李彥+劉少楠+聶璽博+楊寧+董志

【摘要】近些年開(kāi)始，越來(lái)越多的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估涉及病人的參與，2006年國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)（InternationalNetwork of hgencies for Health Technology Assessment）的一項(xiàng)調(diào)查表明，消費(fèi)者在決策評(píng)估活動(dòng)中的參與能夠擴(kuò)大評(píng)估的視角，提供更加多樣、準(zhǔn)確的信息…。此外，有病人參與的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估更能提高人們對(duì)于評(píng)估結(jié)果的認(rèn)可性。

【關(guān)鍵詞】層次分析法；醫(yī)療技術(shù)評(píng)估；偏好誘導(dǎo)；定量分析

1前言

分析表明，有至少三種方法能夠把病人的意見(jiàn)融合到醫(yī)療技術(shù)評(píng)估結(jié)果中。第一，病人或者他們的代表可以組成委員會(huì)，活躍在醫(yī)療技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)中，直接提供自己的意見(jiàn)。在許多國(guó)家中，己經(jīng)存在在某些特定領(lǐng)域病人被邀請(qǐng)參與醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的情況。第二，借助于一些定性分析的手段，研究者和決策制定者可以用一種更加系統(tǒng)有結(jié)構(gòu)化的手段統(tǒng)計(jì)病人的意見(jiàn)。第三，一些定量分析的手段則可以用于統(tǒng)計(jì)病人的偏好。例如質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）這一指標(biāo)，被廣泛用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估中，有些是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)博弈法（sG），時(shí)間交換法（TTO），視覺(jué)模擬評(píng)估法（VAS）等方法誘導(dǎo)病人的偏好，有些則是通過(guò)歐洲五維健康度量表（EQ-5D）間接獲得病人的偏好意見(jiàn)。這些方法或多或少己經(jīng)被用于醫(yī)療技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域。

2層次分析法和醫(yī)療技術(shù)評(píng)估

此項(xiàng)研究的目的在于提出層次分析法作為一種新的定量評(píng)估病人偏好的手段，并將其應(yīng)用于醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的一個(gè)新的領(lǐng)域：權(quán)衡病人相關(guān)因素在醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的重要性以及探索層次分析法能否用于費(fèi)用效果評(píng)估（cost-effectiveness-assessments）中。實(shí)際上，德國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量與效率研究所（IQWIG）曾經(jīng)發(fā)表過(guò)兩項(xiàng)關(guān)于層次分析法的研究，本文首先對(duì)該研究所的成果進(jìn)行討論，然后提出其它層次分析法的可能潛在應(yīng)用。

層次分析法介紹：多準(zhǔn)則決策分析法（Multi-criteria decision analysis）以消費(fèi)者的每天決策為基準(zhǔn)，并且考慮一個(gè)產(chǎn)品的各個(gè)特征并賦予相應(yīng)的權(quán)重。例如一個(gè)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、顏色、性能等等。層次分析法是在19世紀(jì)70年代由美國(guó)國(guó)家工程院院士、數(shù)學(xué)家薩蒂（Thomas L.Saaty）在多準(zhǔn)測(cè)決策分析法上衍生而來(lái)。它的特點(diǎn)是通過(guò)把復(fù)雜問(wèn)題條理化，將各種因素劃分為相互聯(lián)系但又有序的層次，參照以客觀事實(shí)為依據(jù)的主觀判斷結(jié)構(gòu)，通過(guò)一定的權(quán)重比例將專家意見(jiàn)和分析者的意見(jiàn)直接有效地結(jié)合起來(lái)，將每一層次的元素的重要性互相比較，并進(jìn)行定量描述，然后再通過(guò)數(shù)學(xué)方法計(jì)算所有元素的權(quán)重并且排序。整個(gè)等級(jí)是一個(gè)樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，將總決定分解為多個(gè)附屬?zèng)Q策。薩蒂建立的數(shù)學(xué)算法以配對(duì)比較矩陣為基礎(chǔ)，計(jì)算結(jié)果為一個(gè)囊括各個(gè)決策權(quán)重的近似向量，從而分析得出各個(gè)元素的重要性。

自2009年開(kāi)始，德國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量與效率研究所就開(kāi)始研究層次分析法在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，至今該研究所共發(fā)表55篇相關(guān)文章，其中24篇針對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理決策的制定，14篇針對(duì)臨床指南的發(fā)展，7篇針對(duì)國(guó)家衛(wèi)生政策，3篇針對(duì)衛(wèi)生創(chuàng)新發(fā)展等。這些都在某些程度上反映出層次分析法在多種決策分析上具有廣闊的應(yīng)用前景。

層次分析法在醫(yī)療技術(shù)評(píng)估中的最大難點(diǎn)在于，如何選擇合適恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)局指標(biāo)作為層次分析法的分層等級(jí)。制定的指標(biāo)應(yīng)當(dāng)便于理解，然而不同層次的標(biāo)準(zhǔn)難免會(huì)有重疊部分，這些重疊部分則應(yīng)該盡可能的最小化。例如在抗抑郁治療領(lǐng)域，功能性障礙和焦慮有一定的聯(lián)系，而當(dāng)這兩個(gè)分別作為兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判時(shí)，有可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)某項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的權(quán)重過(guò)度預(yù)測(cè)，從而影響整體結(jié)果。因此，對(duì)于不同結(jié)局的準(zhǔn)確的定義以及明確它們之間相互影響的具體關(guān)系，能夠減少實(shí)驗(yàn)中潛在因素對(duì)結(jié)果的誤差效應(yīng)。

與傳統(tǒng)的病人偏好定量誘導(dǎo)方法（例如質(zhì)量調(diào)整生命年）不同的是，層次分析法是通過(guò)劃重點(diǎn)的形式將病人的健康狀態(tài)分解開(kāi)來(lái)，而傳統(tǒng)方法則是直接讓病人依照所有健康狀態(tài)的指標(biāo)陳述他們的偏好。由此看來(lái)，層次分析法能夠減少病人在面對(duì)復(fù)雜問(wèn)題時(shí)，尤其是面對(duì)只有兩個(gè)選項(xiàng)的問(wèn)題時(shí)所采取的折衷的回答。層次分析法的一個(gè)優(yōu)勢(shì)就在于，它通過(guò)將復(fù)雜問(wèn)題分解成若干的配對(duì)比較問(wèn)題，有效減少了病人認(rèn)知上的負(fù)擔(dān)，能使得結(jié)果更加符合病人的真實(shí)想法，提供更加準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

盡管醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的不同時(shí)期和決策制定時(shí)都需要病人的參與，但并非所有的病人的偏好都應(yīng)當(dāng)被同等考慮，而往往需要通過(guò)篩選，配以權(quán)重等方式對(duì)不同病人的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行排序處理，并選取一定數(shù)量的病人，隨后將結(jié)果納入考慮當(dāng)中。通過(guò)層次分析法，我們不僅可以得到病人的偏好，也可以得到不同醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的等級(jí)排序，甚至也有助于決定哪一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)更為重。該方法也可以幫助判斷不同經(jīng)濟(jì)評(píng)估領(lǐng)域的結(jié)局指標(biāo)的重要性，在藥品器械等成本效益的研究上也具有廣泛的應(yīng)用。

3結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)療技術(shù)評(píng)估涉及病人的參與，我們也應(yīng)當(dāng)相信，在未來(lái)病人會(huì)更加活躍在醫(yī)療評(píng)估的舞臺(tái)上，而層次分析法作為一個(gè)有力的工具對(duì)于融合病人和專家的意見(jiàn)則顯得更加關(guān)鍵。德國(guó)通過(guò)近些年大量的實(shí)驗(yàn)己經(jīng)開(kāi)始采用這些定性定量的偏好誘導(dǎo)法獲得病人的偏好從而實(shí)現(xiàn)更加客觀完善的評(píng)估，我國(guó)在這方面起步較晚，目前醫(yī)療技術(shù)評(píng)估也尚不完善，借鑒西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)可以幫助我們加速推動(dòng)在這方面的進(jìn)展。本文通過(guò)借鑒德國(guó)的研究成果，提出的層次分析法的優(yōu)勢(shì)及一定的改進(jìn)措施，可以使醫(yī)療技術(shù)評(píng)估的結(jié)果更加準(zhǔn)確，客觀。