李會(huì)賢， 李 躍， 杜美玲， 李方江， 徐 濤， 石金錚， 袁桂莉

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 張家口 075000)

β受體阻滯劑對(duì)慢性心力衰竭患者心率震蕩的影響

李會(huì)賢， 李 躍， 杜美玲， 李方江， 徐 濤， 石金錚， 袁桂莉

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 張家口075000)

目的回顧性分析β受體阻滯劑對(duì)慢性心力衰竭(chronic heart faiture,CHF)患者心率震蕩和心功能的影響。方法選入2013年12月至2015年5月收治慢性心力衰竭患者160例，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組(n=80)采用常規(guī)方法進(jìn)行治療，觀察組(n=80)在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予美托洛爾治療。治療1個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查心臟彩超及24h動(dòng)態(tài)心電圖，計(jì)算兩組心率震蕩的初始值(TO)、震蕩斜率(TS),比較兩組患者心率震蕩和心功能的變化。結(jié)果治療1個(gè)月后治療后觀察組的TO 值、TS值分別為(0.39±0.13)%、(3.34±2.77)mm/RR,對(duì)照組分別為(0.78±0.27 )%、(9.18±6.20)mm/RR。兩組TO、TS較治療前均有改善4.91±1.55，同組之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),治療后觀察組LVEE、LVEDD分別為(51.63±6.87)%、(56.65±8.32)mm；對(duì)照組分別為(43.48±8.15)%,(66.78±9.10)mm兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論β受體阻滯劑能阻斷慢性心力衰竭患者可調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能,改善HRT和心功能,從而減少惡性室性心律失常的發(fā)生,改善了預(yù)后。

慢性心力衰竭； 心率震蕩； β受體阻滯劑

心率震蕩(heart rate turbulence,HRT)是一種與惡性心臟事件密切相關(guān)的心電現(xiàn)象，即在竇性心律下，一次室性早搏后心率短暫的先加速后減速的現(xiàn)象[1,2]。是竇房結(jié)對(duì)室性期前收縮的一種雙向生理反應(yīng)。定量測(cè)量HRT包括震蕩初始(turbulence onset，TO)和震蕩斜率(turbulence slope ,TS)兩個(gè)參數(shù)[3]，并根據(jù)TO和TS兩個(gè)參數(shù)評(píng)價(jià)病情的危重情況。β受體阻滯劑主要作用機(jī)制是通過抑制腎上腺素能受體，減慢心率、降低血壓，減少心肌耗氧量,防止兒茶酚胺對(duì)心臟的損害，防止心肌重構(gòu)。美托洛爾可使下調(diào)的β-受體密度,尤其是β1-受體密度上調(diào),使心臟恢復(fù)兒茶酚胺的敏感性,進(jìn)一步增強(qiáng)心肌收縮功能，本研究在治療過程中通過檢測(cè)心率震蕩并適當(dāng)快速增加或較大劑量增加β-受體阻滯劑的用量，以達(dá)到對(duì)高危猝死風(fēng)險(xiǎn)的心力衰竭患者進(jìn)行提前預(yù)防性干預(yù)治療[4]。因臨床工作中大量的心力衰竭甚至猝死高危者，β受體阻滯劑是心衰治療中的基礎(chǔ)用藥，可通過監(jiān)測(cè)心電圖中TO和TS兩個(gè)參數(shù)指導(dǎo)用藥，臨床工作易于開展并推廣。我院選入2013年12月至2015年5月收治慢性心力衰竭患者160例，隨機(jī)分為兩組，觀察組與對(duì)照組各80例，對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予美托洛爾治療，探討β受體阻滯劑對(duì)慢性心力衰竭(CHF)患者心率震蕩和心功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料：本試驗(yàn)共納入受試者200例，均來自我院門診及住院患者中。選入2012年12月至2015年2月收治慢性心力衰竭患者200例，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)將患者分為兩組，觀察組80例，其中男54例，女26例，年齡45～70歲，平均年齡為(56±5)歲，對(duì)照組80例，其中男55例，女25例，年齡46～71歲，平均年齡為(55±6)歲。兩組患者的一般資料性別、年齡、TO、TS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭患者按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)并經(jīng)心臟彩超檢查證實(shí)，且為竇性心律，其中包括冠心病，高血壓心臟病，擴(kuò)張型心肌病，風(fēng)濕性心臟病等：排除標(biāo)準(zhǔn)：房顫及惡性腫瘤、嚴(yán)重肝、腎功能不全，有β-受體阻滯劑禁忌的患者。有起搏器依賴、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、及無室性早搏的患者。

1.3治療方法：對(duì)照組給予常規(guī)的檢查及治療，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑、洋地黃及抗心律失常等治療，根據(jù)患者的情況調(diào)整常規(guī)用藥的劑量；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字39152H032)口服，初始劑量為6.25mg/次，每日2次，根據(jù)患者的臨床情況如心率，血壓等逐漸調(diào)整劑量，在2～4周將劑量增加一倍，第4周25mg/次，每日2次，增加到患者的最大耐受劑量，如不耐受可減量或停用。兩組均在治療后1個(gè)月，比較療效。24h動(dòng)態(tài)心電圖檢出符合條件的室性早搏，且其數(shù)量>5次。計(jì)算竇性心率震蕩初始值(turbulence onset，TO)，TO 的中性值為 0，TO 值>0時(shí)，表示室性早搏后初始竇性心率減速；TO 值<0 時(shí)，表示室性早搏后初始竇性心率加速。計(jì)算竇性心率震蕩斜率(turbulence slope，TS)，TS的中性值為2.5 ms/RR間期，>2.5 ms/RR間期時(shí)，存在減速現(xiàn)象，<2.5ms/RR間期時(shí)，則不存在減速。兩組患者治療前后進(jìn)行心臟彩色多普勒超聲動(dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEE)和左室舒張末內(nèi)徑LVEDD并進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組TO值、TS值的比較：治療后觀察組的TO值、TS值分別為0.39±0.13%、3.34±2.77mm/RR,對(duì)照組分別為(0.78±0.27)%、(9.18±6.20)mm/RR。兩組TO、TS較治療前均有改善4.91±1.55，同組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療后兩組之間比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后TO值、TS值的比較(n=80,%)

表2 兩組治療后LVEE、LVEDD的比較

2.2兩組治療后心功能比較：治療后觀察組LVEE、LVEDD分別為(51.63±6.87)%、(56.65±8.32)mm；對(duì)照組分別為(43.48±8.15)%,(66.78±9.10)mm兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

3 討 論

慢性充血性心力衰竭是臨床常見的危重病[5,6],由多因炎性反應(yīng)，心肌梗死，心肌病，血流動(dòng)學(xué)負(fù)荷大等因素引發(fā)的心功能下降，心臟無法搏出靜脈回流血液，是所有不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥，是許多心臟疾病發(fā)展的終末階段。如果不能有效及時(shí)的治療可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至危及生命。多項(xiàng)研究顯示,心力衰竭患者室性期前收縮后TO值明顯升高，TS值明顯降低。慢性心力衰竭嚴(yán)重程度可以根據(jù)竇性心率震蕩指標(biāo)的變化作為參考，HRT現(xiàn)象可以有效的預(yù)測(cè)心力衰竭患者的高危、心源性死亡及對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。心力衰竭患者的HRT現(xiàn)象明顯弱于正常人。心力衰竭的重要發(fā)病機(jī)制為血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。交感神經(jīng)持久興奮對(duì)心臟產(chǎn)生不利的影響，可以過多的分泌腎素使全身及組織進(jìn)行惡性循環(huán)。近年來,以心血管事件發(fā)生率及EF值作為主要觀察終點(diǎn)的大規(guī)模臨床試驗(yàn),證實(shí)β-受體阻滯劑能夠緩解癥狀，拮抗心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)異常激活的心臟毒性作用。提高心臟功能[7,8],延緩心室重塑和心力衰竭的進(jìn)展，降低心力衰竭患者再住院率及病死率，提高了患者的生活質(zhì)量。但竇性心率震蕩指導(dǎo)臨床工作中β-受體阻滯劑的用量及調(diào)整目前國內(nèi)研究較少。

本研究意義在于通過β-受體阻滯劑結(jié)合心率震蕩對(duì)心力衰竭進(jìn)行有效的治療和管理,能有利于降低心血管事件的發(fā)生率和提高生活質(zhì)量。本研究治療后觀察組LVEE、LVEDD與對(duì)照組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，β-受體阻滯劑在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用改善了患者的心功能。應(yīng)用β受體阻滯劑目前對(duì)心率震蕩和β受體阻滯劑兩者結(jié)合改善心臟功能目前國內(nèi)研究較少，未來兩者結(jié)合在治療劑量、加減量的時(shí)間、患者活動(dòng)耐量的選擇等方面均可有很大的提高。創(chuàng)新之處在于這是一項(xiàng)將治療藥物與心衰患者心血管事件發(fā)生率預(yù)測(cè)因子結(jié)合的研究。

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[2] 鐘毅,姚姍姍.美托洛爾對(duì)慢性充血性心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)及心率震蕩的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(11):127～129.

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張家口市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)1321050D)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.12.027