李慧，饒躍峰（1.紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，浙江紹興312030；2.浙江大學附屬第一醫(yī)院藥學部，杭州 310000）

對2016年版美國《術后疼痛管理指南》的藥學解讀Δ

李慧1＊，饒躍峰2#（1.紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，浙江紹興312030；2.浙江大學附屬第一醫(yī)院藥學部，杭州 310000）

目的：為臨床術后合理選擇鎮(zhèn)痛藥物及優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案提供參考。方法：從臨床藥師的角度，對2016年美國《術后疼痛管理指南》（簡稱《指南》）第6～22章涉及術后疼痛治療藥物的內容進行解讀。結果：《指南》涉及術后疼痛治療藥物的內容包括圍術期治療藥物與給藥途徑的選擇、多模式鎮(zhèn)痛給藥方案、個體化藥物治療方案，以及患者的用藥監(jiān)護、用藥教育、術后疼痛管理方案等?！吨改稀凡煌扑]在術前給予患者阿片類藥物或非選擇性非甾體抗炎藥，因為不能獲益；對于術后可口服給藥的患者，若給予阿片類藥物應優(yōu)先選擇口服制劑，避免采用肌內注射方式給藥。《指南》強推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療方案與非藥物性干預相結合的手段治療患者術后疼痛，并根據患者的具體病情選擇個體化治療方案；臨床醫(yī)師應重點監(jiān)護術后患者的鎮(zhèn)靜程度、呼吸狀態(tài)及不良反應發(fā)生情況，并應向患者及其家屬講解術后疼痛管理流程及出院后鎮(zhèn)痛藥物的減量方法。結論：《指南》對圍術期患者鎮(zhèn)痛給藥方案的規(guī)定，可為臨床醫(yī)師選擇合適的個體化藥物鎮(zhèn)痛方案提供參考。

圍術期；術后疼痛；藥學；解讀；術后疼痛管理指南；美國

目前，全球的外科醫(yī)師在處理術后疼痛時所選擇的藥物和使用方法不盡相同，包括使用阿片類藥物、非阿片類藥物[如塞來昔布等非甾體抗炎藥（NSAIDs）、對乙酰氨基酚、加巴噴丁/普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因等]，以及藥物與非藥物相結合的方式等[1]，使得鎮(zhèn)痛效果參差不齊，因此迫切需要出臺一份規(guī)范的臨床指南。2016年2月，美國疼痛學會聯合美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學學會、美國麻醉醫(yī)師學會發(fā)布了《術后疼痛管理指南》（以下簡稱《指南》），意味著臨床對術后鎮(zhèn)痛的認識上升到了一個新高度?！吨改稀饭?2章，其中有4章建議基于高質量證據，11章建議基于低質量證據，內容涵蓋術前教育、圍術期疼痛管理計劃、不同藥物和非藥物使用方法、組織政策和過渡到門診治療等。《指南》特別指出，實施個體化給藥方案和多模式鎮(zhèn)痛的治療策略，有助于通過不同機制和途徑，使用更低劑量的阿片類藥物，更好地為患者緩解疼痛和減少不良反應。筆者擬從臨床藥師的角度，重點對《指南》第6～22章涉及術后疼痛治療藥物的內容進行解讀，為臨床術后合理選擇鎮(zhèn)痛藥物及優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 圍術期患者的治療藥物選擇

1.1 術前用藥情況

Huang YM等[2]認為，可考慮在術前30～60 min給予患者塞來昔布200～400 mg口服，以減少術后阿片類藥物的用量和減輕術后疼痛；對于大型手術或術后疼痛強度較大（疼痛數字評分法評分≥6分）及阿片耐受的患者，Freedman BM等[3]建議于術前1～2 h口服加巴噴丁600～1 200 mg或普瑞巴林150～300 mg，以減少術后阿片類藥物的用量，降低患者術后疼痛評分。Gonano C等[4]認為，盡管高劑量鎮(zhèn)痛藥物可能更有效，但易導致患者過度鎮(zhèn)靜；尤其是對腎功能不全患者，更應注意調整給藥劑量?！吨改稀返?0、16章分別指出，術前可給予患者口服塞來昔布及加巴噴丁或普瑞巴林以減輕疼痛，減少術后阿片類藥物的用量；不推薦在術前給予患者阿片類藥物，也不推薦術前給予非選擇性NSAIDs，因為不能獲益。

1.2 術后用藥情況

1.2.1 給藥途徑的選擇 《指南》第10章指出，對于術后可口服給藥的患者，若給予阿片類藥物應優(yōu)先選擇口服制劑。術后疼痛是機體受到手術傷害性刺激（組織損傷）后，包括生理、心理和行為方面出現的一系列反應，鎮(zhèn)痛藥物通常需覆蓋最初的24 h[5]。初始治療宜選擇短效制劑，當劑量調整至理想鎮(zhèn)痛及安全水平時，可考慮換成長效阿片類藥物[6]。由于肌內注射（以下簡稱“肌注”）鎮(zhèn)痛藥物具有可引起明顯疼痛、吸收不規(guī)律及術后鎮(zhèn)痛覆蓋不全等缺點，故應避免選擇肌注方式[7]，這也與《指南》第10章所述一致。

《指南》第12章指出，對于腸梗阻或有誤吸風險及手術損傷不能口服給藥的患者，推薦采用患者自控鎮(zhèn)痛術（PCA）。有研究表明，術后使用PCA持續(xù)輸注阿片類藥物，其安全性和有效性均高于間歇性給藥，且有利于術后迅速鎮(zhèn)痛，但需密切監(jiān)護[8]。對于既往未接受過阿片類藥物治療的成人患者，不應常規(guī)經PCA途徑給予阿片類藥物[9]?！吨改稀返?3章指出，無阿片類藥物耐受的成人患者，靜脈內PCA不需常規(guī)給予背景輸注（Background infusion，指給予患者持續(xù)劑量的鎮(zhèn)痛藥物），因為可能增加惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良事件風險。對于阿片類藥物耐受，尤其是術前使用過該類藥物的患者，雖然仍缺乏使用背景輸注的證據，但是出于潛在的難治性疼痛及停藥等因素，可考慮使用背景劑量[10]。

1.2.2 多模式鎮(zhèn)痛給藥方案 多模式鎮(zhèn)痛系聯合使用作用機制不同的2種或多種藥物，使鎮(zhèn)痛作用相加或協同，以減少不良反應發(fā)生，加快或延長藥物作用時間[11]。《指南》第6章強推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療方案與非藥物性干預（如神經阻滯術等）相結合的手段治療患者術后疼痛。對于排除禁忌證的患者，《指南》第15章強推薦將對乙酰氨基酚和塞來昔布等NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。對乙酰氨基酚及塞來昔布等NSAIDs聯用阿片類藥物與阿片類藥物單用相比，前者可明顯減輕術后疼痛且能減少阿片類藥物的用量。值得注意的是，NSAIDs可能增加患者胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件及腎功能損害的風險，選擇該類藥物時要綜合評估。對于采用冠狀動脈搭橋術的圍術期患者，禁用NSAIDs[12]。

《指南》第17章強推薦將加巴噴丁或普瑞巴林作為術后多模式鎮(zhèn)痛的一部分，不僅可降低術后阿片類藥物的用量，而且能降低患者術后的疼痛評分。手術刺激與中樞或外周敏化有關，抑制中樞敏化的發(fā)生發(fā)展可改善術后疼痛[13]。加巴噴丁或普瑞巴林主要通過與中樞神經系統(tǒng)神經元突觸前末梢電壓門控通道的α2δ亞基結合，從而抑制鈣離子內流，減少谷氨酸、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺和P物質等興奮性神經遞質釋放，降低神經突觸興奮性，達到抑制痛覺過敏和中樞敏化的目的[14]。

由于缺乏適宜的高質量證據，《指南》第15章弱推薦將靜注氯胺酮作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。使用氯胺酮不僅能降低術后鎮(zhèn)痛藥物的用量，還能降低患者術后疼痛評分和頑固性疼痛的發(fā)生風險[15]?！吨改稀返?5章建議患者在切皮前肌注5 mg/kg氯胺酮，術中以輸液泵恒速[10 μg/（kg·min）]靜脈持續(xù)給藥覆蓋手術全過程，術后追加低劑量[低于10 μg/（kg·min）]或不追加給藥。重大手術選擇氯胺酮靜脈給藥鎮(zhèn)痛方案對于阿片類藥物高劑量耐受和不耐受的患者尤其適用，但須注意氯胺酮可能增加患者發(fā)生噩夢及幻覺的風險[16]。

由于缺乏適宜的高質量證據，《指南》第19章弱推薦對于接受開放性腹部手術和腹腔鏡腹部手術的成人患者，若無用藥禁忌證，可考慮靜脈給予利多卡因。與安慰劑相比，利多卡因可縮短腸梗阻持續(xù)時間，提高鎮(zhèn)痛效果，建議單次快速給予1.5 mg/kg，術中以輸液泵恒速[2 mg/（kg·min）]維持給藥[17]。

對于包皮環(huán)切術患者，《指南》強推薦術前選擇局部麻醉藥和神經阻滯麻醉藥聯用。但當低共熔混合物局部麻醉藥物劑量過大或與其他有高鐵血紅蛋白血癥（MHb）風險的藥物（如苯佐卡因等）聯用時，可能增加3歲以下兒童發(fā)生MHb的風險[18]。

由于缺乏適宜的高質量證據，對于某些手術（如腹股溝斜疝修補術等）患者，《指南》第21章弱推薦在有證據顯示采取手術切口部位局部麻醉藥浸潤方案有效的前提下，可考慮給予手術切口部位局部麻醉藥浸潤方案作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。

多模式鎮(zhèn)痛可根據不同的手術類型選擇不同的鎮(zhèn)痛方案，包括不同給藥方式以及非藥物干預手段。術后鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物、NSAIDs、對乙酰氨基酚、加巴噴丁或普瑞巴林、氯胺酮等；非藥物干預手段主要為經皮電刺激及神經阻滯術等?！吨改稀吩敿毩_列了臨床常用的多模式鎮(zhèn)痛給藥方案，詳見表1（注：本文循證評價采用的是牛津循證醫(yī)學中心制定的證據水平評價標準）。

表1 《指南》羅列的臨床常用多模式鎮(zhèn)痛給藥方案Tab 1 Clinical commonly used multimodal analgesic regimens listed in the Guideline

1.2.3 個體化藥物治療方案 《指南》第3章指出，臨床醫(yī)師應對患者入院前的用藥情況、精神狀況、手術史及恢復情況、慢性疼痛史、有無藥物濫用情況等進行詳細評估，根據患者的具體病情制訂個體化治療方案。在制訂個體化治療方案的過程中，術前需要對患者的綜合背景進行恰當評估并選擇合適的鎮(zhèn)痛方案，用藥后需要對治療效果和不良反應進行綜合評價，調整藥物的種類和劑量，以使方案最符合患者需求。

《指南》第30章指出，對于術前長期使用阿片類藥物的患者，需要疼痛治療領域的專家對患者的綜合情況進行評估，尤其是對術后使用鎮(zhèn)痛藥物劑量不足的情況進行重點分析，并結合評估結果采取藥物及非藥物干預手段（如經皮電刺激等）進行術后鎮(zhèn)痛。

1.3 術后監(jiān)護

《指南》第14章強調，臨床醫(yī)師應該對術后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者進行適當監(jiān)護，重點監(jiān)護患者的鎮(zhèn)靜程度和呼吸狀態(tài)及不良反應發(fā)生情況。有研究指出，術后數小時內應密切監(jiān)測患者的血氧飽和度，以免造成過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制[19]。對于有呼吸睡眠暫停綜合征史和中樞抑制劑使用史的患者，當其出現過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制癥狀時，應采取減少阿片類藥物劑量、呼吸支持以及使用阿片受體拮抗劑等措施[20]。術后還應常規(guī)監(jiān)測阿片類藥物引發(fā)的不良反應（如惡心、嘔吐、便秘等），若對癥處理療效不佳，可考慮減少阿片類藥物的劑量[21]。

1.4 患者的用藥教育

《指南》第32章強推薦臨床醫(yī)師向所有患者及其家屬講解術后疼痛管理流程及出院后鎮(zhèn)痛藥物的減量方法。術前可對患者進行適當的放松訓練，播放輕松的音樂舒緩其緊張焦慮的情緒，講解手術過程及相關藥物可能出現的不良反應等；術后可向患者講解鎮(zhèn)痛藥物的用法用量及不良反應的處理方法，指導其安全用藥；出院后，可告知患者及其家屬，其他中樞抑制類藥物包括酒精與阿片類藥物同用可能會加劇呼吸抑制和死亡風險。對于術前未長期使用阿片類藥物的患者，應在術后1～2周逐漸減量，一般是每日減少20%～25%，直至停藥；如果停藥后仍有疼痛，可考慮使用對乙酰氨基酚等[22]。對于術前長期使用阿片類藥物的患者，宜逐漸減量至術前劑量。

1.5 術后疼痛管理

《指南》建議術后疼痛管理應該在對患者進行評估、逐步調整護理計劃以及隨訪評估和用藥調整的基礎上進行。《指南》支持在多數情況下使用多模式鎮(zhèn)痛方案，方案的組成應根據患者的具體情況及手術程序設計確定。不同的手術方式可選擇不同的鎮(zhèn)痛方案，還應注意不同藥物的不良反應及相關風險?！吨改稀肪突颊叩男g后疼痛管理方案進行了匯總，詳見表2。

表2 《指南》匯總的患者術后疼痛管理方案Tab 2 Summary of postoperative pain management in the Guideline

2 討論

術后疼痛不僅會導致機體循環(huán)、呼吸、消化、內分泌、免疫、凝血等系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可造成患者精神創(chuàng)傷，引發(fā)焦慮、恐懼、失眠，產生無助感[23]。《指南》的發(fā)布為全球臨床醫(yī)師管理術后疼痛提供了具有實踐性的依據，其著重推薦具有個性化的多模式鎮(zhèn)痛方案，不僅可減少阿片類藥物的用量及相關不良反應（如惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留等），而且可預防中樞敏化，減少術后慢性疼痛綜合征的發(fā)生。從臨床藥師的角度看，《指南》提到可使用不同的藥物如阿片類藥物、NSAIDs、加巴噴丁或普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因等為手術患者鎮(zhèn)痛，亦可采用諸如全身麻醉或通過椎管內/外周區(qū)域麻醉技術以及藥物與非藥物手段相結合的方式進行治療。不過，仍有阿片耐受患者最佳的術后鎮(zhèn)痛管理方案、多模式鎮(zhèn)痛中阿片“集約效應”的療效、最優(yōu)術后疼痛評分和管理方案以及嬰幼兒術后疼痛管理等方面的問題需作進一步探討。

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Pharmaceutical Interpretation on 2016 Edition of Guidelines for Postoperative Pain Management in the United States

LI Hui1，RAO Yuefeng2（1.Dept.of Pharmacy，Shaoxing Keqiao District Hospital of TCM，Zhejiang Shaoxing 312030，China；2.Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310000，China）

OBJECTIVE：To provide reference for postoperative rational selection of analgesia drugs and the optimization of analgesia plan.METHODS：From the aspect of clinical pharmacists，postoperative pain therapy drugs involved in 6th-22nd chapter of Guidelines for Postoperative Pain Management（called Guideline for short）in the United States.RESULTS：The contents of theGuideline involving postoperative pain therapy drugs included the selection of perioperative therapy drugs and route of administration，multimodal analgesic delivery regimen，individualized drug treatment program，medication monitoring，medication education and postoperative pain management program，etc.The preoperative application of opioids or non-steroidal anti-inflammatory drugs was not recommended in the Guideline due to not benefit from it；for patients who can be given drugs orally，oral administration should be preferred if opioids were administered，and intramuscular injection should be avoided.The multimodal analgesic treatment plan combined with non-drug intervention were recommend for postoperative pain.The individualized treatment plan should be chosen according to the patient’s specific condition.Clinical pharmacists should pay attention to the degree of sedation respiration and the occurrence of ADR in the patients after surgery，and explained the postoperative pain management process，methods of reducing analgesic drugs after discharge to the patiens and their families.CONCLUSIONS：The Guideline about analgesic regimens requirements for perioperative patients provides a reference for clinicians to choose the appropriate individual analgesic regimen.

Perioperative；Postoperative pain；Pharmacy；Interpretation；Guidelines for Postoperative Pain Management；United States

R969.3

A

1001-0408（2017）35-5007-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.31

浙江省自然科學基金資助項目（No.LY17H310002）

＊藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0575-60008065。E-mail：15957566313@163.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0571-87236531。E-mail：raoyf@126.com

2017-01-03

2017-05-20）

（編輯：楊小軍）