（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

輸尿管結(jié)石致尿膿毒血癥的預(yù)測(cè)模型建立與評(píng)估

胡明，徐勛，張湛英，關(guān)禮賢，馮權(quán)堯，黃益恒，梁耿祺，崔學(xué)江

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院，廣東 佛山 528200）

目的分析輸尿管結(jié)石致尿膿毒血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)輸尿管結(jié)石發(fā)生尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。方法選取2013年6月-2015年12月該科收治747例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。選取輸尿管結(jié)石并發(fā)尿膿毒血癥患者62例作為病例組研究對(duì)象，隨機(jī)抽取同期本院住院的無尿膿毒血癥的輸尿管結(jié)石患者685例作為對(duì)照組研究對(duì)象。通過單因素分析和多因素Logistic回歸分析評(píng)價(jià)輸尿管結(jié)石患者發(fā)生尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，根據(jù)回歸系數(shù)建立相應(yīng)的預(yù)測(cè)模型，并繪制受試者工作特征曲線。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、糖尿病、高血壓、既往結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石短徑、結(jié)石平均CT值、合并同側(cè)腎結(jié)石、腎積水平均CT值、尿培養(yǎng)、尿常規(guī)白細(xì)胞、尿亞硝酸鹽和功能性孤立腎等危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、腎積水平均CT值、尿培養(yǎng)、尿常規(guī)WBC、尿亞硝酸鹽及功能性孤立腎6個(gè)因素是輸尿管結(jié)石并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。受試者工作特征曲線下面積為（0.934±0.012）。Hosmer and Lemeshow檢驗(yàn)提示，預(yù)測(cè)模型擬合（χ2=5.357，P=0.616）。結(jié)論女性患者、腎積水平均CT值高、尿培養(yǎng)陽性、尿常規(guī)WBC陽性、尿亞硝酸鹽陽性及功能性孤立腎可增加輸尿管結(jié)石患者尿膿毒血癥發(fā)生率，根據(jù)患者臨床資料，應(yīng)用預(yù)測(cè)模型可有助于提高輸尿管結(jié)石尿膿毒血癥高危患者的篩選和識(shí)別能力。

輸尿管結(jié)石；尿膿毒血癥；危險(xiǎn)因素；預(yù)測(cè)模型

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最為常見的疾病之一，輸尿管結(jié)石并發(fā)尿膿毒血癥在臨床工作中亦不少見。該類患者起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，部分患者甚至院前就已經(jīng)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），生命體征已不穩(wěn)定，如得不到及時(shí)和正確的治療，進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克，甚至多器官功能障礙，病情會(huì)迅速失控、惡化，病死率高達(dá)22%～76%[1]。近幾年，隨著國(guó)內(nèi)泌尿外科醫(yī)生對(duì)尿膿毒血癥的認(rèn)識(shí)逐漸深刻，關(guān)于尿路結(jié)石導(dǎo)致尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素分析的相關(guān)研究亦增加[2-4]，但大多集中分析內(nèi)鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，筆者所在科室近年收治輸尿管結(jié)石危重癥患者中，入院后尚未手術(shù)乃至入院前就已經(jīng)出現(xiàn)尿膿毒血癥的患者逐年增加，因此盡早識(shí)別易進(jìn)展為尿膿毒血癥的輸尿管結(jié)石高?；颊撸瑢?duì)其實(shí)施有效干預(yù)，能減低病死率，改善患者預(yù)后。因此，本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，建立綜合相關(guān)影響指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型，為醫(yī)生早期篩選和識(shí)別出尿膿毒血癥的高?；颊咛峁┚€索。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年6月-2015年12月于本院收治的輸尿管結(jié)石部分患者747例的臨床資料和隨訪資料。選取輸尿管結(jié)石并發(fā)尿膿毒血癥患者62例作為病例組研究對(duì)象，隨機(jī)抽取同期本院住院的未并發(fā)尿膿毒血癥的輸尿管結(jié)石患者685例作為對(duì)照組研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系B超、排泄性尿路造影或泌尿系CT平掃等影像學(xué)資料診斷為輸尿管結(jié)石；②序貫（膿毒血癥相關(guān)）器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)（sequential organ failure assessment，SOFA） 評(píng)分快速增加，累計(jì)≥2分[5]（見表1）；③征得患者本人知情同意并簽署同意書，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管結(jié)石體積小，未導(dǎo)致上尿路梗阻，無腎積水；②雙側(cè)輸尿管結(jié)石（病例組如出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管結(jié)石，病例不排除，根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)資料判斷患側(cè)）；③實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料缺失。

1.2 分組評(píng)估指標(biāo)

采用病例對(duì)照的調(diào)查研究方法，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，收集并分析研究對(duì)象的以下因素：性別、年齡、糖尿病、高血壓、結(jié)石長(zhǎng)徑、結(jié)石短徑、結(jié)石平均CT值、結(jié)石患側(cè)、結(jié)石位置、同側(cè)腎結(jié)石、腎積水平均CT值、腎積水程度、尿常規(guī)白細(xì)胞、尿亞硝酸鹽、尿培養(yǎng)、既往結(jié)石手術(shù)史以及功能性孤立腎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)用Hosmer and Lemeshow法，繪制ROC曲線，影響因素分析采用因素Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究納入747例患者。其中，男性422例，女性325例；平均（53.04±13.74）歲；合并2型糖尿病71例，合并高血壓180例，既往結(jié)石手術(shù)史174例。結(jié)石直徑為（11.33±5.77）mm，結(jié)石短徑（6.89±3.33）mm，結(jié)石平均 CT 值為（475.9±303.1）Hu。結(jié)石位于左側(cè)364例，右側(cè)383例；結(jié)石位于上段382例，中段116例，下段249例，合并同側(cè)腎結(jié)石305例；腎積水平均CT值為（4.85±5.02）Hu；輕度腎積水454例，中度腎積水164例，重度腎積水129例；尿常規(guī)白細(xì)胞陽性363例，尿亞硝酸鹽陽性46例，尿培養(yǎng)陽性110例，功能性孤立腎53例。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、糖尿病、高血壓、既往結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石最大長(zhǎng)徑、結(jié)石最大橫徑、結(jié)石平均CT值、合并同側(cè)腎結(jié)石、腎積水平均CT值、尿常規(guī)白細(xì)胞、尿培養(yǎng)、尿亞硝酸鹽和功能性孤立腎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)石患側(cè)、結(jié)石部位以及腎積水程度，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 SOFA評(píng)分具體標(biāo)準(zhǔn)

表2 輸尿管結(jié)石致尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果

將單變量分析中篩選出來的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入非條件二元多因素logistic回歸，采用向后逐步剔除法，分析結(jié)果顯示，性別、腎積水平均CT值、尿培養(yǎng)、尿常規(guī)WBC、尿亞硝酸鹽及功能性孤立腎6個(gè)因素是輸尿管結(jié)石并發(fā)尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)上述6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行共線性診斷，方差膨脹因子（VIF）分別為1.061、1.018、1.221、1.296、1.173 和 1.037，提示 6 個(gè)危險(xiǎn)因素不存在多重共線性。

2.4 預(yù)測(cè)模型的建立

利用上述6個(gè)獨(dú)立性指標(biāo)構(gòu)建Logistic回歸模型，如下所示：預(yù)測(cè)概率 =e（-5.724+1.389×性別+1.009×腎積水平均CT值 +1.929×尿培養(yǎng) +0.862×尿常規(guī)白細(xì)胞 +1.061×尿亞硝酸鹽 +0.951×功能性孤立腎）/[1+e（-5.724+1.389×性別 +1.009×腎積水平均 CT值 +1.929×尿培養(yǎng) +0.862×尿常規(guī)白細(xì)胞+1.061×尿亞硝酸鹽+0.951×功能性孤立腎）]，繪制出 ROC 曲線（見附圖），曲線下面積（AUC）=0.934±0.012。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)提示，預(yù)測(cè)模型擬合（χ2=5.357，P=0.616）。見表 3。

表3 輸尿管結(jié)石致尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

附圖 預(yù)測(cè)模型ROC曲線

3 討論

目前主流觀念認(rèn)為，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有SIRS即可診斷為尿膿毒血癥[6]。但是在實(shí)際工作中全身炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能真實(shí)地反映異常的危及生命的機(jī)體反應(yīng)。KAUKONEN等[7]發(fā)現(xiàn)約有1/8的患者即使存在全身感染和多器官功能障礙，但是仍未達(dá)到SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此2014年歐美危重病醫(yī)學(xué)會(huì)膿毒癥工作組重新修訂膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線SOFA評(píng)分設(shè)定為0，將感染后SOFA評(píng)分快速增加≥2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。因?yàn)槟摱狙Y實(shí)質(zhì)上是宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，也就是說當(dāng)機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)損傷自身組織和器官進(jìn)而危及生命即可稱之為膿毒學(xué)癥。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)亦對(duì)新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表示贊同，在其2017年會(huì)發(fā)布的診療指南將SOFA評(píng)分作為尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究顯示，女性輸尿管結(jié)石患者發(fā)生尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)是男性患者的4.010倍。KAWASAKI[8]發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，摘除卵巢及年老的動(dòng)物在受到休克、創(chuàng)傷或膿毒血癥因素刺激后，機(jī)體的免疫功能和器官的反應(yīng)能力被抑制。KUMAR等[9]認(rèn)為會(huì)陰部衛(wèi)生欠缺，絕經(jīng)后雌性激素缺乏、萎縮性陰道炎、膀胱膨出以及子宮托的使用是導(dǎo)致老年女性易發(fā)生尿膿毒血癥的原因。對(duì)女性輸尿管結(jié)石患者的治療不僅要關(guān)注輸尿管結(jié)石本身的治療，更要積極控制結(jié)石梗阻所導(dǎo)致的尿路感染，防止感染加重進(jìn)展為尿膿毒血癥。

CT值是測(cè)定人體局部組織或器官密度大小的計(jì)量單位，腎積水平均CT值越大，提示腎積水密度越大，越為粘稠，腎積膿可能性越大。腎積膿通常提示尿路存在梗阻，且長(zhǎng)期慢性梗阻致局部感染嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)誘發(fā)因素，尿膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)自然升高。YURUK等[10]腎積膿患者膿液CT值較單純腎積水患者升高有差異?？紤]膿液中多含有感染性物質(zhì)，細(xì)胞碎片和大量微生物，使膿液CT值較正常積水升高，因此利用CT薄層掃描CT值來鑒別腎積水與腎積膿，效果滿意。因此，臨床工作中如輸尿管結(jié)石患者腎積水CT值升高，應(yīng)警惕腎積膿可能，術(shù)前準(zhǔn)備欠充分的內(nèi)鏡操作極易誘發(fā)尿膿毒血癥。

尿常規(guī)WBC、尿培養(yǎng)及尿亞硝酸鹽亦是尿膿毒血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是是尿培養(yǎng)陽性的輸尿管結(jié)石患者發(fā)生尿膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)是尿培養(yǎng)陰性患者的6.885倍。尿常規(guī)WBC及尿培養(yǎng)陽性多提示提示尿路感染嚴(yán)重，此時(shí)如靜止?fàn)顟B(tài)結(jié)石突然下移或微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓突然升高，結(jié)石及醫(yī)源性操作使得輸尿管黏膜和滋養(yǎng)靜脈出現(xiàn)機(jī)械性損傷，黏膜屏障功能被破壞，渾濁尿液在反流作用下快速入血，致病菌或內(nèi)毒素也大量釋放并且隨之侵入循環(huán)系統(tǒng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性炎性介質(zhì)，進(jìn)一步刺激機(jī)體組織產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)[11-12]。臨床工作中亦不可忽視尿液檢查結(jié)果陰性的輸尿管結(jié)石患者，因?yàn)椴糠只颊唛L(zhǎng)期慢性梗阻合并感染，對(duì)疼痛已耐受，結(jié)石梗阻上方尿液被完全阻斷，類似腎自截，即使出現(xiàn)腎積膿，也可能造成尿常規(guī)檢查結(jié)果白細(xì)胞陰性的假象，掩蓋病情[13]，此時(shí)預(yù)測(cè)模型優(yōu)勢(shì)凸顯，可借助預(yù)測(cè)模型中其他幾個(gè)危險(xiǎn)因素來綜合評(píng)定患者膿毒血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

輸尿管結(jié)石致尿膿毒血癥在泌尿外科危重癥患者中比例逐年增加，在臨床工作中應(yīng)警惕女性患者、腎積水平均CT值高、尿培養(yǎng)陽性、尿常規(guī)WBC陽性、尿亞硝酸鹽陽性及功能性孤立腎的患者，尤其是具有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)用上述預(yù)測(cè)模型可計(jì)算出患者尿膿毒血癥發(fā)生概率，提高輸尿管結(jié)石致尿膿毒血癥高?；颊叩暮Y選和識(shí)別能力，從而早期預(yù)防，早期干預(yù)，早期治療，降低尿膿毒血癥發(fā)生率。

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Establishment of predictive model for the risk of renal sepsis caused by ureteral calculi

Ming Hu,Xun Xu,Zhan-ying Zhang,Li-xian Guan,Quan-yao Feng,Geng-qi Liang,Xue-jiang Cui
(Department of Urology,Nanhai Hospital of Southern Medical University,Foshan,Guangdong 528200,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors for renal sepsis caused by ureteral calculi,and to establish a regression model for predicting occurrence of renal sepsis.MethodsA total of 747 patients diagnosed with ureteral calculi were retrospectively analyzed.Of which 62 patients developed renal sepsis,and 685 cases without renal sepsis served as control group.Single factor analysis and logistic regression analysis were performed for establishment of a predictive model for development of renal sepsis.Receiver operative characteristic curve was utilized to verify the diagnostic value of the novel model.ResultsSingle factor analysis showed that gender,age,diabetes mellitus,hypertension,operation history of urinary calculi,calculi length and width，mean CT attenuation value of calculi,ipsilateral renal calculi,mean CT attenuation value of hedronephrosis,urine routine WBC,urine culture,urine routine nitrite and functional solitary kidney were significantly different between the two groups(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that gender,mean CT attenuation value of hydro-nephrosis,urine culture,urine routine WBC,urine nitrite and functional solitary kidney were the independent risk factors for development of renal sepsis induced by ureteral calculi (P＜0.05).The area under the receiver operating characteristic curve of the predictive model was(0.934±0.012).Hosmer and Lemeshow Test indicated a good fitting of the predictive model (χ2=5.357,P=0.616).ConclusionsFemale patients,high mean CT attenuation value of hydro-nephrosis,positive urine culture,positive urine routine WBC,positive urine nitrite,and functional solitary kidney are independent risk factors to predict occurrence of renal sepsis induced by ureteral calculi,which is informative for early diagnosis.

ureteral calculi;renal sepsis;risk factor;prediction model

R693

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.30.023

1005-8982（2017）30-0120-05

2017-05-04

（唐勇 編輯）