何 清 聶 廣

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 （廣東深圳，518112）

·專 論·

HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療的幾個問題

何 清 聶 廣

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 （廣東深圳，518112）

1 定義與診斷

1．1 定義 由于病因不同，東西方學(xué)者對于慢加急性肝衰竭（ACLF）定義和診斷存在較大差異。歐洲肝病研究協(xié)會慢性肝病研究中心（EASL-CLIF）的指南，將其定義為肝硬化患者發(fā)展的以急性失代償、器官衰竭和高短期死亡率為特點的臨床綜合征；而亞太地區(qū)肝臟研究協(xié)會（APASL）定義為：對于具有代償性肝硬化或非肝硬化慢性肝病患者基礎(chǔ)上的急性直接肝臟損傷（嗜肝性病毒感染、活動性飲酒或藥物誘導(dǎo)的肝損傷）所導(dǎo)致的肝衰竭。鑒于此，目前認(rèn)為，不同ACLF定義下所選擇的患者群體有所不同（圖1）［1］。

圖1 不同ACLF定義選擇的患者群體不同［1］

1．2 病理學(xué)診斷 一般把病理學(xué)診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。東方型（以HBV感染為主）慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的大塊、亞大塊壞死病理特征［2］，西方型（以酒精性為主）表現(xiàn)為酒精性肝纖維化、肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)酒精性肝炎病理特征［3］。具體劃分如下：①HBV慢性肝炎基礎(chǔ)上慢加急性肝衰竭：病理發(fā)現(xiàn)不同程度的界面性肝炎或肝纖維化，只要任何一個肝小葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)壞死面積1／3～2／3的亞大塊或 ＞2／3的大塊壞死即可診斷。②HBV相關(guān)肝硬化基礎(chǔ)慢加急性肝衰竭：病理發(fā)現(xiàn)假小葉結(jié)構(gòu)，肝移植或尸肝整體解剖或大塊肝臟病理發(fā)現(xiàn)超過15%范圍的肝實質(zhì)亞大塊（15%～90%）或大塊（＞90%）肝壞死［2，4］。HBV慢加急性肝衰竭基本伴有慢性的細膽管淤膽和以ck7免疫組化染色陽性為特征的肝祖細胞旺盛再生。③酒精性慢加急性肝衰竭：目前尚未找到特征性病理表現(xiàn)，一般認(rèn)為符合以下4條即可診斷：a．病理發(fā)現(xiàn)肝纖維化或肝硬化結(jié)構(gòu)；b．并符合酒精性肝炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（如肝細胞氣球樣變性、Mallory小體、脂肪變性等典型特征）［5］；c．明顯的細膽管淤膽；d．肝祖細胞明顯增生（ck7免疫組化染色陽性細胞明顯增加）。

1．3 臨床診斷 由于組織學(xué)標(biāo)本取樣困難，臨床診斷更為重要。

1．3．1 APASL標(biāo)準(zhǔn)（2004年制定并在 2014年修訂）［6］①黃疸（TBil≥5mg／dl）；②凝血障礙（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）≥1．5或PTA＜40%）；③在無論有無慢性肝病（包括肝硬化）史的患者中，肝衰竭發(fā)生于腹水和／或腦病產(chǎn)生4周內(nèi)。此標(biāo)準(zhǔn)基于專家共識，未經(jīng)過多中心、前瞻性、大規(guī)模隊列的驗證。

1．3．2 中國標(biāo)準(zhǔn)［7］：①黃疸迅速加深，血清 TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17．1μmol／L；②出血傾向，PTA≤40%（或 INR≥1．5），并排除其他原因者；③失代償性腹水；④伴或不伴有肝性腦??；⑤極度乏力，有明顯的消化道癥狀。

1．3．3 EASL-CLIF聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)（形成于 2013年）［8］①發(fā)生于肝硬化急性失代償患者（入院30天內(nèi)曾出現(xiàn)失代償表現(xiàn)）；②六大臟器中出現(xiàn)兩個或以上臟器衰竭（臟器衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CLIF-OFs評分）；③或者出現(xiàn)單腎衰竭或其他單個非腎臟臟器衰竭合并腎功能不全或I～II度肝性腦病。該項標(biāo)準(zhǔn)來源于歐洲29個肝病中心、為期9個月、入組1343例患者的前瞻性研究。在觀察性隊列研究中為最高等級的循證依據(jù)。

1．3．4 世界胃腸病組織（WCG）標(biāo)準(zhǔn)（2014年制定，基于有循證依據(jù)支持的歐洲CLIF-OF標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到東方存在大量的非肝硬化人群）［9］：①發(fā)生于慢性肝炎非肝硬化以及肝硬化人群（肝硬化人群包括代償與失代償患者）；②六大臟器中出現(xiàn)兩個或以上臟器衰竭（臟器衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CLIF-OFs評分）；③或者出現(xiàn)單腎衰竭或其他單個非腎臟臟器衰竭合并腎功能不全或I～II度肝性腦?。ㄅK器衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CLIF-OFs評分）。

2 分期與分級

2．1 分期 從慢性重癥肝炎到慢加急性肝衰竭，我國學(xué)者一直有個早、中、晚的分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，但實際上是病情輕中重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)。我們曾經(jīng)提出了一個不同的分期方案［10］，今與高志良教授的方案［11］合并如圖2。不同分期具有不同的病理生理學(xué)特點，通過分期可以明確疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，見圖3。并有利于采取針對性干預(yù)策略。

圖2 HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭的分期圖

2．1．1 壞死期 相當(dāng)于慢加急性肝衰竭前期（Pre-ACLF），病理生理學(xué)特征是過度炎癥反應(yīng)，或稱之為細胞因子風(fēng)暴，大量肝細胞壞死是過度炎癥反應(yīng)的結(jié)果。中醫(yī)病機為正邪交爭，氣血兩燔。

2．1．2 平臺期 相當(dāng)于慢加急性肝衰竭早中期，以免疫抑制、器官功能紊亂為病理生理學(xué)特征，中醫(yī)病機為邪潰正損。過度炎癥反應(yīng)之后，會促使機體免疫系統(tǒng)向過度的代償性抑炎反應(yīng)綜合癥（CARS）過渡［2，12］，導(dǎo)致系統(tǒng)性免疫抑制，表現(xiàn)為抑炎因子IL-10慢性升高，促炎因子TNF-a水平降至正常，且免疫細胞分泌TNF-a能力明顯下降，外周血單核細胞的抗原提呈能力明顯降低。此期最大的風(fēng)險是感染，患者常常因為感染而導(dǎo)致疾病急轉(zhuǎn)直下，進入終末期。

2．1．3 終末期 相當(dāng)于慢加急性肝衰竭晚期，以多器官功能衰竭為病理生理學(xué)特征，中醫(yī)病機為陰陽離決。

2．1．4 恢復(fù)期 經(jīng)過漫長的拉鋸戰(zhàn)，此期以肝細胞再生活躍為病理生理學(xué)特征，中醫(yī)病機為邪衰正復(fù)。

圖3 HBV-ACLF不同分期的病理生理學(xué)特征和基本病機圖

壞死期和平臺期是影響本病發(fā)生、發(fā)展的兩個關(guān)鍵節(jié)點。如果應(yīng)對得力，措施恰當(dāng)，對降低HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）發(fā)生率，提高生存率至關(guān)重要。

2．2 分級

2．2．1 歐洲標(biāo)準(zhǔn)［8］對按照 CLIF-OF診斷的慢加急性肝衰竭患者，通過衰竭臟器的數(shù)量將患者分為慢加急性肝衰竭I級、II級和III級。其中ACLF I級為單個臟器衰竭合并腎、神經(jīng)損傷或者單個腎衰竭。

量化評分［13］：CLIF-C ACLFs＝10×［0．33×CLIF-OFs＋0．04×Age＋0．63×Ln（white-cell count）－2］。該項評分對慢加急性肝衰竭的嚴(yán)重程度進行量化評分，可以作為肝移植等候的一種有效排序方法，同時也是評價藥物對慢加急性肝衰竭治療有效性的一種量化評價指標(biāo)。該標(biāo)準(zhǔn)和量化評分系統(tǒng)源于如下規(guī)定：①肝衰竭：總膽紅素（TBil）＞12mg／dl；②凝血系統(tǒng)衰竭：INR ＞2．5；③腎衰竭：血肌酐（Cr）＞2mg／dl；④神經(jīng)系統(tǒng)衰竭：III度或以上肝性腦??；⑤循環(huán)系統(tǒng)：需要升壓藥維持血壓；⑥呼吸系統(tǒng)：維持SaO2＞90%需要床邊最高氧流量的氧氣吸入或需要輔助呼吸。見表1

2．2．2 中國標(biāo)準(zhǔn)（移植于早、中、晚期劃分方案）［7］①PTA 30%～40%，為輕度；② PTA 20%～30%，為中度；③PTA＜20%為重度。該分級為專家共識，未獲得循證依據(jù)支持。同時只以凝血系統(tǒng)的嚴(yán)重度來評價整體的疾病，未考慮到肝外其他重要臟器衰竭對疾病嚴(yán)重度的影響。

3 分型辨證與分期辨證

3．1 分型辨證由來 目前“中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合”已經(jīng)成為中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)臨床診療的基本模式。自古以來，對于外感病的辨證，祖國醫(yī)學(xué)一直傾向于分階段論治，如六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等等。為什么在“中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合”診療模式時，選擇了分型辨證呢？

1962年許自誠、張大釗和李瑞臣3人主筆完成的《從臟腑學(xué)說來看祖國醫(yī)學(xué)的理論體系》一文，先后在《人民日報》、《健康報》、《光明日報》、《中醫(yī)雜志》和《中國建設(shè)》發(fā)表，隨后爆發(fā)了“中醫(yī)理論體系核心”問題的大討論。雖然各種觀點并未統(tǒng)一，但“臟腑學(xué)說是中醫(yī)理論體系的核心”這一觀念在“西學(xué)中”隊伍中被廣泛接受。

表1 EASL-CLIF聯(lián)盟制定的臟器衰竭量化評分系統(tǒng)

1973年，沈自尹院士在姜春華教授學(xué)術(shù)觀點的基礎(chǔ)上，提出《“辨病與辨證相結(jié)合”是中西醫(yī)結(jié)合的初步途徑》，此后以“分型辨證”與“西醫(yī)辨病”相結(jié)合的模板，開展了臨床和基礎(chǔ)兩個方面“中西醫(yī)結(jié)合”研究，探討“證候”的規(guī)范化和客觀化（證本質(zhì)），并且在隨后的標(biāo)準(zhǔn)化過程中一統(tǒng)天下。

但是，這種以八綱辨證與臟腑辨證為主體的“分型辨證”模式，在臨床應(yīng)用尤其是傳染病診療過程中，逐漸暴露出內(nèi)在局限性［14］：

3．1．1 去理論化傾向 違背古代“外感宗六經(jīng)（辨證，含衛(wèi)氣營血、三焦辨證等），雜病宗臟腑（辨證）”的訓(xùn)示，拋棄病程研究，忽視病機分析，從而無法針對傳染病的不同階段辨證論治，而且無法判斷其預(yù)后轉(zhuǎn)歸；將祖國醫(yī)學(xué)辨證論治的精髓弄成了跳來跳去的疾病表象的排列組合，毫無規(guī)律性可言。

3．1．2 規(guī)范化困境 為什么一種疾病可以分為3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型？原因在于：①現(xiàn)有的分型標(biāo)準(zhǔn)來源于衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、八綱辨證等等，標(biāo)準(zhǔn)越多，隨意性越大；②證型劃分缺乏本質(zhì)界限，兼夾證（如臨床最常見的濕熱證本身就是一種兼夾證，而濕、熱多少又能進一步劃分）的排列組合可以無窮大；③目前的分型標(biāo)準(zhǔn)是一種理想化的主觀規(guī)定，看起來界限分明，實際上脫離臨床現(xiàn)實，臨床上的單一證型并不存在。傳染病診療中尤其是重癥患者，大多數(shù)患者本虛標(biāo)實、病因夾雜，很難通過某一證型截然分開。如HBV-ACLF患者都是本虛標(biāo)實（毒、瘀、虛交叉重疊）的復(fù)合證型，即使肝腎陰虛型、脾腎陽虛型，還應(yīng)該摻雜有毒和瘀的表現(xiàn)。事實上，規(guī)范化的重要任務(wù)之一就是減少隨意性，目前的混亂狀態(tài)恰恰是規(guī)范化過程中值得克服的主要弊端。

3．1．3 客觀化困境 基于缺乏邏輯自洽性的分型辨證，其“證候客觀化”（證本質(zhì)）研究也長期陷入困境，無法獲得客觀公認(rèn)的證候?qū)W診斷指標(biāo)（離散率高）。

3．1．4 臨床困境 姜春華教授早就發(fā)現(xiàn)“當(dāng)某些疾病造成了陰虛，而疾病已經(jīng)過去（如熱性病），這時用補陰養(yǎng)陰藥很有作用。如果疾病仍然存在，如癌、肺結(jié)核、肝硬化腹水等，這些疾病所致的陰虛，用補陰養(yǎng)陰藥，其糾正作用就很不理想?！边M一步說明，分型辨證并不能揭示疾病的本質(zhì)特征，而臨床上仍然需要探討新的思路和方法。因此，“分型辨證”是“中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合”的最初產(chǎn)物，也是標(biāo)準(zhǔn)化過程中的倉促選擇。今天我們深入分析與評價“分型辨證”在傳染病辨證體系應(yīng)用過程中的功過得失，會發(fā)現(xiàn)它自身存在的一些深層問題：①祖國醫(yī)學(xué)有那么多的辨證方法，分型辨證是如何成為各科疾病包括傳染病“辨病與辨證相結(jié)合”的唯一選擇，而一統(tǒng)天下的？②分型辨證能否全面反映祖國醫(yī)學(xué)的辨證論治優(yōu)勢，是否存在某些難以克服的理論困惑？③能否根據(jù)不同疾病不同疾病類型探討新的辨證論治模式？

3．2 傳統(tǒng)分期（階段）辨證的缺陷 事實上，當(dāng)年拋棄《傷寒論》和《溫病學(xué)》的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，也是由其內(nèi)在局限性所決定。

3．2．1 疾病分類不夠確切 由于病原學(xué)、病理學(xué)、發(fā)病學(xué)研究的欠缺，無法對外感病進行科學(xué)的疾病分類：①《傷寒論》雖然將外感病按六經(jīng)分證，但基本上是對整個外感病籠統(tǒng)而言，而缺少病種的概念；②“溫病學(xué)”雖然對四時溫病進行了風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑等分類，但其模型的精細程度、可操作性與臨床實際還有較大差距，難以高效指導(dǎo)當(dāng)代傳染病診療。

3．2．2 臨床特征把握不足 在明確疾病分類的前提下，分型（個體差異）、分期（病程演變）和分級是感染病最重要的臨床特征。由于古代醫(yī)家缺乏臨床研究與基礎(chǔ)研究的明確分工，以及醫(yī)師個體化從業(yè)的方式、缺乏數(shù)理統(tǒng)計和臨床流行病學(xué)的介入的資料搜集方法等原因，難以對某一疾病進行集中而深入地觀察和研究。因此，既不能把握每一種感染病（外感?。┑姆中汀⒎制诤头旨?，也無法歸納所有外感病總體臨床特征。

3．2．3 辨證模型模糊粗糙 一般說來，診斷模型應(yīng)用的實效性與所揭示普遍性成正比，模型的常規(guī)應(yīng)用越普遍，實效性（或可操作性）越強；模型應(yīng)用的變數(shù)越大，實效性越差。從模型設(shè)計看，設(shè)計越嚴(yán)密（參數(shù)越多，操作規(guī)程越嚴(yán)格）、精細，可操作性越強，越容易規(guī)范化；設(shè)計得越粗糙，越簡單，變異性越大，可操作性越差。由于缺乏以上研究，古代醫(yī)家只能憑借醫(yī)家的個體感悟，臨時套用“六經(jīng)”、“衛(wèi)氣營血”、“三焦”等模糊概念作為辨證模型，應(yīng)用起來不得不忙碌于臨床“變數(shù)”的處理。

3．2．4 臨床應(yīng)對的“變數(shù)”處理 在“六經(jīng)辨證”中，除關(guān)于“六經(jīng)”概念的繁雜紛爭，莫衷一是（什么都包括了的理論或概念，可能就什么也說不清）難以構(gòu)成確切的操作規(guī)程外，關(guān)于六經(jīng)傳變的觀點也紛沓雜至。后世醫(yī)家把“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”稱之為“循經(jīng)傳”，把不以此序的傳經(jīng)稱之為“越經(jīng)傳”（“越經(jīng)傳”中的表里兩經(jīng)相傳者為“表里傳”），以此來解釋臨床上碰到的復(fù)雜多變的演變特點。有人搜集了《傷寒論》的所有條文，歸納其傳經(jīng)規(guī)律為：①太陽之邪可傳諸經(jīng)；②陽明之邪不再傳經(jīng)；③少陽之邪可傳陽明、太陰；④太陰之邪可傳少陰；⑤少陰之邪可傳厥陰；⑥臟邪還腑，陰病出陽。關(guān)于“傷寒日傳一經(jīng)”之說，有人指出《傷寒論》自身的修正：“傷寒一日有傳經(jīng)者”，“傷寒二三日也有不傳經(jīng)者”。有人探討了《傷寒論》中的本證、兼證、變證、類似證、壞證、復(fù)證、經(jīng)證、腑證內(nèi)涵和意義，最終認(rèn)定“要判斷是否傳經(jīng)，欲傳何經(jīng)，要點在‘觀其脈證’，有該經(jīng)證，即知邪已傳該經(jīng)?！睘槭裁匆霈F(xiàn)這么多的附加條件？為什么最后不得不“觀其脈證，知犯何逆”？就是因為“六經(jīng)傳變”仍然不能揭示外感病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，不能用這一規(guī)律來辨別外感病的階段性變化。

在“衛(wèi)氣營血辨證”中，盡管有“順傳”、“逆?zhèn)鳌?、“合病”、“并病”等對常?guī)的“衛(wèi)氣營血傳變”修飾，但仍然難以用一種簡單的模型來解釋種類繁多、表現(xiàn)各異的外感病臨床過程。要提高臨床辨證的準(zhǔn)確性，必須根據(jù)每個病種或一類疾病的臨床特征進行深入研究，以便獲得高效、切實可行的辨證模型來指導(dǎo)臨床。

不同疾病具有明確不同的臨床經(jīng)過，籠統(tǒng)辨證的結(jié)果只能使模型顧此失彼，變數(shù)過大。這種模型應(yīng)用的“常”與“變”，看起來是讓我們充分掌握靈活性與原則性的辨證關(guān)系，實際上從另一方面反映了模型的粗糙和籠統(tǒng)。

3．2．5 標(biāo)準(zhǔn)化研究無法進行 作為個體化技藝，缺乏眾多的技術(shù)參數(shù)，就需要像庖丁解牛那樣熟能生巧，但每個人的掌握情況差異很大，因而難以進行規(guī)范化培訓(xùn)（模型的粗糙難以進行規(guī)范化培訓(xùn)，后學(xué)者各以心悟，易于牽強附會，如“六經(jīng)”的解釋千奇百怪）；而作為標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)，可操作性強的模型就需要涉及眾多有關(guān)操作的方方面面，需要細致而精確的參數(shù)，增加其操作的可重復(fù)性，從而易于進行規(guī)范化培訓(xùn)。

3．3 時代對辨證模式要求

3．3．1 與現(xiàn)代診療實際接軌 鑒于現(xiàn)代傳染病診療早已超出中醫(yī)藥獨立干預(yù)的時代，新的辨證模式則必須考慮：①傳染病學(xué)的理論體系和診療模式對中醫(yī)藥干預(yù)的現(xiàn)實需要；②現(xiàn)代傳染病的臨床管理模式對中醫(yī)藥干預(yù)的制約性；③西醫(yī)診斷、治療措施對患者機體和心理的影響以及患者對中醫(yī)藥接受程度；④傳染病醫(yī)師（包括西醫(yī)院校醫(yī)療系的畢業(yè)生）接受的簡單性和可操作性（體現(xiàn)著兩種醫(yī)學(xué)臨床和理論融合的程度）。

3．3．2 與中醫(yī)理論思維接軌 在西醫(yī)對傳染病臨床研究的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)出中醫(yī)藥的理論思維，而不是如“辨證分型”的實用主義以及“去理論化”傾向，不分外感、內(nèi)傷，所有的疾?。▋?nèi)外婦兒各科）都千篇一律、大同小異的幾個分型，變來變?nèi)ヒ膊挥檬裁吹览砜芍v，更談不上足夠的理論闡述。

3．3．3 與傳染病分類體系接軌 盡管傳染病多按病原學(xué)分類，如病毒感染、立克次體感染、細菌感染、螺旋體感染、原蟲感染、蠕蟲感染、真菌感染等，但按傳播途徑分類與臨床表現(xiàn)和疾病的發(fā)生、發(fā)展過程關(guān)系更為密切一些。本研究擬按呼吸道傳染病（如流行性感冒、肺結(jié)核、腮腺炎、麻疹、百日咳等，為空氣傳播）、消化道傳染?。ㄈ缁紫x病、細菌性痢疾、甲型肝炎等，為水、飲食傳播）、血液傳染?。ㄈ缫倚透窝?、瘧疾、流行性乙型腦炎、絲蟲病等，為生物媒介傳播）、體表傳染病（如血吸蟲病、沙眼、狂犬病、破傷風(fēng)、淋病等，為接觸傳播）等等劃分。

3．3．4 與疾病臨床特征接軌 各種傳染病或感染病都有其典型的臨床特征，在發(fā)病類型、演變過程、病情輕重等方面既有共同的普遍規(guī)律，又有特殊的臨床表現(xiàn)，存在著共性與個性、普遍性與特殊性的對立統(tǒng)一，根據(jù)臨床表現(xiàn)的差異，可以將出疹性疾病、呼吸道疾病、消化道疾病等等進行相應(yīng)的歸類，使其更接近于臨床實際。

3．3．5 與西醫(yī)干預(yù)過程接軌 中醫(yī)辨證治療的對象往往并非未經(jīng)干預(yù)的單純患者，例如肺結(jié)核、慢性乙型肝炎（含肝硬化）、丙型肝炎、艾滋病、細菌感染性疾病等等，病原學(xué)治療是非常重要的前提。臨床上，我們不僅首先要建議患者進行病原學(xué)治療，因此也必須考慮病原學(xué)治療前后的證候變化規(guī)律，以便形成相應(yīng)的治療措施。經(jīng)歷過病原學(xué)治療、對癥處理和支持療法等干預(yù)后，疾病的證候與病因病機會有哪些改變？我們應(yīng)該拿出大規(guī)模證候?qū)W調(diào)查之后的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而制定符合臨床實際的辨證模式和論治方案，否則就無法滿足現(xiàn)代臨床需要。

3．4 一種新的分期辨證模式 見圖4。

圖4 HBV-ACLF證候?qū)W研究的技術(shù)路線圖

結(jié)合對HBV-ACLF的臨床觀察，我們提出了上述分期的推薦意見。事實上，不同疾病階段的臨床表現(xiàn)是由病機決定的，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)特征。我們認(rèn)為，主要病機決定該疾病階段的主證，次要病機決定該疾病階段的次要證候，兼夾病機決定該疾病階段的兼夾證。

分型辨證則完全不同，人們常常將HBV-ACLF分為兩虛兩實4個證型，實證為毒熱瘀結(jié)證、濕熱蘊結(jié)證，虛證為脾腎陽虛證（陽氣虧虛證）、肝腎陰虛證（肝腎精虧證），這在臨床上是難以實現(xiàn)的。例如將實證分為濕熱和瘀毒，實際上壞死期二者并存，只是稍有偏重，并無界限區(qū)分，涼血解毒化瘀為基本治法；陰虛、陽虛是患者體質(zhì)特征，雖與藥物干預(yù)、病后反應(yīng)有關(guān)，但非決定因素，不是疾病的主要矛盾。然而，壞死期、平臺期、終末期、恢復(fù)期之間具有明確界限可以區(qū)分，絕不會隨意組合成三五個、七八個甚至幾十個證型。鑒此，我們設(shè)計了本病用于分期辨證的證候?qū)W研究方案。

4 關(guān)于治療

4．1 劃分疾病階段的治療學(xué)價值 臨床發(fā)現(xiàn)，這一分期方案（圖2～3）對于臨床治療具有概括和提示作用。壞死期以過度炎癥反應(yīng)（或稱“細胞因子風(fēng)暴）為特征，采取免疫抑制的中西藥物相互配合，如壞死前期使用短程激素，配合涼血解毒化瘀中藥，可以減少HBVACLF的發(fā)生率和降低炎癥反應(yīng)的程度。平臺期則以免疫低下、器官功能紊亂為特征，此時病情常常出現(xiàn)難以控制的感染使病情急轉(zhuǎn)直下，從而發(fā)展到終末期（三個以上臟器衰竭）。通過益氣溫陽中藥振奮正氣，配合免疫增強劑可減少感染或提高其炎癥干預(yù)效應(yīng)，減少患者進展到終末期的比例。

4．2 “截斷逆挽法”的應(yīng)用探討 祖國醫(yī)學(xué)素重“未病先防，已病防變”；姜春華教授提出“早用清熱解毒、早用涼血活血、早用通腑攻下”的“截斷扭轉(zhuǎn)法”［15］；錢英教授在此基礎(chǔ)上，提出“截斷逆挽法”防治慢性重型肝炎獲得了較好療效［16，17］；汪承柏教授重用赤芍治療高黃疸和慢重肝［18］；楊大國教授進一步組方赤芍承氣湯臨床研究［19，20］，治療組生存率等明顯改善（P＜0．05～0．01）。

在此基礎(chǔ)上，我院采用“截斷逆挽法”治療HBV-ACLF和HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭前期（Pre-HBV-ACLF），旨在緊扣病機關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抓主要矛盾，通過“截斷”和“逆流挽舟”兩大措施，已經(jīng)在臨床上取得了較好成績。當(dāng)然仍需要進一步通過多中心隨機對照試驗考核療效完善治法，重點考核涼血解毒通腑法截斷病情、減少慢加急性肝衰竭發(fā)生率；益氣溫陽育陰法振奮陽氣、補體益用，以減少感染的發(fā)生率和提高其治愈率。

從中醫(yī)理論看，壞死期外邪入里、正邪交爭，當(dāng)以重拳出擊，頓挫邪氣，“祛邪就是扶正”；平臺期正氣受損，邪氣已衰，結(jié)合“火神派”的觀點，當(dāng)振奮陽氣、鼓舞臟腑功能，并滋養(yǎng)肝體以促肝用（我們發(fā)現(xiàn)，此期即使存在濕熱膠結(jié)不解仍可用生地等涼血活血，育陰生津，抑制壞死促新生），“扶正就是祛邪”。臨床可見，著眼于本病不同時期的主要矛盾和關(guān)鍵病機，對提高療效至關(guān)重要。

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10．3969／j．issn．1005-0264．2017．05．001

專家簡介：何清，男，54歲，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。深圳市第三人民醫(yī)院副院長，肝病中心主任。廣東省肝臟病學(xué)會副理事長，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會副主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委，深圳市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會主任委員，深圳市醫(yī)學(xué)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員。參與二項國家十一五、十二五子課題以及牽頭深圳市肝病優(yōu)勢學(xué)科基金等課題，發(fā)表多篇SCI文章。在肝臟病理的臨床應(yīng)用以及循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價等方面有較多的研究，曾獲深圳科技進步二等獎一次。

2017－03－23 編輯：黃育華）