甘小林，李 曼

(1.延安大學附屬醫(yī)院 眼科,陜西 延安716000；2.寶雞市人民醫(yī)院 眼科,陜西 寶雞721000)

促甲狀腺激素受體抗體水平與慢性非活動期Graves眼病疾病嚴重程度的臨床相關(guān)性研究

甘小林1，李 曼2*

(1.延安大學附屬醫(yī)院 眼科,陜西 延安716000；2.寶雞市人民醫(yī)院 眼科,陜西 寶雞721000)

目的探討促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)水平與慢性非活動期Graves眼病(GO)疾病嚴重程度的臨床相關(guān)性。方法選擇2008年1月-2013年12月間我院確診的GO患者40例，對患者的隨訪均超過18個月。采用M22-TB II法和MC4-TSI測定法檢測患者血清TRAb水平，對隨訪后GO患者利用統(tǒng)計軟件比較臨床活動性評分(CAS)和眼部改變分級(NOSPECS)與上述不同方法測定血清TRAb水平的相關(guān)性。結(jié)果40例患者中男12例，女28例；年齡35-72歲，平均(40.23±10.36)歲；眼病病程4-39個月，平均(11.32±9.55)月。其中，29例甲狀腺功能正常，11例游離三碘甲狀腺原氨酸(T3)超過正常。28例患者MC4-TSI水平陽性(>140 SRR%)、24例患者M22-TB II水平陽性(≥1.75 IU/L)，18例患者MC4-TSI、M22-TB II水平均陽性。MC4-TSI水平和CAS評分無相關(guān)性(R=0.17，P=0.25)，MC4-TSI水平和NOSPECS分級正相關(guān)(R=0.48，P<0.01)；M22-TB II 水平和CAS評分、NOSPECS分級無相關(guān)性(P>0.05，P>0.05)。軟組織受累(R=0.33，P<0.05)、眼外肌受累(R=0.35，P<0.05)與MC4-TSI水平呈正相關(guān)，其余參量無相關(guān)性(P>0.05)。此外，采用線性回歸模型進行單因素分析MC4-TSI和M22-TB II水平預測CAS和NOSPECS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有MC4-TSI水平可顯著預測NOSPECS評分(RR=0.15，P<0.05)。結(jié)論MC4-TSI水平跟蹤可以更好地評估慢性非活動期GO患者的嚴重程度。

促甲狀腺激素受體抗體；Graves眼病；慢性非活動期；相關(guān)性分析

Graves眼病(GO)是與Graves甲狀腺功能亢進密切相關(guān)一種器官特異性自身免疫性疾病，是由促甲狀腺激素(TSH)受體抗體(TRAb)作用于其受體而引起的，在大多數(shù)GO患者血液中也可以檢測出TRAb，并且眼球后有促甲狀腺激素受體(TSHR)及其轉(zhuǎn)錄物[1,2]。TRAb是一組多克隆抗體，可以分為刺激型(TSAb)和阻斷型(TBN II)兩種，分別作用在促甲狀腺激素受體(TSHR)胞外區(qū)域不同的結(jié)合位點[3]。目前，有兩種檢測TRAb的方法：TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白測定法(M22-TB II)和甲狀腺刺激免疫球蛋白(MC4-TSI)測定法[4]。M22-TB II靈敏度高，可保持極佳的特異性，但不能區(qū)別刺激性和阻斷性TRAb；甲狀腺刺激免疫球蛋白(MC4-TSI)測定法可區(qū)分刺激性和阻斷性TRAb，但特異性不強。有研究指出，TRAb和MC4-TSI與早期未經(jīng)治療的GO患者疾病活動性以及嚴重程度相關(guān)[5]。此外，還有報道顯示GO患者高初始TRAb水平有嚴重疾病的風險更大[6]。然而，在GO慢性非活動期關(guān)于TRAb水平與后期患者疾病活動性及嚴重程度的報道卻較少。本研究為探討TRAb水平與GO慢性非活動期疾病嚴重程度的臨床相關(guān)性，采用M22-TB II法和MC4-TSI測定法檢測患者血清TRAb水平，對隨訪后GO患者利用統(tǒng)計軟件比較臨床活動性評分(CAS)和眼部改變分級(NOSPECS)與上述不同方法測定血清TRAb水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月-2013年12月間我院確診的GO患者40例，對患者的隨訪均超過18個月。40例患者中男12例，女28例；年齡35-72歲，平均(40.23±10.36)歲；眼病病程4-39個月，平均(11.32±9.55)月。其中，29例甲狀腺功能正常，11例游離三碘甲狀腺原氨酸(T3)超過正常。納入標準：參照 1992 年美國等 18 個成員組成的 AdHoc 委員會推薦的慢性非活動期Graves眼病疾病臨床評分標準，活動性突眼臨床積分<3分患者；曾診斷為有眼病的癥狀和體征，如眼瞼攣縮、不同程度眼球突出、雙眼平視時上瞼邊緣超出上角膜鞏膜緣、眼外肌功能障礙(限制性眼肌病、眼球活動受限、復視斜視或CT與MRI證實眼外肌增大)、眼瞼腫脹、視神經(jīng)功能障礙視敏度下降。排除標準：其他可能造成上述癥狀和體征改變的原因；眼眶減壓或眼瞼及肌肉手術(shù)；結(jié)膜炎，角膜炎等眼科疾??；顱內(nèi)、球后腫瘤、重癥肌無力低鉀性麻痹等。

1.2 TRAb檢測

所有患者治療前抽取靜脈血液5-10 ml，靜置或離心后分離血清，儲存于-20℃冰箱備用。M22-TB II法：又稱體外測定法，基本原理是TRAb與生物素標記的M22競爭性結(jié)合，通過檢測放射性標記M22與其受體結(jié)合的抑制性檢測GO患者血清TRAb水平[7]。本研究使用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(德國羅氏診斷公司)檢測GO患者血清TRAb水平。其中，陽性結(jié)果的臨界值為1.75 IU/L。MC4-TSI法：又稱生物學測定法，基本原理是通過培養(yǎng)的大鼠甲狀腺細胞或表達人TSHR(CHO-R)的轉(zhuǎn)染細胞與患者血清孵育來檢測環(huán)腺苷酸(cAMP)的產(chǎn)生，進而計算TRAb水平[8]。本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法，使用TSI ELISA Kit(上海蔚霆生物科技有限公司)檢測GO患者血清TRAb水平。其中，陽性結(jié)果的臨界值為140%試樣參考比(SRR)。

1.3 療效標準

NOSPECS分級：參照前人方法[9]，分級0-6級，分別為0 級：沒有任何癥狀；第一級只有外表的變化，例如眼睛有直視，上眼瞼攣縮或眼睛看下方時，上眼瞼沒有跟下來；第二級為有軟組織的癥狀，例如主觀上有過度的流淚、眼有異物感、眼球不舒服、怕光等，而外表出現(xiàn)結(jié)膜、眼瞼水腫，結(jié)膜充血等；第三級為眼球突出，突眼超過16 mm；第四級眼球外肌受累，以致眼球轉(zhuǎn)動受限、復視；第五級為角膜受損，出現(xiàn)角膜損傷或潰瘍;第六級為視覺障礙。CAS評分：①自發(fā)眼眶疼痛；②眼球運動誘發(fā)疼痛；③眼瞼水腫；④眼瞼充血；⑤結(jié)膜充血；⑥球結(jié)膜水腫；⑦淚阜或皺襞炎癥；⑧眼球突出度≥2 mm；⑨眼球運動減弱≥5°；⑩視力下降≥1行[10]。共10項，每一項計1分，共計10分。其中，療效標準評定與TRAb檢測同步進行。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者人口統(tǒng)計學資料

40例患者TSH值為(2.36±4.55)uIU/mL、游離T4為(1.16±0.52)ng/dL、游離T3值為(4.30±10.59)ng/dL、NOSPECS分值為(4.82±3.02)分、CAS分值為(0.51±0.80)分，MC4-TSI水平為(326.21±200.35)SRR%，M22-TB II水平為(7.51±9.62)IU/L，28例患者MC4-TSI水平陽性(>140 SRR%)、24例患者M22-TB II水平陽性(≥1.75 IU/L)，18例患者MC4-TSI、M22-TB II水平均陽性，見表1。

2.2 MC4-TSI、M22-TB II水平和CAS評分、NOSPECS分級相關(guān)性分析

見圖1，圖2。40例患者MC4-TSI、M22-TB II水平和CAS評分、NOSPECS分級相關(guān)性分析結(jié)果顯示：MC4-TSI水平和CAS評分無相關(guān)性(R=0.17，P>0.05)，MC4-TSI水平和NOSPECS分級正相關(guān)(R=0.48，P<0.01)；M22-TB II 水平和CAS評分、NOSPECS分級無相關(guān)性(P>0.05，P>0.05)。

表1 患者人口統(tǒng)計學資料

2.3 NOSPECS分級參量與M22-TB II、MC4-TSI水平的相關(guān)性分析

見表2。40例患者NOSPECS分級參量與M22-TB II、MC4-TSI水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：軟組織受累(R=0.33，P<0.05)、眼外肌受累(R=0.35，P<0.05)與MC4-TSI水平呈正相關(guān)，其余參量無相關(guān)性(P>0.05)。此外，采用線性回歸模型進行單因素分析MC4-TSI和M22-TB II水平預測CAS和NOSPECS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有MC4-TSI水平可顯著預測NOSPECS評分(RR=0.15，P<0.05)。

A：MC4-TSI水平和CAS評分相關(guān)性分析；B：MC4-TSI水平和NOSPECS分級相關(guān)性分析

A：M22-TB II水平和CAS評分相關(guān)性分析；B：M22-TB II水平和NOSPECS分級相關(guān)性分析

表2 NOSPECS分級參量與M22-TB II、MC4-TSI水平的相關(guān)性分析

3 討論

作為一種常規(guī)診斷和監(jiān)測Graves病甲狀腺功能亢進癥的方法，TRAb檢測技術(shù)已被廣泛應用。該技術(shù)不僅可以提高特異性甲狀腺功能亢進癥診斷的敏感性和特異性，還可在臨床常規(guī)檢查中大量使用。在眼科領域，大量事實表明MC4-TSI水平可成為評估GO臨床表現(xiàn)的重要指標[11]。并且，有文獻報道MC4-TSI水平與未經(jīng)治療的GO疾病早期階段的眼球活動和嚴重程度相關(guān)[12]。本研究主要針對在Graves眼病慢性非活動期TRAb水平進行相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示僅MC4-TSI水平和NOSPECS分級正相關(guān)(R=0.48，P<0.01)，而MC4-TSI水平和CAS評分無相關(guān)性(R=0.17，P>0.05)，M22-TB II 水平和CAS評分、NOSPECS分級也無相關(guān)性(P>0.05，P>0.05)。此外，40例患者NOSPECS分級參量與M22-TB II、MC4-TSI水平的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：軟組織受累(R=0.33，P<0.05)、眼外肌受累(R=0.35，P<0.05)與MC4-TSI水平呈正相關(guān)，其余參量無相關(guān)性(P>0.05)。另外，采用線性回歸模型進行單因素分析MC4-TSI和M22-TB II水平預測CAS和NOSPECS評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有MC4-TSI水平可顯著預測NOSPECS評分(RR=0.15，P<0.05)。

GO活動評分以及CAS評分在Graves眼病慢性非活動期與兩種TRAb檢測方法無相關(guān)性，一個重要的原因可能是由于本研究中大多數(shù)隨訪者CAS評分較低。本研究中，CAS分值為(0.51±0.80)分，有32例患者CAS分值介于0-1分之間。本研究結(jié)果與之前的研究結(jié)論不同，他們提示疾病活動在未經(jīng)治療的GO疾病早期階段與TRAb水平相關(guān)[13]。此外，Ponto等人的研究指出MC4-TSI水平和球結(jié)膜水腫之間存在高相關(guān)性，并且在臨床上可作為重要的急性炎癥程度的標志物之一[6]。

MC4-TSI水平和NOSPECS分級相關(guān)，尤其是在肌病參數(shù)評分方面[14]。本研究意外發(fā)現(xiàn)即使炎癥活動在完全消退的情況下，臨床癥狀嚴重的部分患者MC4-TSI水平偏高。有研究顯示在疾病的早期階段，MC4-TSI水平偏高預示患者疾病程度嚴重，這表明他們機體內(nèi)存在較高的抗體水平和更嚴重的慢性非活動期的疾病[15]。眾所周知，抗甲狀腺藥物的使用會造成TRAb水平下降。Laurberg等人的研究指出在ATD治療的前6個月，TRAb水平跌幅最大[16]。在本研究中，ATD持續(xù)治療時間為(48.62±13.60)月，均已超出前人的TRAb水平最大跌幅期。然而，通過MC4-TSI測定法仍然可以說明TRAb水平與Graves眼病慢性非活動期疾病嚴重程度相關(guān)。

由于GO的發(fā)病機制還沒有完全探清，但比較可能的機制是眼肌周圍的成纖維細胞、眼球后脂肪組織的脂肪細胞和成纖維細胞的細胞膜上有促甲狀腺激素受體，T細胞作用于上述有促甲狀腺激素受體的細胞，分泌的細胞因子可刺激上述細胞增生，并促使上述細胞分泌糖胺聚糖和表達主要組織相容性復合物抗原，造成病情加重[17]。若按照上述機制，則在一定程度上很難解釋MC4-TSI測定法與Graves眼病慢性非活動期疾病嚴重程度的相關(guān)性。有研究調(diào)查了引起MC4-TSI和M22-TB II水平差異的患者的臨床特點，結(jié)果顯示某些患者有相對高的MC4-TSI水平、相對低的M22-TB II水平也會有很高的CAS和NOSPECS評分。但是，甲亢患者更可能出現(xiàn)高M22-TB II和低MC4-TSI水平[7]。目前，本研究的局限性是它的回顧性差和樣本數(shù)量少，但值得注意的是MC4-TSI水平與NOSPECS評分的相關(guān)性，特別是在慢性非活動期的MC4-TSI水平越高NOSPECS評分也越高。GO患者MC4-TSI水平跟蹤可以更好地評估慢性非活動期疾病的嚴重程度。

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陜西省自然科學基金資助項目，編號：No2012JZ4003

*通訊作者

1007-4287(2017)12-2132-04

R771.3

A

2017-01-19)