胡佳心，阮新民，林 宇

·論著·

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除臨床療效及12年隨訪分析研究

胡佳心*，阮新民，林 宇

目的探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(ONCABG)同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除的臨床療效及12年隨訪結(jié)果。方法選取1999年5月—2007年12月在廣東省中醫(yī)院完成ONCABG同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除術(shù)患者32例(同期手術(shù)組)和單純ONCABG患者97例(單純手術(shù)組)。收集其術(shù)前、術(shù)后臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪至2016年10月，觀察心血管主要指標(biāo)和生存狀況等。結(jié)果同期手術(shù)組術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，術(shù)前不穩(wěn)定型心絞痛、左主干病變所占比例，病變血管數(shù)，高血壓病史所占比例低于單純手術(shù)組，左心室舒張末期內(nèi)徑高于單純手術(shù)組(P<0.05)。同期手術(shù)組平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)低于單純手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、低心排綜合征、術(shù)后腎功能不全、術(shù)后多巴胺用量、術(shù)后硝酸甘油用量、術(shù)后心律失常、住院死亡率高于單純手術(shù)組(P<0.05)。術(shù)后123例患者存活，83例(67.5%)患者隨訪8～18年，平均隨訪時(shí)間為(12.1±2.7)年；其中同期手術(shù)組隨訪率為85.2%(23/27)，單純手術(shù)組隨訪率為62.5%(60/96)。兩組胸悶、心絞痛等癥狀發(fā)生率、新出現(xiàn)的ST-T改變或心律失常發(fā)生率、再發(fā)急性心肌梗死(AMI)率、再次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)處理率、因心臟事件死亡率、因心臟以外事件死亡率、總死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同期手術(shù)組心力衰竭癥狀發(fā)生率、左心室舒張末期內(nèi)徑高于單純手術(shù)組，LVEF低于單純手術(shù)組(P<0.05)。單純手術(shù)組血管橋閉塞率為20.0%(17/85)，同期手術(shù)組為35.4%(17/48)；兩組血管橋閉塞率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.832，P=0.063)。結(jié)論ONCABG同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除，圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率高，但術(shù)后長(zhǎng)期隨訪與單純ONCABG相比，生存結(jié)局相似。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；心臟瓣膜疾病；心臟室壁瘤；隨訪研究

隨著經(jīng)濟(jì)文化水平的不斷提高，人們生活水平得到顯著改善，壽命明顯延長(zhǎng)，我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年冠心病和心臟瓣膜病患者呈逐年增加趨勢(shì)，患者多年齡大、病史長(zhǎng)、合并疾病多，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，常伴有慢性心力衰竭，生存質(zhì)量明顯下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較大[1-2]。部分患者術(shù)前心功能較差，常合并多器官病變，如冠心病伴心臟瓣膜病和/或室壁瘤形成等，外科治療通常需同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(ONCABG)和心臟瓣膜手術(shù)和/或室壁瘤切除術(shù)[3]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道圍術(shù)期和短期效果不錯(cuò)[4-5]，但長(zhǎng)期隨訪的研究不多。本研究回顧性分析ONCABG同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除術(shù)患者和單純ONCABG患者的圍術(shù)期資料和12年隨訪資料，以期更好地了解同時(shí)行ONCABG和心臟瓣膜手術(shù)和/或室壁瘤切除術(shù)的長(zhǎng)期療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取1999年5月—2007年12月在廣東省中醫(yī)院完成ONCABG同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除術(shù)患者32例(同期手術(shù)組)和單純ONCABG患者97例(單純手術(shù)組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：行心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)患者。本研究已通過(guò)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 手術(shù)方式 單純手術(shù)組患者在全身麻醉和體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)采用10～12 ℃冷血含鉀晶體停跳液(鉀濃度為41.7 mmol/L)單次經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注(240～360 ml)，心臟停跳，然后用含鉀晶體停跳液(鉀濃度為15.4 mmol/L)經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注(流量為500 ml/h)，先行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，開(kāi)放循環(huán)后再行近端吻合。同期手術(shù)組麻醉和體外循環(huán)方法同單純手術(shù)組，心臟停跳后，先行心臟瓣膜處理(包括主動(dòng)脈瓣置換、左房室瓣置換、右房室瓣置換、左房室瓣和/或右房室瓣成形等)和/或室壁瘤切除，再行冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，最后開(kāi)放循環(huán)后，行主動(dòng)脈近端吻合。收集患者術(shù)前基線資料和術(shù)后臨床指標(biāo)。

1.3 隨訪 對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診和住院隨訪，部分外地患者電話隨訪，隨訪1～2次/年。隨訪時(shí)間截至2016年10月，主要隨訪內(nèi)容為有無(wú)胸悶心絞痛癥狀、心電圖(ECG)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑、冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查及生存狀況等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基線資料比較 兩組年齡，術(shù)前急性心肌梗死、術(shù)前陳舊性心肌梗死、糖尿病病史、術(shù)前腦血管病變、高血脂、術(shù)前腎功能損害〔肌酐(Cr)>132 mmol/L〕所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組性別、術(shù)前LVEF水平、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑，術(shù)前不穩(wěn)定型心絞痛、左主干病變所占比例，病變血管數(shù)，高血壓病史所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 同期手術(shù)組ONCABG+左房室瓣置換14例(其中生物瓣和機(jī)械瓣各7例)，ONCABG+室壁瘤切除8例，ONCABG+主動(dòng)脈瓣置換(均為機(jī)械瓣)6例，ONCABG+室壁瘤切除+左房室瓣置換1例，ONCABG+室壁瘤切除+左房室瓣成形1例，ONCABG+左房室瓣成形1例，ONCABG+左房室瓣成形+右房室瓣成形1例。同期手術(shù)組和單純手術(shù)組主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)使用率、術(shù)后心絞痛發(fā)生率、術(shù)后腎上腺素用量、術(shù)后硝普鈉用量、術(shù)后紅細(xì)胞用量、術(shù)后血漿用量、術(shù)后引流量、術(shù)后腦血管病變發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、低心排綜合征、術(shù)后腎功能不全、術(shù)后多巴胺用量、術(shù)后硝酸甘油用量、術(shù)后心律失常、住院死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 術(shù)后隨訪資料 術(shù)后123例患者存活，83例(67.5%)患者隨訪8～18年，平均隨訪時(shí)間為(12.1±2.7)年；其中同期手術(shù)組隨訪率為85.2%(23/27)，單純手術(shù)組隨訪率為62.5%(60/96)。兩組胸悶、心絞痛等癥狀發(fā)生率、新出現(xiàn)的ST-T改變或心律失常發(fā)生率、再發(fā)急性心肌梗死(AMI)率、再次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)處理率、因心臟事件死亡率、因心臟以外事件死亡率、總死亡率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同期手術(shù)組心力衰竭癥狀發(fā)生率、左心室舒張末期內(nèi)徑高于單純手術(shù)組，LVEF低于單純手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。血管橋閉塞情況檢查通過(guò)冠狀動(dòng)脈CTA或選擇性血管橋造影進(jìn)行，冠狀動(dòng)脈CTA通過(guò)外周靜脈注射造影劑，使用64排以上高速螺旋CT掃描，獲得橫切面圖像，再通過(guò)計(jì)算機(jī)重建技術(shù)，將血管橋重建，以了解血管橋通暢情況；選擇性血管橋造影是將造影導(dǎo)管置于血管橋開(kāi)口或內(nèi)乳動(dòng)脈開(kāi)口進(jìn)行造影，以了解血管橋通暢情況(見(jiàn)圖1)。單純手術(shù)組共24例85根血管橋進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA或選擇性血管橋造影，其中17根血管橋閉塞，閉塞率為20.0%；同期手術(shù)組共18例48根血管橋進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA或選擇性血管橋造影，其中17根血管橋閉塞，閉塞率為35.4%；兩組血管橋閉塞率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.832，P=0.063)。

注：A=冠狀動(dòng)脈CTA檢查示左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈橋(LIMA橋)和靜脈橋情況，B=選擇性大隱靜脈橋造影顯示橋血管通暢

圖1 冠狀動(dòng)脈CTA和選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示橋血管狹窄或閉塞情況

Figure1 Vascular graft stenosis or occlusion detected by coronary CTA and angiography

3 討論

隨著人口老齡化和生活方式的改變，高血壓、糖尿病和高脂血癥等冠心病高危因素明顯增多，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患病率顯著增加，發(fā)生心肌梗死后室壁瘤形成率也逐年上升，另外，冠心病合并退行性或風(fēng)濕性瓣膜病患者也越來(lái)越多，對(duì)合并多種疾病的患者，在外科手術(shù)時(shí)，需一并處理[4-9]。

表1 兩組術(shù)前基線資料比較

注：a為t值；LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，Cr=肌酐

表2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

注：a為χ2值；IABP=主動(dòng)脈球囊反搏

表3 兩組12年隨訪資料比較

注：a為t值；AMI=急性心肌梗死，PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

本研究結(jié)果顯示，因同期手術(shù)組以瓣膜病或左心室室壁瘤合并冠心病者居多，故術(shù)前反映心功能的指標(biāo)如LVEF和左心室舒張末期內(nèi)徑，均較單純手術(shù)組差，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[6-7，10-11]。而術(shù)前不穩(wěn)定型心絞痛、左主干病變、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)和高血壓病史等與冠心病相關(guān)的指標(biāo)，則單純手術(shù)組高于同期手術(shù)組，提示單純手術(shù)組冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重。

有研究顯示，ONCABG同期行室壁瘤切除術(shù)或心臟瓣膜置換術(shù)后恢復(fù)均較慢，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間達(dá)15～25 h，ICU停留時(shí)間達(dá)1.5～3.6 d，術(shù)后住院天數(shù)為10～36 d[5-6，8，11]；本研究結(jié)果顯示，同期手術(shù)組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均長(zhǎng)于單純手術(shù)組。殷恩智等[5]報(bào)道同期ONCABG和瓣膜置換術(shù)41例患者，術(shù)后腎功能不全發(fā)生率為14.6%，低心排綜合征發(fā)生率為14.6%，圍術(shù)期死亡率為13.6%，本研究同期手術(shù)組結(jié)果與之類似，也有報(bào)道其術(shù)后死亡率較低[5，8]。本研究結(jié)果顯示，同期手術(shù)組平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)較單純手術(shù)組減少，與術(shù)前冠狀動(dòng)脈病變數(shù)少有關(guān)，但也有文獻(xiàn)報(bào)道存在遠(yuǎn)端吻合口數(shù)較多者〔(3.4±1.5)支〕[12]。手術(shù)時(shí)間較單純手術(shù)組長(zhǎng)，與同期手術(shù)組需同期行ONCABG和心臟瓣膜處理或室壁瘤切除相關(guān)。同期手術(shù)組術(shù)后低心排綜合征、腎功能不全、心律失常、血管活血藥物用量和住院死亡率等均高于單純手術(shù)組，與同期手術(shù)組術(shù)前病情較嚴(yán)重、心功能較差直接相關(guān)。

研究結(jié)果顯示，同期ONCABG和心臟瓣膜置換術(shù)或室壁瘤切除術(shù)，心功能均得到顯著改善，心絞痛基本消失，左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前縮小[6-8,12-14]。但長(zhǎng)期隨訪研究較少，本研究患者隨訪8～18年，平均隨訪時(shí)間為(12.1±2.7)年，隨訪率達(dá)67.5%。同期手術(shù)組在心力衰竭癥狀、左心室舒張末期內(nèi)徑均較單純手術(shù)組高，而LVEF低于單純手術(shù)組，可能是由于術(shù)前同期手術(shù)組心功能較差所致，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，兩組死亡率和橋血管閉塞率比較無(wú)差異，提示生存結(jié)局相似。

本研究對(duì)同期行ONCABG與心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后結(jié)果以及術(shù)后平均長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪結(jié)果進(jìn)行比較分析，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。然而，本研究屬于回顧性隊(duì)列研究，例數(shù)偏少，且部分患者未隨訪到，有待進(jìn)一步研究和隨訪。

作者貢獻(xiàn)：胡佳心進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、撰寫(xiě)論文；胡佳心、林宇進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；胡佳心、阮新民負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；胡佳心、阮新民、林宇對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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OutcomeofConcomitantCoronaryArteryBypassGraftingwithHeartValveReplacementand/orVentricularAneurysmResection:a12-yearFollow-upStudy

HUJia-xin*,RUANXin-min,LINYu

DepartmentofNo.2Cardiovascular,DaxuechengHospital,GuangdongProvincialHospitalofTCM,Guangzhou510105,China

*Correspondingauthor:HUJia-xin,Associateprofessor,Associatechiefphysician;E-mail:1453386845@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of concomitant on-pump coronary artery bypass grafting(ONCABG) with heart valve replacement and/or ventricular aneurysm resection by analyzing the results of a 12-year follow-up.MethodsThe enrolled participants were 32 cases underwent concomitant ONCABG with heart valve replacement and/or ventricular aneurysm resection(concomitant group) and 97 cases underwent ONCABG(ONCABG group) in Guangdong Provincial Hospital of TCM between May 1999 and December 2007.All of them were followed up till October 2016.The preoperative and postoperative clinical data of them were collected,including major cardiovascular indicators and survival status.ResultsBefore the surgery,the left ventricular ejection fraction(LVEF),prevalence of unstable angina pectoris,left main coronary artery lesions and hypertension,number of lesion vessels in the concomitant group were less than those in the ONCABG group(P<0.05),but left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD) was higher than that in the ONCABG group(P<0.05).Patients in the concomitant group had less mean number of distal anastomoses,but longer mean duration of surgery,duration of mechanical ventilation,length of postoperative ICU stay,and length of postoperative hospital stay,higher incidence of postoperative low cardiac output syndrome,postoperative renal dysfunction and postoperative arrhythmia,more average total dose of dopamine and nitroglycerin used postoperatively and higher in-hospital mortality than those in the ONCABG group(P<0.05).Among the 123 case survived,83(67.5%) cases were followed up for 8 to 18 years,with an average of (12.1±2.7) years.The rate of follow-up was 85.2%(23/27) for the concomitant group,while 62.5%(60/96) for the ONCABG group.During the follow-up period,two groups presented similar incidence of chest distress and angina pectoris,lower incidence of ST-T wave changes or arrhythmia and recurrent acute myocardial infarction(AMI),similar rate of retreatment by PCI,rates of deaths from cardiac causes and non-cardiac causes and total death rate(P>0.05),but concomitant group had higher incidence of cardiac failure and higher rate of increased LVEDD,but lower rate of decreased LVEF than the ONCABG group(P<0.05).The rate of vascular graft occlusion in the ONCABG group was not significantly different from that in the concomitant group during the follow-up period〔20.0%(17/85) vs. 35.4%(17/48),χ2=3.832,P=0.063〕.ConclusionAlthough patients in the concomitant group have more perioperative complications and higher in-hospital mortality,they have similar long-term survival outcome as those in the ONCABG group.

Coronary artery bypass;Heart valve diseases;Heart aneurysm;Follow-up studies

R 654.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.054

胡佳心，阮新民，林宇.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期行心臟瓣膜處理和/或室壁瘤切除臨床療效及12年隨訪分析研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(35)：4367-4371.[www.chinagp.net]

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廣東省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2014A020212271)——基于PI3K/AKT/Fox01通路研究調(diào)脾護(hù)心方抑制靜脈橋狹窄的分子機(jī)制

510105廣東省廣州市，廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院心血管二科

*通信作者：胡佳心，副教授，副主任醫(yī)師；E-mail：1453386845@qq.com

2016-12-06；

2017-07-20)

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