姚旭東 劉 芳

團(tuán)體箱庭療法聯(lián)合舍曲林治療對(duì)兒童情緒障礙的干預(yù)效果

姚旭東 劉 芳

目的探討團(tuán)體箱庭療法聯(lián)合舍曲林治療對(duì)于兒童情緒障礙的干預(yù)效果。方法選取于大連市第七人民醫(yī)院門(mén)診部2015年11月至2017年10月就診的40例兒童情緒障礙患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（團(tuán)體箱庭療法結(jié)合舍曲林治療）和對(duì)照組（單一舍曲林治療），各20例。在治療前后進(jìn)行兒童焦慮性情緒障礙篩查量表（SCARED）評(píng)分，分別在治療前、治療后1、2、4及8周進(jìn)行兒童大體評(píng)定量表（CGAS）、Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表評(píng)分，進(jìn)行組內(nèi)及組間比較。結(jié)果治療4周、治療8周時(shí)，觀察組患兒CGAS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。但在治療4周時(shí)，觀察組與對(duì)照組兒童的行為因子、合群因子評(píng)分與總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療8周時(shí)，觀察組與對(duì)照組兒童的行為因子、焦慮因子、合群因子評(píng)分與總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論團(tuán)體箱庭療法聯(lián)合舍曲林治療兒童情緒障礙療效顯著優(yōu)于單一使用舍曲林。

團(tuán)體箱庭療法；舍曲林；兒童情緒障礙；療效

兒童情緒障礙特指發(fā)生于兒童時(shí)期（18歲以下）的各種情緒問(wèn)題，ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)中將其歸為特發(fā)于童年的情緒障礙。近年來(lái)，國(guó)外相關(guān)研究資料顯示，兒童情緒障礙的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，至少有3%的兒童患有情緒障礙[1]。同時(shí)，兒童心理發(fā)展水平有限，情緒分化尚不完善，難以將自己的情緒感受用語(yǔ)言表達(dá)清楚，這也給兒童情緒障礙的治療帶來(lái)了困擾。

團(tuán)體箱庭療法是在團(tuán)體情境中進(jìn)行沙盤(pán)游戲的一種團(tuán)體治療的形式。它通過(guò)以沙盤(pán)游戲?yàn)樾问矫浇?，運(yùn)用團(tuán)體中人際交互作用，促使個(gè)體激活認(rèn)識(shí)與探討自我過(guò)程，同時(shí)觀察并接納他人，從而學(xué)習(xí)新的認(rèn)知與行為模式，發(fā)展良好的社會(huì)功能。相比于傳統(tǒng)兒童心理療法，團(tuán)體箱庭療法更加適用于兒童，尤其對(duì)于在學(xué)習(xí)過(guò)程中存在焦慮癥狀、注意困難、言語(yǔ)溝通及適應(yīng)困難等問(wèn)題的兒童，效果較好。舍曲林作為新型選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs），因其治療效果肯定、不良反應(yīng)小，近年來(lái)已廣泛運(yùn)用于兒童精神障礙性疾病的治療中[2-4]。但是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)兒童情緒障礙應(yīng)用團(tuán)體箱庭治療的試驗(yàn)研究極少，僅有一些個(gè)案報(bào)道。所以，本研究就團(tuán)體箱庭療法對(duì)于兒童情緒障礙的干預(yù)效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取于大連市第七人民醫(yī)院門(mén)診部2015年11月至2017年10月就診的40例兒童情緒障礙患兒作為研究對(duì)象，其中男19例，女21例，隨機(jī)分為觀察組（團(tuán)體箱庭療法結(jié)合舍曲林治療）和對(duì)照組（單一舍曲林治療），各20例。觀察組男9例，女11例，平均年齡（11.4±1.6）年；對(duì)照組男10例，女10例，平均年齡（11.4±1.4年。兩組患兒性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡9～14歲；符合ICD-10特發(fā)于童年的情緒障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；兒童焦慮性情緒障礙篩查量表（Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders,SCARED）測(cè)評(píng)總分≥25分；包括童年離別焦慮障礙、童年恐怖性焦慮障礙、童年社交性焦慮障礙等；所有參與研究的患兒及其家長(zhǎng)對(duì)于本研究均知情，并簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在接受其他心理治療或精神科藥物治療；物質(zhì)/藥物所致的情緒障礙；由于其他軀體疾病所致的情緒障礙；其他特定的情緒障礙；由于注意缺陷多動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童青少年精神分裂癥、特殊語(yǔ)言發(fā)育障礙、強(qiáng)迫癥等其他精神疾病所致情緒障礙；幼年或近期遭受?chē)?yán)重應(yīng)激事件；來(lái)自于單親家庭。

1.2 方法由兒童精神科教授專(zhuān)家按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立診斷。

1.2.1 評(píng)定工具SCARED：由Birmaher等[6]于1997年編制，適用于9～18歲兒童青少年，用于進(jìn)行焦慮障礙種類(lèi)以及嚴(yán)重程度的自我評(píng)定，分為5個(gè)因子，具體包括軀體化癥狀/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐懼、學(xué)?？謶郑u(píng)分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。兒童大體評(píng)定量表（Children’s Global AssessmentScale,CGAS）適用于評(píng)定兒童精神障礙的嚴(yán)重程度。由醫(yī)師通過(guò)詢問(wèn)家長(zhǎng)，依據(jù)兒童最近1個(gè)月的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，按1～100分評(píng)估，其中＞70分為社會(huì)功能無(wú)明顯損傷[7-8]。

Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表（Children’s selfconcept Scale）是由美國(guó)心理學(xué)家Piers以及Harris于1969年編制、1974年修訂的兒童自評(píng)量表，主要用于評(píng)價(jià)兒童自我意識(shí)的狀況，共分為6個(gè)分量表：行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、合群、幸福與滿足來(lái)評(píng)價(jià)兒童的自我意識(shí)。該量表為正性記分，各分量表及總分越高則表明兒童自我評(píng)價(jià)越好。該量表適用于8～16歲兒童，可應(yīng)用于臨床對(duì)行為障礙、情緒障礙兒童自我意識(shí)水平的評(píng)價(jià)及療效評(píng)估，并且已經(jīng)建立了中國(guó)城市常模[9]。

1.2.2 干預(yù)方法對(duì)照組接受舍曲林（美國(guó)輝瑞公司，批號(hào)：M50128）治療，起始劑量為每次25 mg，每天1次，1周內(nèi)加至每次50 mg，每天1次。觀察2周如情緒改善不明顯，可增至每次100 mg，每天1次，持續(xù)應(yīng)用8周以上。團(tuán)體箱庭治療的觀察組兒童混齡編組，每組4例。遵循團(tuán)體箱庭療法原理，在舍曲林藥物治療的基礎(chǔ)上，接受為期8周的團(tuán)體沙盤(pán)游戲治療，每周1次，每次50 min，共8次，分別于周三上午或下午到沙盤(pán)治療室接受治療。每次治療只允許1個(gè)小組進(jìn)入治療室，室內(nèi)配有1名治療師和1名記錄員。團(tuán)體箱庭療法分為8步：①申明規(guī)則；②感受沙子；③創(chuàng)造箱庭世界；④感受箱庭世界；⑤完成討論；⑥記錄；⑦撤出玩具；⑧書(shū)寫(xiě)報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后SCARED評(píng)分比較進(jìn)行為期8周的治療后，觀察組與對(duì)照組患兒SCARED評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），但觀察組與對(duì)照組患兒SCARED評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后SCARED評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組患兒治療前后SCARED評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù)治療前治療8周 t值 P值對(duì)照組20 50±6 17±4 -25.93 ＜0.05觀察組20 50±8 16±3 -21.44 ＜0.05 t值 0.108 1.386 P值 ＞0.05＞0.05

2.2 治療前后CGAS評(píng)分比較治療前、治療1周、治療2周時(shí)，兩組患兒CGAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療4周、治療8周時(shí)，觀察組患兒CGAS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后CGAS評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組患兒治療前后CGAS評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療1周治療2周治療4周治療8周 F值對(duì)照組 20 50±4 56±4 64±4 68±4 70±4278.31觀察組 20 49±5 57±4 65±4 72±5 78±6475.71 t值 0.213 0.287 0.763 2.626 5.872 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 Piers-Harris評(píng)分比較在治療前、治療1周、治療2周時(shí)，觀察組與對(duì)照組患兒各Piers-Harris因子評(píng)分及總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但在治療4周時(shí)，觀察組與對(duì)照組患兒的行為因子、合群因子評(píng)分與總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療8周時(shí)，觀察組與對(duì)照組患兒的行為因子、焦慮因子、合群因子評(píng)分與總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著社會(huì)壓力的提升，家長(zhǎng)對(duì)于學(xué)齡兒童的期望及要求進(jìn)一步加強(qiáng)，學(xué)齡兒童承受的壓力日趨繁重，兒童情緒障礙的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。我國(guó)長(zhǎng)沙市調(diào)查顯示，兒童焦慮癥狀的發(fā)生率為24.78%，焦慮障礙患病率為5.66%[10]。Otto[11]等發(fā)現(xiàn)，起病于兒童時(shí)期的焦慮障礙可能會(huì)預(yù)示著成年期焦慮、抑郁障礙的發(fā)生，并會(huì)引起社會(huì)功能的嚴(yán)重?fù)p害。焦慮癥狀在兒童情緒障礙中廣泛存在，因此針對(duì)特發(fā)于兒童期情緒障礙的治療顯得尤為重要。而團(tuán)體箱庭療法是一種為治療者提供“自由和受保護(hù)”空間的一種心理臨床技法，治療者通過(guò)沙盤(pán)和沙具等一些非言語(yǔ)手段，以游戲的方式投射出被治療者的現(xiàn)實(shí)生活，并在一個(gè)團(tuán)體內(nèi)借助沙盤(pán)促進(jìn)自我的探索和問(wèn)題的解決能力，實(shí)現(xiàn)無(wú)意識(shí)向有意識(shí)轉(zhuǎn)變，達(dá)到心理層面上的人格改變，從而達(dá)到治療疾病的目的。

表3 觀察組與對(duì)照組患兒治療前后Piers-Harris評(píng)分比較(分,±s)

表3 觀察組與對(duì)照組患兒治療前后Piers-Harris評(píng)分比較(分,±s)

注：*P＜0.05；**P＜0.001

項(xiàng)目 治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周 F值行為對(duì)照組 11.3±1.7 11.6±1.7 12.0±1.7 12.8±2.1 13.4±2.4 34.73**觀察組 11.4±2.4 12.2±2.0 13.0±1.8 14.4±1.8 15.5±1.8 92.21**t值 0.077 1.020 1.712 2.617* 3.084*智力與學(xué)校對(duì)照組 10.1±1.6 10.2±1.5 10.4±1.5 11.0±1.5 11.4±1.7 13.99**觀察組 10.8±2.1 10.9±2.1 11.3±2.3 11.9±2.5 12.4±2.6 24.75**t值 1.281 1.301 1.395 1.387 1.495軀體外貌對(duì)照組 7.6±2.7 7.6±2.6 7.7±2.5 8.2±2.5 8.4±2.4 12.84**觀察組 7.7±2.4 7.7±2.4 7.8±2.4 8.5±2.3 8.8±2.4 31.47**t值 0.125 0.063 0.129 0.333 0.462焦慮對(duì)照組 9.6±2.2 9.6±2.1 9.6±2.1 10.0±2.0 10.6±1.6 15.91**觀察組 9.4±2.4 9.6±2.3 10.0±2.2 10.5±2.2 12.2±1.9 53.43**t值 0.206 0.143 0.585 1.603 2.959*合群對(duì)照組 8.3±1.8 8.5±1.8 .8±1.7 9.0±1.5 9.5±1.2 30.65**觀察組 8.8±2.0 9.2±2.3 9.5±2.2 10.2±2.0 10.8±1.9 28.98**t值 0.826 1.673 1.858 2.129* 2.664*幸福與滿足對(duì)照組 6.4±1.8 6.6±1.7 7.0±1.6 7.8±1.4 8.6±1.3 45.01**觀察組 6.6±1.8 6.9±1.7 7.7±1.9 8.7±1.9 9.6±2.1 120.52**t值 0.174 0.643 1.181 1.834 2.013總分對(duì)照組 53±5 54±5 55±4 59±4 62±5 85.91**觀察組 55±7 57±6 58±6 65±6 69±7 211.25**t值 0.725 1.671 1.444 3.403* 4.083**

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)8周的治療后，兩組SCARED評(píng)分較治療前均存在顯著差異。表明兩組不同治療方法的患兒焦慮情緒均得到了顯著改善。并且聯(lián)合治療的觀察組要比單一舍曲林治療的對(duì)照組減分率要高，表明團(tuán)體箱庭治療結(jié)合舍曲林治療要比單一使用舍曲林治療特發(fā)于兒童的情緒障礙療效更有意義。說(shuō)明團(tuán)體箱庭療法能通過(guò)游戲的方式，展現(xiàn)著游戲者內(nèi)心的變化及其治愈與發(fā)展的過(guò)程，在一定程度上可以緩解個(gè)體的焦慮問(wèn)題，促進(jìn)深層情感的表達(dá)[12]。

兩組經(jīng)過(guò)為期4周、8周的治療，CGAS評(píng)分與治療前相比均存在顯著差異，并且聯(lián)合治療的觀察組與單一舍曲林治療的觀察組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明團(tuán)體箱庭療法能有效改善兒童的社會(huì)適應(yīng)能力。這與陳靜[13]的研究結(jié)果相一致。在團(tuán)體箱庭治療過(guò)程中，個(gè)人的意識(shí)在團(tuán)體背景下得到擴(kuò)展，對(duì)自身的身體感覺(jué)、情緒情感、童年記憶、家族記憶、原型記憶均會(huì)有更多的覺(jué)察，對(duì)患兒的思維模式、社會(huì)行為模式會(huì)有更多的體會(huì)和改變，從而使患兒的社會(huì)能力得到提升。

本研究Piers-Harris評(píng)分中團(tuán)體箱庭療法合并藥物治療兒童第8周的行為因子、合群因子、焦慮因子評(píng)分與總分與對(duì)照組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明團(tuán)體箱庭治療結(jié)合舍曲林治療相對(duì)單一使用舍曲林治療能夠更好地提高兒童的自我意識(shí)水平。蘇林雁等[10]的研究表明，存在焦慮癥狀兒童的自我意識(shí)水平均低于健康兒童，自我意識(shí)水平越低，越容易產(chǎn)生負(fù)性自我評(píng)價(jià)，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)、情緒及日常行為。對(duì)于患兒情緒障礙的干預(yù)，不僅要有效控制癥狀，還要注重兒童自我意識(shí)的培養(yǎng)和提高，從而有效提高兒童的心理健康水平。團(tuán)體箱庭療法通過(guò)箱庭重構(gòu)患兒的意識(shí)或無(wú)意識(shí)認(rèn)知，激活患兒自身的治愈因素，從而獲得人格的健全發(fā)展，使患兒的自我意識(shí)逐漸呈現(xiàn)更加穩(wěn)定的狀態(tài)。

團(tuán)體箱庭聯(lián)合藥物治療與單用藥物治療初期，患兒的社會(huì)功能、自我意識(shí)水平等評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在治療后期團(tuán)體箱庭聯(lián)合藥物治療與單用藥物治療相比，社會(huì)功能、自我意識(shí)水平等評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示藥物在治療初期能快速緩解患兒焦慮情緒，但治療后期，患兒的社會(huì)功能改善欠佳。說(shuō)明藥物治療僅能緩解患兒的主觀焦慮體驗(yàn)，對(duì)于患兒的自我意識(shí)改變及社會(huì)適應(yīng)能力改善欠佳。本研究中因家長(zhǎng)對(duì)患兒長(zhǎng)期服藥存在顧慮，依從性較差，且患兒在癥狀緩解后不能持續(xù)團(tuán)體箱庭治療，故對(duì)于團(tuán)體箱庭治療與藥物治療的遠(yuǎn)期療效比較研究無(wú)法繼續(xù)。

綜上所述，團(tuán)體箱庭療法聯(lián)合舍曲林治療兒童情緒障礙療效顯著優(yōu)于單一使用舍曲林，能夠顯著緩解患兒的情緒障礙，并且對(duì)患兒的社會(huì)適應(yīng)能力恢復(fù)及自我意識(shí)的提升具有持續(xù)明顯的療效。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.048

遼寧省大連市第七人民醫(yī)院，遼寧大連 116023