王少麗， 韓 蓁， 董 晉， 張 明， 譚秋花

(1.西北婦女兒童醫(yī)院， 陜西 西安 710061 2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦科， 陜西 西安 710061)

剖宮產術后子宮切口瘢痕缺陷手術治療的療效及再次妊娠情況分析

王少麗1， 韓 蓁2， 董 晉1， 張 明1， 譚秋花1

(1.西北婦女兒童醫(yī)院， 陜西 西安7100612.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦科， 陜西 西安710061)

目的分析探討剖宮產術后子宮切口瘢痕缺陷手術治療的臨床療效以及術后再次妊娠情況。方法選取2013年6月至2016年6月收治的96例采用剖宮產術后子宮瘢痕處缺陷患者為研究對象，所有患者均采用經陰道切除手術治療，分析患者的臨床資料，觀察患者術后恢復情況。結果本次研究患者平均手術時間為(54.67±10.28)min，術中出血量為(142.67±15.64)mL，平均住院時間為(4.21±1.24)d；術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.21%(5/96)?；颊咧委熐昂蠼浧跁r間、不規(guī)則出血率和腹痛率相比均具有顯著性差異(P<0.05)；經治療后B超檢查顯示宮腔連線完整、暗區(qū)消失、基層連續(xù)，對術后再次妊娠無影響。結論臨床上對于剖宮產術后子宮切口瘢痕缺陷患者采用經陰道手術治療的臨床療效顯著，并發(fā)癥較少，同時可以顯著緩解患者的臨床癥狀，且不影響患者術后再次妊娠。

剖宮產； 切口瘢痕缺陷； 手術治療

子宮切口瘢痕缺陷又稱為子宮切口瘢痕處憩室，該病癥是剖宮產術后常見的遠期并發(fā)癥之一[1]。隨著近年來人們生活觀念的變化，超聲診斷技術水平的提高，宮腔鏡技術的普及，剖宮產率在臨床上也呈現出逐年增長的趨勢，進而導致子宮切口瘢痕處憩室的發(fā)生率越來越高[2]。當女性再次進行妊娠時，胚胎在子宮瘢痕憩室處著床，局部的子宮內膜缺損，瘢痕部位營養(yǎng)不良，極易導致子宮憩室的破裂，進而危及產婦的生命安全[3]。子宮切口瘢痕處憩室在臨床上主要表現為剖宮產后患者的經期延長，經期出現不規(guī)則陰道出血，對患者的生活質量產生嚴重的困擾。目前，臨床上對于該病的治療主要以藥物治療和手術治療為主。本次研究通過對我院2013年6月至2016年6月收治的96例剖宮產術后子宮瘢痕處憩室患者進行研究，分析探討經陰道手術治療對該病患者的臨床效果及對患者再次妊娠的影響。具體研究內容現闡述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院婦科2013年6月至2016年6月收治的96例剖宮產術后子宮瘢痕處憩室患者作為本次研究對象?；颊吣挲g為21～42歲，平均為(32.15±5.36)歲?；颊呒韧蕦m產次數為1～2次，平均為(1.12±0.54)次。其中44例患者為擇期剖宮產，52例為急診剖宮產；患者均表現為月經淋漓不盡或者經期延長等。術前經期時間為7～18d，平均為(12.68±3.25)d；病程為0.5～5年，平均為(2.63±0.65)年。所有患者均自愿參與本次研究，且均術前進行藥物治療，主要以中成藥和止血藥物治療為主，治療后癥狀未有緩解。所有患者均積極配合治療且均可以追蹤回訪。

1.2治療方法：本次研究所有患者均采用經陰道手術治療，手術內容如下：術前采用碘伏對患者的陰道進行擦洗，禁食禁飲。之后給予靜脈復合麻醉。手術患者中患者保持膀胱截石位，對外陰陰道進行常規(guī)消毒鋪巾，并留置導尿管。利用宮腔鏡觀察患者子宮瘢痕處憩室的具體大小及位置，明確瘢痕憩室特征之后將宮腔鏡退出。采用組織鉗夾住宮頸外側緣，伸手觸及憩室，之后在瘢痕最薄弱的地方將含有腎上腺素的生理鹽水注入，之后在膀胱及宮頸間隙的為主進行水壓分離，之后在陰道前壁膀胱溝部位將黏膜切開，之后通過鈍性分離子宮前的組織，膀胱向上推后，宮頸向下牽拉，之后于宮頸峽部水平處可以見子宮瘢痕憩室凹陷，觸診囊性感。之后將探針置入確定之后將憩室切除，采用吸收線對腔隙進行縫合，陰道內置入無菌紗布進行壓迫止血處理。之后將患者的組織進行常規(guī)病理檢查。術后給予抗炎和促進宮縮治療，治療3d左右。引導填塞紗布與術后24h取出，之后觀察患者的陰道出血情況。術后對患者進行為期一年的隨訪。

1.3觀察指標：記錄觀察患者手術時間，術后出血量以及術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。同時對比患者術前術后超聲圖像以及臨床癥狀變化，同時隨訪觀察患者術后再次妊娠率。

2 結 果

2.1手術情況分析比較：本次研究96例患者經過陰道手術治療平均手術時間為(54.67±10.28)min，術中出血量為(142.67±15.64)mL，平均住院時間為(4.21±1.24)d；術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.21%(5/96)，其中3例患者并發(fā)術中出血，2例患者為術后感染，經過及時對癥治療后均得到良好的控制。

2.2患者治療前后臨床癥狀改善情況：患者治療后平均經期時間、腹痛情況和陰道不規(guī)則出血率分別為(6.54±2.13)d、1.04%(1/96)和4.17%(4/96)；與治療前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；具體數據見表1。

表1 患者治療前后臨床癥狀改善情況比較n(%)

2.3兩組患者治療前后超聲圖像比較：治療前，患者采用B超檢查結果顯示，患者剖宮產切口的后方有暗區(qū)，且透聲較差；部分患者的切口處肌層變薄，甚至肌層消失，且存在楔形暗區(qū)和宮腔相連。經治療后，經B超檢查結果顯示，患者剖宮產切口后方的暗區(qū)安全消失，且肌層連續(xù)，宮腔線完整。

2.4隨訪一年患者再次妊娠情況：96例患者經過為期一年的隨訪，其中31例患者均再次妊娠，妊娠率為32.29%。

3 討 論

憩室主要是指患者體內的腔隙性臟器黏膜向其壁層外突出的囊性突出或者局限性擴張[4]。這一現象多見于消化道。正常狀態(tài)下，患者的子宮肌層厚度遠超過消化道，不易出現內膜向肌壁突出的情況[5]。但是，當患者進行剖宮產手術之后，其肌層受到損傷，且后期愈合不佳時，則極易導致腔隙的產生，最終形成憩室。剖宮產患者術后子宮瘢痕憩室主要是指患者實施子宮下段剖宮產手術之后，子宮切口愈合欠佳，進而在切口瘢痕部位形成凸向膀胱側的憩室，導致子宮內部的經血由狹窄開口向宮腔內流，最終由于引流不暢，在憩室內積聚瘀血的情況。因此，患者臨床上表現為經期延長，且出現陰道不規(guī)則出血情況及痛經情況，嚴重者將導致患者出現不孕不育等癥狀。該病近年來隨著臨床上剖宮產患者的增加，其發(fā)生率也呈現逐年增長的趨勢。

剖宮產術后子宮瘢痕處憩室的形成原因可能為：①手術相關因素，患者實施剖宮產手術時，切口的選擇性較高，切口位置的血供較差；另外，切口進行縫合時行針過多或者過密導致局部缺血性壞死，或者切口裂開造成出血，進而導致患者手術切口部位較為薄弱，子宮內膜和肌層呈現為疝狀，進而向外突出形成憩室[5]。②感染因素，患者在實施剖宮產手術的過程中，往往存在較高的感染因素，常見的包括產程異常、胎膜早破、妊娠期高血壓、前置胎盤、妊娠期糖尿病等，上述癥狀的發(fā)生均極易導致患者發(fā)生術后感染情況，進而對切口的愈合產生影響，導致瘢痕處憩室的產生。③子宮內膜子宮切口異位，患者實施剖宮產手術后，進行縫合的過程中，將過多的內膜帶入切口部位，術后隨著長期反復的經期內膜出血和脫落，導致傷口內儲存的血量增加，對宮腔壓力也增加，進而形成宮腔內破裂導致憩室的產生[6]。目前，隨著醫(yī)學技術水平的提高，該病在臨床上的檢出率較高。但目前臨床上對于該病的診斷尚無統(tǒng)一的標準，臨床診斷主要是通過觀察患者的臨床資料、疾病史，術后經期情況、經期癥狀和陰道出血情況等進行判斷。當患者為子宮憩室出現再次妊娠現象時，極易導致患者出現大出血或者子宮憩室破裂等情況，對患者的生命產生威脅[7]。對于子宮切口瘢痕處憩室患者經B超檢查可以觀察到患者子宮峽部原來剖宮產切口瘢痕部位的肌層不連續(xù)，或者出現斷裂現象，肌層內表現為不規(guī)則的液性暗區(qū)。通過患者臨床癥狀和B超診斷可以明確患者的病情，便于臨床治療。

剖宮產后子宮瘢痕處憩室的治療臨床上除對癥治療外，有研究指出，患者經過口服避孕藥持續(xù)治療3次月經周期可以有效的縮短經期，緩解患者的臨床癥狀[8]。但是，臨床研究證實，該方法治療后有一定的縮短經期的效果，但是停藥之后，患者的臨床癥狀極易出現反復情況?？诜茉兴幐纳苹颊叩慕浧谥饕峭ㄟ^抑制子宮內膜的生長，抑制月經量，進而減少剖宮產瘢痕處憩室部位經血的滯留，患者在用藥期間可以縮短經期，但是，該方法不能從根本上去除憩室，且對后期可能產生的子宮憩室妊娠無預防效果[9]?，F階段臨床上對于該病的治療主要以手術治療為主，早期手術治療主要以腹式全子宮切除術治療為主，該方法可以有效的根治患者憩室情況，但是由于多數患者仍處于生育階段，有較強的生育要求，該方法治療導致患者喪失生育能力，且由于損傷較大，患者痛苦較大。目前，隨著腔鏡技術的發(fā)展，宮腔鏡下行子宮瘢痕切除術在臨床上的應用逐漸廣泛，其主要是利用宮腔鏡檢查患者的子宮瘢痕憩室的具體情況，之后將憩室下緣和周圍的組織切開，使憩室擴大，進而去除死腔。該方法治療過程中無法進行縫合，雖然去除了憩室，但并未真正對憩室進行修補，且擴大了子宮腔薄弱處的面積，進而加大了患者遠期復發(fā)的可能。經陰道子宮瘢痕切除術是近年來臨床上使用率最高的手術方法。該方法與早期手術相比，不僅可以保留患者的生育能力，且可以達到根治憩室并及時修補子宮的目的，同時，該方法可以有效的避免二次開腹治療，患者術后恢復較快，且手術時間較短，便于患者的康復，在臨床上具有較高的接受度。

本次研究對我院收治的96例剖宮產后子宮瘢痕處憩室患者進行經陰道瘢痕切除治療。結果表明，該方法在治療過程中耗時較短，且術中出血量較少，術后住院時間較短。治療后，患者經期明顯縮短，且極大程度上緩解了患者的臨床癥狀。經過B超診斷患者的子宮腔恢復正常。同時患者術后再次懷孕的機率較高。但是該方法在臨床治療過程中仍存在一定的局限性。該方法為經陰道手術治療，手術過程中視野較窄，手術難度較高，對醫(yī)生的操作要求較高。其次，正確定位患者的憩室位置和情況是該方法成功的關鍵。這表明，該方法在臨床治療的過程中對手術醫(yī)生的要求較高。結合觸診和探針觀察，明確瘢痕憩室的范圍是經陰道手術成功的關鍵。期望臨床在后期治療過程中，隨著該方法使用率的增高，醫(yī)生的臨床操作水平和手術技巧進一步改善，進而提高臨床療效。

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1006-6233(2017)12-2040-04

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項目，(編號2015JM4656)

韓 蓁

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.032