李暉，彭丹

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨三科，河南 南陽(yáng) 473000）

不同時(shí)機(jī)注射玻璃酸鈉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)療效的影響

李暉，彭丹

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨三科，河南 南陽(yáng) 473000）

目的：探討不同時(shí)機(jī)注射玻璃酸鈉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)療效的影響。方法：120例KOA患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各60例。兩組患者均行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，A組術(shù)后立即注射玻璃酸鈉注射液（25 mg，qwd）；B組術(shù)后2周開(kāi)始注射玻璃酸鈉注射液（25 mg，qwd），兩組均注射5次。比較兩組首次注射后6周以及術(shù)后3個(gè)月Lequence評(píng)分與Lysholm評(píng)分。結(jié)果：首次注射后6周及術(shù)后3個(gè)月，兩組Lequence評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），Lysholm評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），A組首次注射后6周和術(shù)后3個(gè)月的Lequence評(píng)分顯著低于B組；A組首次注射后6周和術(shù)后3個(gè)月的Lysholm評(píng)分顯著高于B組。A組患者術(shù)后3個(gè)月的治療總有效率有高于B組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z＝0.88，P＞0.05）。結(jié)論：KOA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后即刻注射玻璃酸鈉更有利于改善患者的臨床癥狀。

膝骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)；玻璃酸鈉；注射時(shí)機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病情反復(fù)，經(jīng)久不愈，重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，具有較高的致殘、致畸率。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，KOA發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]。KOA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，患者的關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等臨床癥狀會(huì)得到明顯改善。玻璃酸鈉（sodium hyaluronate，SH）作為黏多糖的一種，是關(guān)節(jié)滑液、關(guān)節(jié)軟骨等的組成成分，研究表明[2]，SH能夠潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，減輕組織間摩擦，保護(hù)受損軟骨，快速、有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，此外，還能抑制局部炎癥，延緩關(guān)節(jié)軟骨退行性變的病理進(jìn)程，有效維持關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性。但有關(guān)清理術(shù)后不同的SH注射時(shí)機(jī)目前尚未達(dá)成一致。本研究旨在探索不同注射時(shí)機(jī)對(duì)KOA的療效影響，以期為進(jìn)一步改善KOA患者的臨床療效提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月－2016年5月四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)科收治的KOA患者120例，所有入選患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]其中，男64例，女56例，年齡53～78歲，平均年齡（66.2±7.4）歲，病程1～10年，平均病程（4.2±1.5）年。單側(cè)88例，雙側(cè)32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療后能夠定期復(fù)查和配合隨訪，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者；合并膝關(guān)節(jié)腫瘤，患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者；感染性疾病，精神疾病患者；正在接受其他相關(guān)治療者；對(duì)治療藥物過(guò)敏者。120例隨機(jī)分為A組和B組，各60例。A組男31例，女29例，平均年齡（67.5±6.8）歲，平均病程（4.4±1.4）年，單側(cè)46例，雙側(cè)14例。B組男33例，女27例，平均年齡（65.6±7.0）歲，平均病程（4.1±1.2）年，單側(cè)42例，雙側(cè)18例。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行史塞克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)治療，具體如下：患者麻醉時(shí)取仰臥位，髕上外側(cè)采用無(wú)菌生理鹽水灌注，髕下內(nèi)外側(cè)設(shè)置關(guān)節(jié)鏡，并對(duì)患者的髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、髕股關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，依次移除增生的滑膜與骨刺，取出游離體，對(duì)破損的半月板進(jìn)行修切，沖洗關(guān)節(jié)腔，吸凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)完成后，A組選擇髕骨下內(nèi)或下外側(cè)入路，采用5號(hào)注射針向中、向上傾斜穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有落空感以后回抽無(wú)血，推注時(shí)無(wú)阻力，證明此時(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注入玻璃酸鈉注射液25 mg（明治制果藥業(yè)株式會(huì)生產(chǎn)，批號(hào)：H2012050，規(guī)格25 mg/支）。B在清理術(shù)后2周回醫(yī)院，首先將膝關(guān)節(jié)積液抽吸，再向關(guān)節(jié)前內(nèi)注射SH，操作方法、給藥劑量與對(duì)照組相同。拔針后采用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位，適度緩慢屈伸患者膝關(guān)節(jié)10～20次，使藥液均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。兩組患者首次注射后，均每周注射1次，共注射5次。囑咐患者減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重及屈伸活動(dòng)，盡量避免上下樓梯和蹲起活動(dòng)。兩組患者均首次注射后6周、3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月，對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行比較。臨床療效分為優(yōu)、良、可、無(wú)效。優(yōu)：步行能力不受限，運(yùn)動(dòng)及安靜時(shí)膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)周圍無(wú)壓痛，無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞130°，能夠正常下蹲。良：步行能力不受限，運(yùn)動(dòng)時(shí)有輕度疼痛，安靜時(shí)無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)周圍按壓時(shí)輕度疼痛，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞130°?？桑翰叫胁蛔?00步，運(yùn)動(dòng)及安靜時(shí)均疼痛，關(guān)節(jié)周圍定點(diǎn)按壓有痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜100°。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，功能同治療前。

采用Lequence膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)分別測(cè)定兩組患者治療前、首次注射后6周、術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，從臥床休息疼痛，晨僵、起床疼痛，持續(xù)站立疼痛，步行疼痛，坐位起立疼痛，最大步行距離，日常生活疼痛以及性生活障礙8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越低，提示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好，反之，則提示患者膝關(guān)節(jié)功能受損越嚴(yán)重[4]。

采用Lysholm評(píng)分分別測(cè)定兩組患者治療前、首次注射后6周、術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)患者跛行、是否需要支撐物、是否有交鎖別卡感、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、爬樓梯和下蹲障礙等幾個(gè)方面進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分越低，提示患者的膝關(guān)節(jié)功能越差。評(píng)分越高，提示患者的膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Lequence評(píng)分比較

首次注射后6周及術(shù)后3個(gè)月，兩組Lequence評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。組間各時(shí)間點(diǎn)比較，A組首次注射后6周和術(shù)后3個(gè)月的Lequence評(píng)分顯著低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后Lysholm評(píng)分比較

首次注射后6周及術(shù)后3個(gè)月，兩組Lysholm評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），組間各時(shí)間點(diǎn)比較，A組首次注射后6周和術(shù)后3個(gè)月的Lysholm評(píng)分顯著高于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后3個(gè)月的臨床療效比較

A組患者術(shù)后3個(gè)月的治療總有效率有高于B組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝0.88，P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后Lequence評(píng)分比較

表2 兩組治療前后Lysholm評(píng)分比較

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月的臨床療效比較

3 討論

KOA是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，發(fā)病隱匿、病程較長(zhǎng)，是一種累及骨質(zhì)、滑囊、關(guān)節(jié)囊等部位的全方位、多層次、長(zhǎng)期、漸進(jìn)式的病理過(guò)程，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。對(duì)KOA患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)最早是20世紀(jì)30年代由Burman等[6]提出，由于具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床廣泛使用。SH是一種具有獨(dú)特理化特性的大分子酸性黏多糖，由于其高度卷曲的結(jié)構(gòu)，當(dāng)受到突然外力時(shí)，可充分發(fā)揮彈力體和分子屏障的作用。多項(xiàng)研究表明[1-2]，SH關(guān)節(jié)腔注射已經(jīng)成為KOA的重要保守治療方法之一，能夠阻斷KOA病理進(jìn)程的惡性循環(huán)，療效顯著，作用持久，不良反應(yīng)較少。但有關(guān)KOA患者行膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后注射SH的時(shí)機(jī)目前尚存在爭(zhēng)議。劉俊陽(yáng)等[7]認(rèn)為術(shù)后2周時(shí)注射比較好，原因是術(shù)后2周注射時(shí)，首先要抽出關(guān)節(jié)積液再注射SH，因此可以提高關(guān)節(jié)腔內(nèi)的SH藥物有效濃度，提高藥效，但該觀點(diǎn)缺乏確切的臨床數(shù)據(jù)證明。

本研究通過(guò)比較兩組治療前、首次注射后6周和術(shù)后3個(gè)月的Lequence評(píng)分和Lysholm評(píng)分，研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前Lequence評(píng)分和Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著治療后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組Lequence評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），Lysholm評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），兩組比較，術(shù)后即刻注射組各時(shí)間點(diǎn)改善程度均優(yōu)于術(shù)后2周注射組。兩組術(shù)后3個(gè)月的臨床療效比較，術(shù)后即刻組的總有效率有高于術(shù)后2周注射組的趨勢(shì)。分析原因，可能是術(shù)后即刻注射SH，能使其立即黏附在修復(fù)后的滑膜表面，形成保護(hù)層，立刻發(fā)揮關(guān)節(jié)潤(rùn)滑和屏障作用，抑制軟骨基質(zhì)中蛋白多糖的進(jìn)一步脫失，此外，由于立即覆蓋在滑膜表面，能夠更有效地抑制炎癥因子的擴(kuò)散，降低關(guān)節(jié)液中氧自由基的含量，而這種抗炎、抗氧化作用既是生物性的、化學(xué)性的，也是物理性的隔絕。而術(shù)后2周注射組則相反，首先推遲了SH對(duì)軟骨、滑膜的即刻保護(hù)作用，更重要的是術(shù)后2周時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎癥可能已經(jīng)發(fā)生，炎癥因子及氧自由基已經(jīng)擴(kuò)散。此外術(shù)后2周，可能會(huì)有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液的產(chǎn)生，而抽吸關(guān)節(jié)積液時(shí)存在一定的技術(shù)難度，患者仰臥位還是坐位，積液易聚集在膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)，無(wú)論是從髕上囊還是膝眼處刺入注射器將積液完全抽吸干凈都比較困難，對(duì)注入的2 mL左右的SH藥物濃度也會(huì)產(chǎn)生稀釋作用，因此，降低和延遲了SH的藥物作用。

綜上所述，KOA患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后即刻注射SH更有利于改善患者的臨床癥狀，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

[1] 于清波,鄧劍鋒,高大新,等.膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液中丙二醛、超氧化物歧化酶在玻璃酸鈉注射前后的變化[J].中國(guó)組織工程研究,2014,18(46):7528-7532.

[2] 張傳明,溫彩瓊.不同分子量玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎療效比較[J].山東醫(yī)藥,2010,50(41):95-96.

[3] 姜軍,倪磊.膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理后即刻與2周后注射玻璃酸鈉的比較[J].中國(guó)組織工程研究,2013,17(35):6375-6380.

[4] Ozgen M,Flrat S,Sarsan A,et a1.Short and long-term results of clinical effectiveness of sodium hyaluronate injection in supraspinatus tendinitis[J].Rheumatol Int,2012,32(1):137-144.

[5] 陳輝,王群,燕雙喜,等.不同劑量玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射輔助關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥,2015,10(5):676-679.

[6] Burman MS，F(xiàn)inkelstein H, Mayer L. Arthroscopy of the knee joint[J].J Bone Joint Surg Am.1934; 16(2):255-268.

[7] 劉俊陽(yáng),張卓,馬連君,等.關(guān)節(jié)鏡術(shù)后玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療半月板損傷伴骨關(guān)節(jié)炎的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012, 32(23):5327-5328.

Effect of Injection of Sodium Hyaluronate at Different Time on the Curative Effect of Arthroscopic Debridement of Knee Osteoarthritis

Li Hui, Peng Dan
(Orthopedics Department, Nanyang Central Hospital of Henan Province, Henan Nanyang 473000, China)

Objective：To investigate the effect of injection of sodium hyaluronate at different time on the curative effect of arthroscopic debridement of knee osteoarthritis(KOA). Methods：120 cases of KOA were divided into group A and group B according to random number table, 60 cases in each group. Two groups of patients were treated with arthroscopic debridement, A group was injected with sodium hyaluronate (25 mg, qwd) immediately after surgery; B group was injected with sodium hyaluronate(25 mg, qwd) 2 weeks after surgery. Two groups were injected 5 times. The Lequence score and Lysholm score were compared between the two groups 6 weeks after the fi rst injection and 3 months after the operation.Results：Lequence scores in both groups were decreased signi fi cantly at 6 weeks after the fi rst injection and 3 months after the operation (P＜0.05) while the Lysholm scores in both groups were increased signi fi cantly (P＜0.05). Lequence scores in group A were signi fi cantly lower than those in group B while the Lysholm scores were signi fi cantly higher than those in group B at 6 weeks after the fi rst injection and 3 months after the operation. The total effective rate of A group has a trend above group B at 3 months after the operation, but the difference was not statistically significant (z＝0.88,P＞0.05).Conclusion：Injection of sodium hyaluronate immediately after arthroscopic debridement is helpful to improve the clinical symptoms of KOA.

Knee Osteoarthritis; Arthroscopic Debridement; Sodium Hyaluronate; Injection Time

R684.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.11.017

2017 - 08 - 22

李暉，男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)。通訊作者E-mail：394447248@qq.com

魯守琴