姚立軍，陳彈（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州15006；.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州 15006）

瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對(duì)冠心病患者血脂、動(dòng)脈粥樣硬化程度和血管內(nèi)皮舒張功能的療效對(duì)比

姚立軍1＊，陳彈2（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州 215006）

目的：對(duì)比瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對(duì)冠心病患者血脂、動(dòng)脈粥樣硬化程度和血管內(nèi)皮舒張功能的療效。方法：選擇2014年1月－2015年12月于我院心血管內(nèi)科住院的冠心病患者150例，按照抽簽法分為瑞舒伐他汀組（72例）和阿托伐他汀組（78例）。所有患者均調(diào)整生活習(xí)慣，給予抗血小板和調(diào)整血壓藥物等基礎(chǔ)治療。同時(shí)，瑞舒伐他汀組患者給予瑞舒伐他汀鈣片10 mg，po，每晚1次；阿托伐他汀組患者給予阿托伐他汀鈣片20 mg，po，每晚1次。兩組患者均治療6個(gè)月。比較治療前后兩組患者的血脂指標(biāo)[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]水平、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）、頸動(dòng)脈斑塊積分（Crouse積分）、冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分（Gensini評(píng)分）和肱動(dòng)脈內(nèi)徑變化百分率（D），記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組患者上述各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的TC、TG、LDL-C、IMT、Crouse積分和Gensini評(píng)分均較治療前顯著下降，HDL-C和D值較治療前顯著上升，且瑞舒伐他汀組患者的TC、TG、LDL-C、Crouse積分和Gensini評(píng)分均顯著低于阿托伐他汀組，D值顯著高于阿托伐他汀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者的HDL-C和IMT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療過(guò)程中，瑞舒伐他汀組有1例患者出現(xiàn)頭暈，后自行緩解；兩組各有4例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)護(hù)肝治療后恢復(fù)正常。結(jié)論：瑞舒伐他汀在降低冠心病患者血脂、改善AS和血管內(nèi)皮舒張功能方面較阿托伐他汀療效更顯著，且安全性較高。

瑞舒伐他??；阿托伐他汀；冠心?。谎?；動(dòng)脈粥樣硬化；血管內(nèi)皮舒張功能

冠狀動(dòng)脈（以下簡(jiǎn)稱“冠脈”）粥樣硬化性心臟病，即冠心病，是以心臟冠脈硬化狹窄為主要特征的疾病。阿托伐他汀作為一種新型的甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，具有調(diào)節(jié)血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化（AS）、改善血管內(nèi)皮舒張功能等功效，其對(duì)冠心病的治療作用已得到肯定并在臨床廣泛應(yīng)用[1]。近年來(lái)，瑞舒伐他汀作為更為強(qiáng)效的降脂藥物，在冠心病治療中逐漸得到推廣。但相對(duì)于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀在逆轉(zhuǎn)AS斑塊、改善血管內(nèi)皮功能方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍相對(duì)較少[2]。鑒于此，本研究比較了瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對(duì)冠心病患者血脂、AS程度和血管內(nèi)皮舒張功能的影響，為臨床治療冠心病提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影提示冠脈任何一支血管分支的狹窄程度＞50%，且符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家族性高膽固醇血癥患者；（2）治療前1個(gè)月內(nèi)曾服用降脂藥物者；（3）肝功能不全者；（4）合并肌肉疾病者；（5）合并惡性腫瘤等惡性疾病者；（6）妊娠或有雌激素使用史者；（7）存在其他瑞舒伐他汀或阿托伐他汀使用禁忌證者。

1.2 研究對(duì)象

選擇2014年1月－2015年12月于我院心血管內(nèi)科住院的冠心病患者150例，按照抽簽法分為瑞舒伐他汀組（72例）和阿托伐他汀組（78例）。其中，瑞舒伐他汀組患者包括男性38例、女性34例，年齡42～78歲，平均年齡為（64.31±9.42）歲；阿托伐他汀組患者包括男性38例、女性40例，年齡46～84歲，平均年齡為（65.89±11.07）歲。兩組患者的性別、年齡、血脂水平等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

根據(jù)《2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)（AHA/ACCF）冠心病和其他AS性血管病患者的二級(jí)預(yù)防及降低風(fēng)險(xiǎn)治療指南》[4]，所有患者均給予基礎(chǔ)治療，包括調(diào)整生活習(xí)慣，給予抗血小板藥物、β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗藥、鈣離子通道阻滯藥等血壓調(diào)整藥物，必要時(shí)進(jìn)行血糖調(diào)整等治療。同時(shí)，瑞舒伐他汀組患者給予瑞舒伐他汀鈣片（Astrazeneca UK limited，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120006，規(guī)格：10 mg）10 mg，po，每晚1次；阿托伐他汀組患者給予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg）20 mg，po，每晚1次。兩組患者均治療6個(gè)月。

1.4 觀察及檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 血脂指標(biāo) 治療前后分別抽取患者空腹靜脈血，采用AU5600型全自動(dòng)生化分析儀（日本奧林巴斯公司）檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等血脂指標(biāo)水平。

1.4.2 頸動(dòng)脈超聲檢查 治療前后分別使用CX50型彩色多普勒超聲檢查儀（荷蘭Philips公司）對(duì)患者行頸動(dòng)脈超聲檢查，測(cè)定其雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈交界處及頸動(dòng)脈竇部的內(nèi)-中膜厚度（IMT）；并將各個(gè)AS斑塊的最大厚度相加求和，得出頸動(dòng)脈斑塊積分（Crouse積分）。所有患者該項(xiàng)檢查均由我院超聲科同一醫(yī)師完成。

1.4.3 冠脈狹窄程度評(píng)分（Gensini評(píng)分） 由于在治療前，所有患者均經(jīng)冠脈造影明確診斷，故根據(jù)冠脈造影結(jié)果計(jì)算Gensini評(píng)分，以評(píng)估患者的AS程度[5]：狹窄≤25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分。若同一支血管有多處病變，則以該段血管最狹窄處計(jì)分。冠脈各段所占系數(shù)分別為：左主干為5，前降支近、中、遠(yuǎn)段各為2.5、1.5、1；第一、二對(duì)角支為1，右冠脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支、左室后支各為1。將各段系數(shù)乘以相應(yīng)的狹窄程度計(jì)分，總分相加即為該患者的Gensini評(píng)分。治療后，因考慮檢查的無(wú)創(chuàng)性，故未再行冠脈造影，僅對(duì)患者行冠脈CT檢查，以計(jì)算Gensini評(píng)分。

1.4.4 血管內(nèi)皮舒張功能 治療前后分別檢測(cè)患者的肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能，具體操作方法為：采用LOGIQ7型彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司），探頭頻率為7.5 MHz，患者仰臥位休息10 min后，于右臂肘上2～15 cm處探測(cè)肱動(dòng)脈并測(cè)定內(nèi)徑，間隔1 min后再測(cè)定1次，取平均值作為基礎(chǔ)內(nèi)徑（D0，mm）；然后進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn)，將血壓計(jì)袖帶縛于前臂，充氣加壓至300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），持續(xù)4次后放氣，60～90 s后測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)徑（D1，mm）。以加壓充血前后肱動(dòng)脈內(nèi)徑變化百分率（D）代表內(nèi)皮舒張功能，D（%）＝（D1－D0）/D0×100%[6]。所有患者該項(xiàng)檢測(cè)均由我院超聲科同一醫(yī)師完成。

1.4.5 不良反應(yīng) 治療期間至少每月隨訪1次，詢問(wèn)和觀察患者是否出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)、肝功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、胃腸道不適、肌痛、乏力、皮膚瘙癢、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，故以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者各血脂指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的TC、TG和LDL-C水平均較治療前顯著下降，HDL-C水平較治療前顯著上升，且瑞舒伐他汀組患者的TC、TG和LDL-C水平均顯著低于阿托伐他汀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者血脂指標(biāo)水平比較（x±s，mmol/L）Tab 1Comparison of blood lipid indexes between 2 groups（x±s，mmol/L）

2.2 兩組患者AS程度比較

治療前，兩組患者的IMT、Crouse積分和Gensini評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的IMT、Crouse積分和Gensini評(píng)分均較治療前顯著下降，且瑞舒伐他汀組患者的Crouse積分和Gensini評(píng)分均顯著低于阿托伐他汀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者IMT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者AS程度比較（x±s）Tab 2Comparison ofAS degree between 2 groups（x±s）

2.3 兩組患者血管內(nèi)皮舒張功能比較

治療前，兩組患者的D值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的D值較治療前顯著上升，且瑞舒伐他汀組患者的D值顯著高于阿托伐他汀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者血管內(nèi)皮舒張功能比較（x±s）Tab 3 Comparison of vascular endothelial vasodilation between 2 groups（x±s）

2.4 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中兩組患者均未見內(nèi)分泌失調(diào)、胃腸道不適、肌痛、乏力、皮膚瘙癢或過(guò)敏等不良反應(yīng)。瑞舒伐他汀組有1例患者在治療2 d后訴頭暈，但繼續(xù)治療數(shù)日后自行緩解。兩組患者在治療1個(gè)月后各有4例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（但均未超過(guò)正常值上限的3倍），在繼續(xù)服藥的情況下，經(jīng)護(hù)肝治療后均逐漸下降至正常。兩組均無(wú)患者因不耐受藥物治療而退出研究。

3 討論

冠心病的病理過(guò)程主要為AS斑塊形成，繼而引起冠脈狹窄。若斑塊發(fā)生破裂，則可導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成、血管阻塞，繼而出現(xiàn)心肌梗死[7]。已有大量的研究表明，AS是由于脂質(zhì)沉積引起[8]。阿托伐他汀作為目前使用最為廣泛的降脂藥物，是治療冠心病的重要藥物。相關(guān)研究認(rèn)為，阿托伐他汀除了調(diào)節(jié)血脂外，還具有逆轉(zhuǎn)AS斑塊、改善血管舒張功能的作用[9]。與阿托伐他汀類似，瑞舒伐他汀也是一種選擇性HMG-CoA還原酶抑制劑，可減少肝細(xì)胞合成及膽固醇儲(chǔ)存，從而發(fā)揮降低血TG和LDL-C的作用。此外，瑞舒伐他汀抑制斑塊形成、穩(wěn)定斑塊和改善血管內(nèi)皮舒張功能的作用亦逐漸受到關(guān)注[10]。

大量研究證明，TG水平升高與心血管患病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，其亦是導(dǎo)致心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。1984年的Framingham心臟病研究即已顯示，血TC水平與冠心病事件存在正相關(guān)關(guān)系，TC水平每上升1%，冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)提高2%[11]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，LDL-C水平的升高與AS性心血管?。ˋSCVD）的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)提高關(guān)系密切；而HDL-C可逆向轉(zhuǎn)運(yùn)磷脂和膽固醇，具有抗AS的作用，是冠心病的保護(hù)因子[12]。本研究結(jié)果表明，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀均有顯著的降脂效果，其中瑞舒伐他汀的降脂效果更勝一籌。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，瑞舒伐他汀是一種親水型的他汀類藥物[13]，對(duì)肝臟HMG-CoA還原酶具有更強(qiáng)的選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，調(diào)脂作用更勝于其他他汀類藥物[2]，這與本研究結(jié)果具有一致性。

AS是一種系統(tǒng)性病變，可累及全身各處動(dòng)脈，其病理主要經(jīng)歷了內(nèi)皮功能損傷、內(nèi)膜增厚、斑塊形成3個(gè)階段[14]。IMT增厚是AS的早期表現(xiàn)，后期可導(dǎo)致斑塊形成；而頸AS即是全身AS的一個(gè)重要表現(xiàn)[15]，在一定程度上可反映冠心病患者動(dòng)脈硬化的情況[16]。Crouse積分是反映患者頸動(dòng)脈斑塊形成情況的指標(biāo)，可體現(xiàn)AS的程度。Gensini評(píng)分直接根據(jù)患者冠脈AS斑塊形成情況進(jìn)行評(píng)估，則是更為直接反映患者冠脈AS程度的指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，瑞舒伐他汀組患者的IMT雖與阿托伐他汀組無(wú)顯著差異，但其Crouse積分和Gensini評(píng)分均較阿托伐他汀組顯著下降，這可能得益于瑞舒伐他汀更為強(qiáng)效的降脂作用，能進(jìn)一步降低斑塊中的脂質(zhì)沉積，從而延緩斑塊形成或加以逆轉(zhuǎn)，繼而實(shí)現(xiàn)改善AS的作用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀對(duì)血管內(nèi)皮舒張功能的改善作用較阿托伐他汀更明顯，這可能得益于瑞舒伐他汀組患者的AS得到更為顯著的改善所致。目前的研究認(rèn)為，瑞舒伐他汀改善血管內(nèi)皮舒張功能的作用機(jī)制可能與其抗氧化作用、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生、抑制炎性因子表達(dá)、抗血小板聚集等有關(guān)[17]，但本研究暫未收集到相關(guān)數(shù)據(jù)作為證據(jù)，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

作為冠心病的治療藥物，由于瑞舒伐他汀主要以原型經(jīng)腎臟和腸道代謝排出，僅少部分經(jīng)細(xì)胞色素P450同工酶2C9和2C19途徑代謝，因此其和其他心血管藥物聯(lián)用時(shí)，藥物間的相互作用較小[18]。本研究中，經(jīng)6個(gè)月的用藥觀察，除1例頭暈（數(shù)日后自行緩解）外，使用瑞舒伐他汀的患者僅出現(xiàn)與阿托伐他汀類似的肝功能異常，未見其他不良反應(yīng)出現(xiàn)；而患者轉(zhuǎn)氨酶亦僅是輕度升高，在持續(xù)服藥的情況下，短期的護(hù)肝治療可使其肝功能恢復(fù)正常；無(wú)患者出現(xiàn)藥物不耐受的情況，這與馮雪茹等[19]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，瑞舒伐他汀在降低血脂、改善冠心病患者AS和血管內(nèi)皮舒張功能方面較阿托伐他汀療效更顯著，且安全性較高。本研究不足之處在于，對(duì)所得結(jié)果更深一層的機(jī)制研究?jī)H為根據(jù)已有文獻(xiàn)和現(xiàn)有結(jié)果進(jìn)行的推測(cè)，而未予以驗(yàn)證，故后期尚需開展進(jìn)一步試驗(yàn)以對(duì)此進(jìn)行探討。

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Comparison of Therapeutic Efficacy of Rosuvastatin versus Atorvastatin for Blood Lipid，Atherosclerosis and Vascular Endothelial Vasodilation of Patients with Coronary Heart Disease

YAO Lijun1，CHEN Tan2（1.Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215006，China；2.Dept.of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215006，China）

OBJECTIVE：To compare therapeutic efficacy of rosuvastatin vs.atorvastatin for blood lipid，atherosclerosis and vascular endothelial vasodilation in patients with coronary heart disease（CHD）.METHODS：A total of 150 CHD inpatients selected from cardiovascular medicine department of our hospital during Jan.2014-Dec.2015 were divided into rosuvastatin group（72 cases）and atorvastatin group（78 cases）according to lottery method.All patients were adjusted to living habits，given antiplatelet and blood pressure regulating drugs and other basic treatment.At the same time，rosuvastatin group was given Rosuvastatin calcium tablets 10 mg，po，once a night；atorvastatin group was given Atorvastatin calcium tablets 20 mg，po，once a night.Both groups

treatment for 6 months.The levels of blood lipid indexes（TC，TG，HDL-C，LDL-C），IMT，Crouse scores，Gensini scores and the changes of brachial artery diameter（D）were compared between 2 group before and after treatment.The occurrence of ADR was recorded.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in above indexes between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，the levels of TC，TG，LDL-C，IMT，Crouse scores and Gensini scores in 2 groups were decreased significantly，while the levels of HDL-C and D values were increased significantly，compared to before treatment；the levels of TC，TG，LDL-C，Crouse score and Gensini score in rosuvastatin group were significantly lower than atorvastatin group，and D value was significantly higher atorvastatin group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in the levels of HDL-C or IMR between 2 groups（P＜0.05）.During treatment，dizziness occurred in a patient of rosuvastatin group and relieved spontaneously.Four patients in each group had slight elevation of transaminase，and could be reduced to normal after liver protection treatment.CONCLUSIONS：Rosuvastatin shows more significant therapeutic efficacy than that of atorvastatin in reducing blood lipid，improving AS and vascular endothelial vasodilation in CHD patients with good satety.

Rosuvastatin；Atorvastatin；Coronary heart disease；Blood lipid；Atherosclerosis；Vascular endothelial vasodilation

R453.9

A

1001-0408（2017）35-4963-04

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.18

＊副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0512-67780282。E-mail：Yaolij001@163.com

2017-03-01

2017-05-11）

（編輯：胡曉霖）