李定國
提起“預(yù)后”,不妨先說說大家熟悉的成語:諱疾忌醫(yī)。
說是有一天,扁鵲朝見蔡桓公,站著仔細(xì)打量了一會(huì)兒,說:“君王有病在表皮部位,如不治療恐怕會(huì)越來越重?!被负钫f:“我什么病也沒有。”過了十天,扁鵲又見了蔡桓公,說:“君王之病已到了肌肉里面,如不治療,病將更加深入。”桓侯不相信。又過了十天,扁鵲再一次見到桓侯,說:“君王之病已到腸胃,若再不治療就危險(xiǎn)了?!被负钸€是不當(dāng)一回事。又過了十天,扁鵲遠(yuǎn)遠(yuǎn)看到桓侯,轉(zhuǎn)身就走。桓侯感到奇怪,特派人去問扁鵲,扁鵲說:“現(xiàn)在桓侯的病已經(jīng)深入骨髓,無可救藥了。”不出所料,過了五天,桓侯全身疼痛,終于病死了。
這則典故,說明中醫(yī)“見微知著”,根據(jù)病情判斷出患者的預(yù)后?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床工作中,也經(jīng)常會(huì)碰到涉及預(yù)后的提問。例如,命垂一線的患者送到急診室,護(hù)送的家人往往會(huì)問醫(yī)生:他還有救嗎?癌癥患者一經(jīng)確診,醫(yī)生又被詢問:那還能活多久?有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生多能根據(jù)具體病情,作出科學(xué)的評(píng)估和答復(fù),能比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。這也可說是醫(yī)生給患者“算‘命”(測(cè)算生死或疾病的結(jié)局)。
“預(yù)后”是何意
許多患者并不了解什么叫“預(yù)后”,但他們患病之后所掛心或向醫(yī)生咨詢的一些問題,都是屬于預(yù)后和轉(zhuǎn)歸問題。例如,這病能不能好利索(痊愈)?能不能斷根(不復(fù)發(fā))?下肢骨折骨頭接好后會(huì)不會(huì)瘸?中風(fēng)過后會(huì)不會(huì)癱(致殘)?等等。
所謂預(yù)后,是指疾病發(fā)生后對(duì)將來發(fā)展為各種不同后果的預(yù)測(cè)。預(yù)后有不同的表達(dá)方式,包括痊愈、緩解、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等。對(duì)疾病預(yù)后的判斷,常用概率來表達(dá)。臨床上依照過去的經(jīng)驗(yàn)和大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、隨訪資料,便可能預(yù)先判斷同類患者發(fā)生某種情況的可能性。如急性乙肝,大多數(shù)治療而痊愈,發(fā)生重癥肝炎而死亡者不到5%,經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)20%的患者發(fā)展為慢性肝炎,有10%的患者發(fā)展為肝硬化,約0.6%的患者發(fā)展為肝癌。這一系列的概率,是指患者發(fā)生某種情況的可能性。了解了這些數(shù)據(jù),對(duì)所得疾病的預(yù)后,心里也就有了“譜”。
再如腦血管瘤或腦血管畸形破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),這種病極易復(fù)發(fā)、再出血而死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5年累計(jì)死亡率達(dá)50%,其中30%的患者在首次發(fā)病一個(gè)月內(nèi)再出血,在1~3個(gè)月內(nèi)另有7%的患者再出血,第3~6個(gè)月內(nèi)1%的患者再出血,6個(gè)月到5年內(nèi)每年1%~3%的患者再出血。知道了這些概率,就會(huì)在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)特別注意,以防范它的復(fù)發(fā)。
“預(yù)后”的判斷
醫(yī)生判斷預(yù)后,是從疾病本身的自然發(fā)展過程,結(jié)合病情輕重、患病類型、有無合并癥、患者體質(zhì)和目前對(duì)該病治療的水平等進(jìn)行判斷的?;旧鲜且匀缦掳隧?xiàng)指標(biāo)來進(jìn)行綜合評(píng)估的。
1.疾病的惡性程度 同是腫瘤,惡性者預(yù)后差;致命性疾病(如嚴(yán)重中毒、嚴(yán)重感染、毒蛇咬傷、再障等)預(yù)后不良;狂犬病則100%死亡。
2.疾病的類型 同是胰腺炎,水腫型預(yù)后較好,出血壞死型預(yù)后不佳。
3.病情的輕重 重癥病例預(yù)后差。有人觀察266例腦血管病患者,有178例昏迷死亡,其中淺昏迷者的死亡率為41.96%,深度昏迷者的死亡率為 84.62%。
4.有無合并癥 有合并癥者預(yù)后不佳。
5.治療是否及時(shí) 及早治療者較延遲治療者的預(yù)后佳。如腦血栓,6小時(shí)內(nèi)行溶栓治療者往往不會(huì)致殘;超過6小時(shí)預(yù)后就較差。
6.患者的體質(zhì) 體質(zhì)包括年齡、免疫力、營養(yǎng)狀況等。同樣患一種病,年輕健壯的小伙子比年老體弱者的預(yù)后佳。
7.患者的心理素質(zhì) 對(duì)待癌癥等難治之癥,豁達(dá)、樂觀者比消極、恐懼者的預(yù)后佳。
8.就醫(yī)醫(yī)院的條件 就醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療水平高,設(shè)備先進(jìn)、齊全的條件下治療或搶救,其預(yù)后較好。
由此可見,多種因素會(huì)影響患者的預(yù)后。綜合評(píng)估的指標(biāo)告訴我們:治得巧還要治得早,體質(zhì)好還要心態(tài)好,這樣才能獲得好的預(yù)后。因此,加強(qiáng)鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)、調(diào)整心態(tài)堅(jiān)定信心、有病早治、遵從醫(yī)囑是十分必要的。到正規(guī)醫(yī)療單位就醫(yī),是明智的選擇。我們知道了某些疾病的預(yù)后,也就會(huì)重視疾病的預(yù)防措施,如被狗貓咬傷及時(shí)注射狂犬疫苗就會(huì)避免“絕癥”之發(fā)生。得病后及早治療,就可使一些頑癥不會(huì)向“縱深”發(fā)展,使惡疾控制在“初級(jí)階段”,使病患消滅在“萌芽”之中。當(dāng)然,醫(yī)生所判斷的預(yù)后,只是供參考的評(píng)估意見,因?yàn)槊總€(gè)患者得病情況不是一成不變的;而且病情會(huì)不斷地變化,所以,也不能強(qiáng)求醫(yī)生判斷的準(zhǔn)確性達(dá)到100%。
必須指出,隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,以往認(rèn)為是“絕癥”的癌癥,其預(yù)后已大為改觀。我國腫瘤專家指出:1/3的癌癥是可以預(yù)防的,1/3的癌癥是可以治愈的,1/3的癌癥治療后可以減輕痛苦。除此之外,還有許多頑癥的預(yù)后都比以往的“老黃歷”所記載的要好得多。所有疾病,只要醫(yī)患協(xié)力,同戰(zhàn)病魔,那也會(huì)使預(yù)后大大改善的。
從微創(chuàng)走向微無創(chuàng),上海一婦嬰成功開展經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)
本刊訊 從開胸、開腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù),從多孔腹腔鏡到單孔腹腔鏡,手術(shù)的方式在不斷發(fā)展,只為在保證治療效果的前提下,最大限度地減少創(chuàng)傷,促進(jìn)早康復(fù)。近日,同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院的孫靜教授團(tuán)隊(duì),成功為多名患者實(shí)施了無痕經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡(NOTES)手術(shù),包括腹腔鏡下卵巢大囊腫剝出術(shù)、不孕癥輸卵管整形手術(shù)、卵巢囊腫合并子宮剖宮產(chǎn)疤痕憩室切除等,均成功完成。
經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是一項(xiàng)全新的、以內(nèi)鏡為工具的微創(chuàng)外科手術(shù)方式,通過胃、食道、結(jié)腸、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入手術(shù)部位進(jìn)行診療,體外不留任何疤痕。而婦產(chǎn)科疾病做經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)有著得天獨(dú)厚的條件,自然腔道手術(shù)入路無需通過損傷消化道、泌尿道來實(shí)施,只要經(jīng)陰道進(jìn)行即可。
孫靜教授介紹,與普通的腹腔鏡手術(shù)相比,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)可以進(jìn)一步減少對(duì)病患的創(chuàng)傷,這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在美容效果好、術(shù)后無痕,更主要的是醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)從微創(chuàng)逐步向微無創(chuàng)發(fā)展。手術(shù)損傷小、患者疼痛輕、恢復(fù)快等,術(shù)后傷口無需換藥。手術(shù)費(fèi)用不增加,與普通腹腔鏡相同。同時(shí)孫靜教授也強(qiáng)調(diào),經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)有局限,只適合部分患者。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡手術(shù),醫(yī)生操作孔都在腹部,手術(shù)視野由頭部向腳部方向照射。自然腔道手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)模式,手術(shù)視野由下向上,適合沒有嚴(yán)重粘連的子宮、卵巢、輸卵管疾病的患者,并不適合所有疾病。醫(yī)生和患者也不能盲目追求經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù),醫(yī)生需要經(jīng)過培訓(xùn),患者也需要經(jīng)過嚴(yán)格篩選。
(高 艷)endprint