(tài)、未污染中斷尿10mL左右，標(biāo)本不加防腐劑，2h內(nèi)檢測。使用西門子德靈BⅡ蛋白分析儀，采用免疫比濁法定量檢測MA，操作過程由有經(jīng)驗的檢驗醫(yī)師進行并記錄測量值。MA<30mg/L為尿微量白蛋白陰性，≥30mg/L為尿微量白蛋白陽性。

2 結(jié) 果

2.1兩組血壓及BPV的比較：MA陽性組的平均收縮壓(24h、白天、夜間)均高于MA陰性組(P<0.05),收縮壓SD(24h、白天、夜間)、白天舒張壓SD高于MA陰性組(P<0.05)。兩組ARV比較，MA陽性組24h收縮壓ARV、白天收縮壓ARV較MA陰性組高(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：BMI體重指數(shù)

2.2尿微量白蛋白與BPV的相關(guān)性：通過perason相關(guān)分析MA與年齡、BMI、平均血壓、BPV等的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)MA與尿酸(R=0.23，P=0.02)、年齡(R=0.22,P=0.03)、24h平均收縮壓(R=0.65,P<0.01)、白天平均收縮壓(R=0.63,P<0.01)、夜間平均收縮壓(R=0.60，P<0.01)、夜間平均舒張壓(R=0.21,P=0.04)、夜間收縮壓SD(R=0.22，P=0.03)、白天收縮壓SD(R=0.37,P<0.01)、24h收縮壓SD(R=0.38，P<0.01)、24h收縮壓ARV(R=0.41,P<0.01)、24h舒張壓ARV(R=0.27,P=0.01)均成正相關(guān)，且有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3尿微量白蛋白的Logistic回歸分析：通過Logistic回歸分析MA的危險因素。以MA為因變量，以年齡、BMI、尿酸、平均血壓、吸煙、飲酒、血糖、血脂、白天收縮壓SD、夜間收縮壓SD、24h收縮壓SD為自變量，進行Logistic回歸分析,得出年齡、體重指數(shù)、24h平均收縮壓、白天收縮壓SD、夜間收縮壓SD與MA獨立相關(guān)。將SD相關(guān)指標(biāo)用24h收縮壓ARV、24h舒張壓ARV替換后得出24h收縮壓ARV與MA獨立相關(guān)，結(jié)果見表3。

表2 兩組平均血壓及BPV指標(biāo)的比較

注：SD標(biāo)準(zhǔn)差；ARV平均實際變異

3 討 論

血壓升高可以引起心腦腎等靶器官損害，但部分患者在血壓控制良好的情況下，仍出現(xiàn)靶器官損害，這可能與血壓異常波動密切相關(guān)。近年來不少研究表明BPV對于預(yù)測心血管事件及靶器官損害具有重要意義，是心腦血管事件發(fā)生的獨立危險因素。但對于BPV與MA的相關(guān)研究較少[8],且結(jié)論不一。陳云等分析90例近6個月未服用降壓藥物的原發(fā)性高血壓患者BPV與MA的關(guān)系發(fā)現(xiàn)24h收縮壓和舒張壓SD是影響MA的獨立因素。Giuseppe等研究328名未經(jīng)治療的高血壓患者發(fā)現(xiàn)24h收縮壓ARV、白天收縮壓SD與MA獨立相關(guān)。本研究對223例未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓進行研究分析，發(fā)現(xiàn)MA陽性組收縮(24h、白天、夜間)、收縮壓變異性(24h、白天、夜間)、白天舒張壓變異性均較MA陰性組高。通過perason簡單相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，平均收縮壓(24h、白天、夜間)、夜間平均舒張壓、SD(24h、白天、夜間)、24h收縮壓ARV、24h舒張壓ARV均成正相關(guān)。對于尿微量白蛋白的影響，是血壓水平還是血壓變異性引起的，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)24h平均收縮壓、白天收縮壓SD、夜間收縮壓SD、24h收縮壓ARV均是MA的獨立危險因素。故本研究發(fā)現(xiàn)ARV同SD一樣，是早期腎功能損害的獨立危險因素。

表3 MA危險因素的Logisitic回歸分析(n=223)

圖1 a、b患者血壓變化情況

BPV的評價指標(biāo)有標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差、平均實際變異等。通常使用SD，主要反映血壓圍繞平均血壓的離散程度，對于血壓測量頻率較低的樣本敏感，但其不能反應(yīng)血壓波動的時序性,而ARV為多個血壓讀數(shù)相鄰兩血壓讀數(shù)的絕對差值的平均數(shù)，可以反應(yīng)血壓變化的時序性，在一定程度上可以直觀反應(yīng)血壓的變異性。如圖1所示，a和b兩名患者有相同的標(biāo)準(zhǔn)差SD，但兩者血壓波動明顯不同，而ARV反映出了兩者的不同。因此有研究將SD與ARV對于靶器官損害的預(yù)測進行比較，發(fā)現(xiàn)ARV較SD對于預(yù)測心血管事件發(fā)生的靈敏度更高。其中Mena等通過對312例高血壓患者平均隨訪1.83年，將所有患者根據(jù)BPV分為高、中、低3組，發(fā)現(xiàn)用ARV表示BPV時，血壓變異性較高組的心血管風(fēng)險是低組的4倍，而用SD則兩組心血管風(fēng)險未見明顯差異。Sante等也得出了相似的結(jié)果。Mule等[9]對315例未經(jīng)治療的高血壓患者使用不同BPV評價指標(biāo)(標(biāo)準(zhǔn)差、加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差、平均實際變異)探討B(tài)PV與MA的關(guān)系發(fā)現(xiàn)24hARV與MA獨立相關(guān)，余指標(biāo)均與MA無關(guān)。Madden等研究在其亞組中發(fā)現(xiàn)在服用過高血壓藥物的患者中24hARV與MA獨立相關(guān)，而未發(fā)現(xiàn)SD與MA相關(guān)。然而本研究發(fā)現(xiàn)白天收縮壓SD、夜間收縮壓SD、24h收縮壓ARV均是MA的獨立危險因素，未得出ARV優(yōu)于SD這一結(jié)果。分析其可能原因為動態(tài)血壓測量的頻率不同，導(dǎo)致24h內(nèi)所得血壓的個數(shù)差異較大，從而影響血壓變異性的結(jié)果。本研究中測量血壓的頻率為白天30min一次，夜間1h一次。而Mule等研究中采用白天15min，夜間20min測量一次。因SD對于血壓測量頻率較低的樣本敏感性較高，ARV則對血壓測量頻率較高的敏感性較高，本研究測量血壓頻率較其他研究低，故而未顯現(xiàn)出ARV的優(yōu)點。另外可能為研究的方法不同(橫斷面與縱向研究)、測量尿微量白蛋白的方法不同。

綜上所述，在初診原發(fā)性高血壓患者中，BPV是MA的獨立危險因素，可作為早期腎功能的預(yù)測因子之一。SD及ARV均可以較好的反映BPV，未發(fā)現(xiàn)ARV優(yōu)于SD,增加血壓監(jiān)測頻率可能會得出不同的結(jié)論。

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RelationshipbetweenBloodPressureVariabilityandMicroalbuminuriainpatientswithPrimaryHypertension

YANGJing,ZHANGXiaoling,SUHao,etal

(AnhuiProvincialHospital,AnhuiHefei23000,China)

Objective: To investigate the relationship of BPV evaluation index: the actual average variation (ARV) and standard deviation (SD) of the pros and cons through the analysis of newly diagnosed patients with essential hypertension blood pressure variability (BPV) and urinary albumin (MA).MethodA total of 223 of primary hypertension patients were selected, averaged (50.9±12.1) years old. all the patients were not taking antihypertensive drugs, according to microalbuminuria divided into positive-MA group (71 case) and negative-MA group (152 case). Baseline data, 24h mean systolic and diastolic pressure, nocturnal systolic and diastolic blood pressure, daytime systolic and diastolic blood pressure, and SD and ARV of the corresponding period were compared, to analyze the relationship between MA and mean blood pressure, SD, ARV, and so on.ResultThe SD (24h SBP, dSBP, nSBP), ARV (24hSBP, dSBP) in positive-MA group were higher than the negative-MA group, and there was statistical significance (P<0.05); but SD , ARV of diastolic blood pressure, ARV of nighttime systolic blood pressure are no significant difference between the two groups (P>0.05). ②Logistic regression analysis showed that 24h mean systolic blood pressure, SD of diurnal systolic pressure ,SD of nocturnal systolic blood pressure , ARV of 24h systolic blood pressure were independent risk factors of MA.ConclusionBlood pressure variability is an independent risk factor for predicting early renal function impairment, and SD and ARV can be used to assess blood pressure variability.

Essential hypertension; Blood pressure variability; Microalbuminuria; Average real variability

1006-6233(2017)12-2061-05

安徽省軟科學(xué)研究項目，(編號12020503078)

張小玲，E-mail709579124@qq.com

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.039