葛賢+劉東梅

摘要：目的：梳理孕產(chǎn)婦作為患者的基本權利，探討孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中應遵循的倫理學原則，最終改善醫(yī)患關系。方法：通過對近日孕婦墜樓事件進行倫理思考，分析孕婦生產(chǎn)過程中常遇到的問題。結(jié)果：孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中常遇到的問題有知情同意落實困難、患者自主權維護過程出現(xiàn)倫理沖突、產(chǎn)婦和家屬的醫(yī)療期望過高以及患者其他權利的沖突等。結(jié)論：孕婦生產(chǎn)過程中應遵循的倫理學原則有以患者為中心的知情同意原則、自主性原則、有利不傷害原則、尊重和公正原則，以及提高醫(yī)務工作者自身水平的原則如加強醫(yī)患溝通、培養(yǎng)醫(yī)務人員高尚的醫(yī)德品格、提高醫(yī)務人員專業(yè)水平等。

關鍵詞：孕婦權利；倫理學原則；醫(yī)患關系

近日，產(chǎn)婦因被拒絕剖宮產(chǎn)而跳樓自殺身亡一事持續(xù)發(fā)酵，引起社會軒然大波。事件本身的是非曲直和責任承擔相信經(jīng)過嚴格的法律程序最終一定會真相大白塵埃落定，在此不再探討。但導致這一事件爭執(zhí)不下的核心即醫(yī)患之間的溝通告知問題、患者權利的問題卻是臨床醫(yī)療中幾乎需要天天面對的現(xiàn)實，文章將從孕婦墜樓案出發(fā)，探討孕婦的權利、孕婦生產(chǎn)過程中常遇到的倫理問題、國外孕婦生產(chǎn)過程中的人文關懷以及孕婦在生產(chǎn)過程中醫(yī)務人員應遵循的倫理原則。

1、孕婦墜樓事件的倫理學思考

1.1、官方調(diào)查意見

事件發(fā)生后，有關部門積極組織調(diào)查，榆林市官方調(diào)查組公布了產(chǎn)婦墜樓事件初步調(diào)查結(jié)果。調(diào)查組經(jīng)過詳細調(diào)查后發(fā)布意見，認為這次孕婦墜樓事件，主觀上反映出醫(yī)院對孕婦的人文關懷和周到服務不夠，客觀上也反映出了醫(yī)院在管理上存在一定的疏漏，主要有：一是未能落實緊急情況下人員調(diào)配制度，醫(yī)護人員的配備不能滿足緊急情況下工作需要；二是監(jiān)護存在漏洞，醫(yī)護人員對孕婦觀察不夠細致，病程記錄不夠完整，對孕婦的整體評估不夠全面，與患者溝通交流不夠；三是醫(yī)療安全管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，如門禁制度、患者安全管理制度和孕婦安全制度落實不到位。

1.2、該事件引發(fā)的倫理學思考

從調(diào)查結(jié)論來看，聯(lián)合調(diào)查組肯定了醫(yī)務人員對孕婦的診療措施合理，告知手續(xù)完備，搶救過程也符合診療規(guī)范。醫(yī)療單位的不足之處在于對孕婦的人文關懷和周到服務不夠，以及患者安全管理制度落實不到位等情況。醫(yī)院對孕婦的人文關懷和周到服務不夠，說明“始終把患者的利益放在第一位”落實不到位，醫(yī)患溝通不充分，醫(yī)務人員存在機械執(zhí)行規(guī)章制度，而不能夠靈活應用醫(yī)學倫理學基本原則，積極作為，也反映了當前醫(yī)療規(guī)章制度部分條款與醫(yī)學倫理學的矛盾與沖突。在這個具體事件上，就是醫(yī)患缺乏有效溝通，孕婦本人的真實意愿和疼痛感受沒有得到醫(yī)務人員和親屬的充分理解、尊重和執(zhí)行，醫(yī)生的行為違背了醫(yī)學倫理學的基本原則。

2、孕產(chǎn)婦的權利

目前，我國并沒有專門關于孕婦就醫(yī)的權利，孕產(chǎn)婦到醫(yī)院就醫(yī)，患者的權利即孕產(chǎn)婦的權利，有關患者權利的法律規(guī)定體現(xiàn)在《中華人民共和國憲法》、《中華人民共和國民法通則》等法律以及一系列單行的衛(wèi)生行政法規(guī)之中?；颊邫嗬?，是指醫(yī)療過程中患者應當享有的權力和權益，一般包括法律上的權利和道德上的權利?？偟膩碚f，患者權利包括：生命權、健康權、身體權、平等的醫(yī)療保障權、緊急救治權、隱私權、知情同意權、自主決定權、獲得賠償權、監(jiān)督維護自己醫(yī)療權利實現(xiàn)的權利、免除一定社會責任和義務的權利等[1]，孕婦在此基礎上還享有生育權、終止妊娠權、享受生育保險待遇權（享受生育醫(yī)療費用）等權利。

3、孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中常遇到的問題

3.1知情同意落實的困境

患者知情同意是患者的基本權利，也是醫(yī)生的義務，它是在醫(yī)療實踐過程中，患者有知曉自己病情的權利，醫(yī)生必須向患者提供充分的病情資料和準備實施的治療方案，以及治療方案的益處、危險性、可能發(fā)生的其他意外情況，患者可以根據(jù)醫(yī)生提供的信息自由地作出取舍，接受或不接受某種治療。知情同意是一項重要的人權，而且是一項前提性的基本人權，它是實現(xiàn)其他權利的基礎[2]。產(chǎn)婦在順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前，院方均需取得患者同意或簽署知情同意書，但這些行為在遇到某些特殊情況或?qū)嵤┲委?、手術時，很難一一落實，為了所謂的“知情同意”而耽誤患者的生命救治，這是本末倒置。且知情同意在實踐過程中還存在著其他問題，如知情同意法規(guī)在我國醫(yī)療診治中有不同法規(guī)之間的沖突、知情告知同意的對象是誰、知情同意告知的內(nèi)容和形式如何選擇等問題。

3.2患者自主權維護過程中的倫理沖突

患者的自主權指病人對有關自己的醫(yī)護問題，經(jīng)過深思熟慮所作出的合乎理性的決定并采取行動的權利。正如自由是人的基本權利一樣，醫(yī)療過程中患者的自由決定也是患者的基本權利。在孕婦墜樓事件中，患者要求剖宮產(chǎn)手術而患者家屬拒絕簽字，醫(yī)院未進行剖宮產(chǎn)手術，最終患者無法忍受痛苦最終跳樓自殺的行為在社會上引起了很大的反響。在中國的文化背景下，個人和家庭的聯(lián)系非常緊密，家屬常常在患者進行醫(yī)療決策時起到重要作用，然而，當患者的選擇不同于家屬的選擇時，院方究竟應該遵從誰的意見？此外，還有患者及家屬不同意醫(yī)生的治療方案時，患方的選擇不利于臨床治療時究竟如何抉擇，特定情況下的優(yōu)先保護機制[3]等，這些都是值得大家認真思考的問題。

3.3產(chǎn)婦和家屬的醫(yī)療期望過高

孕婦臨產(chǎn)后，由于劇烈的疼痛，對胎兒安危的擔心，大多孕婦會產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，希望在第一時間得到醫(yī)院的救治和醫(yī)務人員周到的服務，但是由于醫(yī)療資源不足，醫(yī)生少而患者較多，且每位產(chǎn)婦的產(chǎn)程長短未知，醫(yī)生沒有足夠的時間傾聽患者的情感訴求，這讓患者覺得醫(yī)務人員冷漠，不關心患者[4]。此外，由于專業(yè)知識不對等，患者和家屬缺乏足夠的醫(yī)療知識，想當然地認為到了醫(yī)院自己的問題都可以得到有效解決，將醫(yī)生神圣化。事實上，隨著醫(yī)學的進步，許多醫(yī)學難題得以攻克，但新的疾病、各種疑難雜癥層出不窮，不管醫(yī)學如何進步，醫(yī)生怎么努力，也有醫(yī)生無法預見的突發(fā)情況和無法治愈的嚴重疾病。

3.4患者其他權利的沖突

臨床上，孕婦在生產(chǎn)過程中常常會發(fā)生某些突發(fā)狀況，如有的產(chǎn)婦發(fā)生大出血，需要切除子宮挽救生命，部分孕婦想要再次生孩子而拒絕切除子宮，此時患者的生命與患者的意愿如何選擇？有情況非常危急的情況下，大人小孩只能保一個，究竟是保大人還是保小孩？有患者家屬因家庭經(jīng)濟困難，放棄產(chǎn)婦或胎兒的救治時，醫(yī)院該如何抉擇？另有小孩生下來后不健康或重度殘疾家屬拒絕繼續(xù)救治孩子時醫(yī)生如何抉擇等。

4、孕婦生產(chǎn)過程中應遵循的倫理原則

4.1以患者為中心原則

4.1.1知情同意原則

醫(yī)務人員向患者介紹生產(chǎn)的治療方案時，務必提供包括診斷、生產(chǎn)方案、產(chǎn)后恢復、病情預后以及治療費用等方面真實、充分的信息，尤其是生產(chǎn)治療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風險以及不可預見的意外等情況，使患者或其家屬在經(jīng)過深思熟慮后謹慎作出選擇，并以相應的方式表達其接受或拒絕某種治療方案的意愿。在患方明確表達意見后，醫(yī)生才可最終確定和實施擬定的治療或手術方案。此外，實行知情同意有助于行使患者的其他自主權，有助于增進醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛，化解醫(yī)患危機，促進醫(yī)患關系的和諧、穩(wěn)定。

4.1.2自主性原則

《侵權責任法》第五十五條表述非常清楚：醫(yī)務人員在一般診療活動中應當向患者簡要說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫(yī)務人員應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意[5]。即醫(yī)務人員需要“說明病情和醫(yī)療措施”、“說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況”“并取得書面同意”的對象均為患者本人，患者具有自主選擇、自助維護權。只有在“不宜向患者說明的”特殊情況下，知情告知的對象才變更為“患者的近親屬”。這一立法規(guī)定是符合只有患者本人才享有合法處分自己身體的權利這一基本倫理和法理基本精神的，也是和世界大多數(shù)國家同類立法相一致的。因此，孕婦在生產(chǎn)過程中，醫(yī)院應充分尊重患者本人的自主選擇權。

4.1.3有利不傷害原則

醫(yī)務人員在孕婦生產(chǎn)過程中應遵循有利不傷害原則，有利原則的主要內(nèi)容由為療效最佳、損傷最小、痛苦最輕和耗費最少，既包含醫(yī)務人員的主觀動機，也包含客觀結(jié)果；既應考慮患者的身體和心理健康利益，也應注重患者的經(jīng)濟利益。最優(yōu)化原則是建立在不傷害原則基礎之上、使患者利益最大化的原則，其出發(fā)點和歸宿點都是患者，要最大限度地以患者為中心，維護患者的醫(yī)療權益，盡可能使每一位患者得到最佳的診療效果。有利原則把追求療效和避免傷害、減少痛苦和避免過度醫(yī)療有機地結(jié)合為一個整體，指導和調(diào)控著治療全過程，體現(xiàn)了對每一位患者高度重視、高度負責和高度關愛的人道主義精神。不傷害原則是指在診治過程中不使患者的身心受到損傷。然而，不傷害原則不是絕對的，醫(yī)療傷害在臨床實踐工作中是客觀存在的，具有一定的必然性，即絕大多數(shù)醫(yī)療行為在客觀上都會給患者帶來心理或生理上的傷害。不傷害原則的真正意義不在于消除所有醫(yī)療傷害，而在于強調(diào)培養(yǎng)對患者高度負責，保護患者健康和生命的醫(yī)學倫理作風和理念，正確對待醫(yī)療傷害，在臨床工作中努力使患者免受不應有的醫(yī)療傷害[6]。

4.1.4尊重和公正原則

有10%到20%的女性會在懷孕期間就患上產(chǎn)前抑郁癥，而加拿大研究產(chǎn)后抑郁癥問題的專家維格特醫(yī)生說，有多達50%到80%的新生兒母親在產(chǎn)后會有心情灰暗的經(jīng)歷。因此，孕產(chǎn)婦和需要社會和家屬的尊重、關懷和公平對待。尊重原則是指在醫(yī)療活動中醫(yī)患雙方應真誠地尊重對方的人格，并強調(diào)醫(yī)務人員要尊重患者及其家屬的人格和尊嚴。尊重原則是現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學模式和醫(yī)學人道主義基本原則的必然要求和體現(xiàn)。醫(yī)方對患方的尊重是尊重原則實現(xiàn)的關鍵，但同時也需要患方對醫(yī)方的尊重。如果患方缺少對醫(yī)方應有的尊重，良好的醫(yī)患關系和醫(yī)療秩序就難以建立，并可能給醫(yī)療過程及效果帶來嚴重影響。公正原則是指在醫(yī)醫(yī)療服務過程中公平地對待每一位患者。公正原則體現(xiàn)在兩個方面，即醫(yī)患交往公正和資源分配公正。醫(yī)務人員應對每一位患者的人格、權利和正當健康需求給予同樣的尊重和關心[6]。實現(xiàn)尊重和公正原則也是建立和諧醫(yī)患關系以及保障患者根本權益的必要條件和可靠基礎。

4.2提高醫(yī)務工作者自身水平的原則

4.2.1加強醫(yī)患溝通

良好的溝通方式是醫(yī)患關系的潤滑劑，醫(yī)務人員應向孕產(chǎn)婦及其家屬介紹生產(chǎn)過程中的注意事項，介紹順利生產(chǎn)的例子，增加患者自信心，積極配合生產(chǎn)。同時，醫(yī)護人員應及時了解患者及家屬的心理反應，針對不同的心理反應、不同時期的心理特征給予相應的建議和指導。對產(chǎn)后患者進行康復指導、哺乳指導，多與患者交流，給予體貼和關心，使其感到被尊重、被支持理解、被重視。此外，應讓患者家屬知道，家人的心理支持對產(chǎn)婦非常重要，家屬應多關心支持患者。醫(yī)務人員還應重視患者家屬的需求，及時提供相關信息。

4.2.2培養(yǎng)醫(yī)務人員高尚的醫(yī)德品格

凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。因此，醫(yī)者，要培養(yǎng)高尚的醫(yī)德品格，要有尊重生命、濟世救人的貴人思想，重義輕利、淡泊名利、清正廉潔的道德品質(zhì)，尊重同道、刻苦鉆研的學習作風，謹慎小心、認真負責的從業(yè)態(tài)度，要踐行“醫(yī)乃仁術”、普同一等的行醫(yī)宗旨。

4.2.3提高醫(yī)務人員專業(yè)水平

歷代醫(yī)家都把精通醫(yī)理、掌握高超的醫(yī)術作為濟世救人的一個基本條件。認為醫(yī)家是“至精至微之事”，“學者必須博極醫(yī)源，精勤不倦”，“醫(yī)非精不能通，非通不能精，非精不能?！?，“醫(yī)學貴精，不精則害人匪細”。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)務人員應刻苦鉆研醫(yī)術，廣泛而深入地研究醫(yī)學淵源，在技術上精益求精，任勞任怨，孜孜不倦，不斷地挖掘自己的潛能，為解救人類痛苦，作出自己應有的貢獻。只有這樣，才不會貽誤自己貽誤病人。

此外，在堅持以患者為中心和提高醫(yī)務人員水平的前提下，醫(yī)務人員在孕產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中應耐心傾聽患者的需求，滿足患者的合理需要，給予患者安慰和鼓勵，盡可能多地為其提供人文關懷，減輕其心理負擔。

5、總結(jié)

醫(yī)患之間最本質(zhì)的是一種道德關系，尊重患者的權利，最根本的是強化醫(yī)務人員的道義感，增強他們履行道德義務的自覺性，這樣才能使醫(yī)務工作者在醫(yī)療過程中的主觀故意從規(guī)避風險轉(zhuǎn)向積極維護患者的身體健康和權力。我們應當依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的終極人文價值、倫理原則，不斷完善患者權利保障立法，實現(xiàn)一般情況下患者所以權利的同等保護和特定情況下的對患者某些權利的優(yōu)先保護，并在司法程序中嚴格運用法律解釋的標準與方法驚醒法益的權衡，追求公正的判決，從而實現(xiàn)醫(yī)患雙方權與善的統(tǒng)一。

參考文獻：

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[2]陳飛.試論權利意識視野中患者知情同意的倫理意義.醫(yī)學與社會，2005，18（10）：35-36.

[3]蘇玉菊.患者權利沖突的法倫理思考.醫(yī)學與哲學，2014，35，（498）：52-55.

[4]劉海金，林慧禎，等.淺談急診搶救中的倫理問題.創(chuàng)傷與急診電子雜志，2015，3（4）：63-65.

[5] 《侵權責任法》第五十五條.

[6]劉東梅.醫(yī)學倫理學[M].人民衛(wèi)生出版社，2016年第二版：40-42.

作者簡介：葛賢（1990-），女，四川冕寧，助教，從事馬克思主義中國化研究；劉東梅（1968-），女，四川成都，教授，從事思想政治教育研究，通訊作者。