鄧欣 鄔艷波 吳其愷 李海鳳 李卓家

1．廣東省深圳市第三人民醫(yī)院 （廣東深圳，518112） 2．廣東省深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院

加味胃苓湯治療肝硬化腹水90例臨床觀察*

鄧欣1鄔艷波2吳其愷1李海鳳1李卓家1

1．廣東省深圳市第三人民醫(yī)院 （廣東深圳，518112） 2．廣東省深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院

目的：觀察加味胃苓湯治療肝硬化腹水患者的臨床療效。方法：90例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為兩組，各45例。對照組患者采用常規(guī)西藥綜合治療；治療組患者此基礎(chǔ)上，加服中藥加味胃苓湯，1劑／d，分2次口服。療程均為4周。療程結(jié)束時(shí)，觀察2組患者治療前后腹圍、體質(zhì)量、尿量、中醫(yī)證候積分及肝功能和電解質(zhì)情況。比較兩組治療療效情況、中醫(yī)證候積分。結(jié)果：①2組患者治療后白蛋白（Alb）均升高，總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）均下降（P＜0．01），且治療組患者 TBil較對照組低（P＜0．05）。②2組患者治療后腹圍、體質(zhì)量均較治療前下降（P＜0．01，P＜0．05）。治療組患者尿量較對照組增多，體質(zhì)量和腹圍較對照組小（P＜0．05）。③2組患者中醫(yī)證候積分治療后均較治療前下降（P＜0．05，P＜0．01）；且治療組低于對照組（P＜0．05）。④治療組總有效率為97．78%，對照組總有效率為84．44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。⑤治療組患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為15．56%，對照組為51．11%，兩組比較P＜0．05。結(jié)論：加味胃苓湯治療肝硬化腹水患者有較好的利尿、消腹水的作用，還能夠有效改善患者的臨床癥狀，降低治療中電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率。

肝硬化；腹水；中西醫(yī)結(jié)合療法；加味胃苓湯

腹水是肝硬化患者住院治療的常見原因。出現(xiàn)腹水常提示患者肝臟功能由代償期進(jìn)入失代償期，預(yù)后不佳。筆者應(yīng)用加味胃苓湯治療肝硬化腹水患者，取得較好臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2014年10月—2016年12月深圳市第三人民醫(yī)院肝病科住院患者，診斷為肝硬化并腹水患者92例，其中男75例，女17例，男女比例4．4：1；平均年齡（47．89±8．71）歲；其中乙型肝炎肝硬化80例，丙型肝炎肝硬化6例，酒精性肝硬化6例。Child-Pugh分級B級57例，C級35例。按序貫法將92例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，各46例。治療組中男37例，女9例；平均年齡（47．82±9．63）歲；Child-Pugh B級35例，C級12例。對照組中男38例，女8例；平均年齡（48．06±7．91）歲；Child-Pugh B級35例，C級11例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 病例選擇 按照2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，選擇診斷為肝硬化并發(fā)腹水、年齡18～70歲的患者。排除①合并有肝性腦病、上消化道出血并發(fā)癥者；②肝癌患者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者。

1．3 治療方法 對照組患者采用綜合治療：利尿劑用螺內(nèi)酯片、呋塞米片，同時(shí)飲食限鈉（2～3g／d）；保肝治療用多烯磷脂酰膽堿 15m l／d、還原型谷胱甘肽注射液 1．2g／d，靜脈滴注；抗HBV用恩替卡韋；白蛋白檢測低于30g者酌情輸注人血白蛋白或血漿。治療組患者在綜合治療基礎(chǔ)上，加用加味胃苓湯1劑／d，水煎，分2次溫服；方藥為：茯苓、豬苓、澤瀉、大腹皮、蒼術(shù)、蒲公英、白術(shù)各15g、厚樸、木香、陳皮各10g，黃芪30g，黃連5g。隨證加減：若兼氣虛明顯者加黨參15g；兼陽虛者去蒲公英，加熟附子、干姜各10g；兼陰虛者加鱉甲、干地黃、沙參各15g；兼濕熱重者加茵陳30g，車前草15g，兼血瘀明顯者，加當(dāng)歸15g，桃仁、紅花各10g。兩組患者療程均為4周。

1．4 觀察項(xiàng)目及方法［2］①治療前后2組患者腹圍、體質(zhì)量、尿量；②中醫(yī)證候積分評定，內(nèi)容包括：腹部脹滿、乏力、食欲不振、納差、失眠、面色晦暗、小便短少、浮腫、腹瀉等情況，依據(jù)各項(xiàng)癥狀輕重程度分為3級，由輕到重分別賦予2、4、6分；③B超探測腹水；④血電解質(zhì)：鉀（K＋）、鈉（Na＋）、氯（Cl－）；肝功能測定：總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（Alb）。ALT，TBi檢測，Alb．采用 OLYMPUS AU2700型全自動(dòng)生化分析儀測定。療程結(jié)束后比較兩組患者的療效。

1．5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2，3］①臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超提示腹水陰性，且主要癥狀消失，每日尿量在1500mL以上，體質(zhì)量及腹圍恢復(fù)到癥狀出現(xiàn)前的水平，電解質(zhì)正常，Child-Pugh評分提高＞2分，并可穩(wěn)定在3個(gè)月或以上。②顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超提示腹水減少≥50%，主要癥狀明顯減輕，腹脹明顯改善，每天尿量≥1000mL，體質(zhì)量減輕≥2kg或腹圍減小大于5cm，電解質(zhì)基本正常，Child-Pugh評分提高＞1分。③有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超提示腹水消退 ＜50%，癥狀略有改善，腹脹略減輕，24h尿量不足1000mL，體重有所減輕但＜2kg，或腹圍減少3～5cm。電解質(zhì)輕度異常。④無效：腹水、肢體水腫無消退，癥狀無改善甚或加重。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果 見表1。治療過程中對照組有1例患者因病情變化而退出；治療組有1例患者因停服中藥而脫落。

表1 2組患者治療前后肝功能結(jié)果比較 （±s）

表1 2組患者治療前后肝功能結(jié)果比較 （±s）

與本組治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01；與對照組治療后比較，△ P＜0．05

組別 ALT（U／L）AST（U／L）Alb（g／L）Tbil（umol／L）治療組（n＝45）治療前 137．64±124．35 185．13±97．37 30．82±4．48 71．52±58．65治療后 40．51±16．34**54．02±34．32**△38．14±3．25*32．48±15．76*△對照組（n＝45）治療前 141．25±130．47 191．41±89．26 31．74±4．62 72．64±60．72治療后 45．83±28．15**61．35±38．36**37．62±4．07*41．72±18．53D

2．2 兩組患者治療前后腹圍、體質(zhì)量、尿量情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后腹圍、體質(zhì)量、尿量情況比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后腹圍、體質(zhì)量、尿量情況比較 （±s）

與本組治療前比較，*P＜0．05，**P＜0．01；與對照組治療后比較，△P＜0．05

組別 腹圍（cm）體質(zhì)量（kg）尿量（mL）治療組（n＝45）治療前 92．57±8．25 61．37±11．15 1125．31±284．74治療后 82．63±4．61**△53．43±8．52**△1878．72±419．54**△對照組（n＝45）治療前 91．42±9．06 60．28±10．58 1024．76±236．91治療后 87．08±10．75*58．37±9．14*1563．38±384．76*

2．3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況 見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 （±s）

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 （±s）

與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，△P＜0．05

組別 證候積分治療組（n＝45）治療前34．17±7．24治療后 28．18±8．34*△對照組（n＝45）治療前 34．26±6．53治療后32．21±5．71

2．4 兩組患者臨床療效情況 見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 ［n（%）］

2．5 兩組患者治療前后電解質(zhì)紊亂情況 治療前治療組患者；低鉀3例，低鈉2例電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為11．1%；對照組患者低鉀3例，低鈉1例，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為8．9%．兩者比較差異無顯著性意義（P＞0．05）。治療后治療組患者（低鉀4例，低鈉3例）電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為15．56%；對照組患者（低鉀13例，低鈉10例）電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為51．11%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療組患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著低于對照組。

3 討論

肝硬化腹水可歸屬于中醫(yī)鼓脹范疇，多為肝郁脾虛，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕3種病理因素相互影響，日久聚集于腹中而成。筆者既往的研究發(fā)現(xiàn)：脾虛濕阻兼夾瘀熱的復(fù)合證型是肝硬化難治性腹水的特征性中醫(yī)證型［4］。我們根據(jù)脾虛濕阻兼夾瘀熱的常見病機(jī)，自擬中藥加味胃苓湯辨證治療該病患者。加味胃苓湯基本方由胃苓湯合香連丸加黃芪、蒲公英組成。方中平胃散具有燥濕運(yùn)脾、行氣和胃的功效，臨床常用于治療濕滯脾胃證；五苓散具有化氣利濕行水功效，臨床常用于治療水濕內(nèi)停所致的水腫諸證；香連丸具有清熱化濕，行氣止痛，常用于治療大腸濕熱證。加味胃苓湯將上述三方有機(jī)組合，具有健脾利水、清熱燥濕功效，用于肝硬化腹水患者屬中醫(yī)“急則治其標(biāo)”，重在針對水濕內(nèi)阻之標(biāo)實(shí)，兼顧健脾。臨癥以加味胃苓湯為基本方辨證論治時(shí)，宜根據(jù)患者脾胃寒熱多少及有無，酌情增減蒲公英和黃連的用量。

本研究結(jié)果提示，加味胃苓湯在改善患者中醫(yī)證候積分、減小腹圍、增加尿量、減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率等方面作用顯著。值得在臨床推廣運(yùn)用。

［1］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)．肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19（4）：277－279．

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)．肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見［J］．北京中醫(yī)藥，2012，31（11）：868－872．

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì)．肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（9）：1171－1174．

［4］鄧欣，吳其愷，劉嘵暉，等．94例肝硬化難治性腹水患者中醫(yī)證候特征分析［J］．中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2016，26（4）：213－214．

10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．008

深圳市龍華新區(qū) 科技創(chuàng)新資金項(xiàng)目（No．20160524A1030132）

2016－05－12 編輯：韋 怡）