朱剛 鐘平 劉彬 馬爭(zhēng)飛 蘇永興

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PCT、Hs-CRP 和AIS-APS對(duì)SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值

朱剛 鐘平 劉彬 馬爭(zhēng)飛 蘇永興

目的 探討降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)及急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評(píng)分(AIS-APS)對(duì)缺血性卒中相關(guān)性肺炎(SAP)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。方法 選擇2014年6月-2016年3月在我院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室住院患者共60例，根據(jù)是否患SAP分為SAP組和對(duì)照組，入院時(shí)測(cè)定每位患者血清PCT、Hs-CRP及進(jìn)行AIS-APS量表檢查。根據(jù)AIS-APS分為低危組(0-13分)、中危組(14-20分)、高危組(21-35分)。結(jié)果 共24例患者發(fā)生SAP(40.0%)，與對(duì)照組相比，SAP組PCT、Hs-CRP、AIS-APS均升高(tP=25.92P<0.05；th=2.05P<0.05；ta=12.66P<0.05)。低危組、中危組、高危組SAP發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.77P< 0.05)。結(jié)論 PCT、Hs-CRP、AIS-APS對(duì)SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要價(jià)值，AIS-APS為SAP提供了分層診治的依據(jù)。

降鈣素原；超敏C反應(yīng)蛋白；AIS-APS；卒中相關(guān)性肺炎

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)指臨床確診的急性腦卒中患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀，并符合美國(guó)疾病控制預(yù)防中心對(duì)肺炎診斷的臨床、微生物學(xué)檢查和胸部X線標(biāo)準(zhǔn)。SAP的發(fā)生率高達(dá)7.3%-11.4%[1]，是腦卒中患者死亡及病情惡化的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，短期的死亡率為l0.1%-37.3%，長(zhǎng)期死亡率達(dá)49%-60.1%[2]。近年來，隨著神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(Neurology intensive care unit, NICU)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)NICU中重癥腦卒中患者肺炎的發(fā)生率、病死率及難治性明顯高于普通病房，Hannawi等[3]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室SAP的發(fā)生率為4.1%-56.6%。因此，尋找早期監(jiān)測(cè)SAP的臨床指標(biāo)，有利于早期識(shí)別及積極治療NICU中的SAP高?；颊撸档推浒l(fā)生率、死亡率并改善其預(yù)后。近期研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(Procalcitonin, PCT) 是降鈣素的前肽，是炎癥性疾病的血清學(xué)指標(biāo)[4]。超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive c-reactive protein, Hs-CRP)是細(xì)菌性肺炎早期診斷的非特異性敏感指標(biāo)[5]。急性缺血性卒中相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(Acute ischemic stroke-associated pneumonia score,AIS-APS)是預(yù)測(cè)急性SAP的實(shí)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表[1]。本研究探討PCT、Hs-CRP、AIS-APS與SAP的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年6月-2016年3月在我院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室住院的缺血性腦卒中患者共60例，根據(jù)是否患SAP分為SAP組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)①符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)頭顱CT或頭顱磁共振成像確診為腦梗死；③SAP符合2010年卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)①住院24小時(shí)內(nèi)死亡；②患者在其他科室住院過程中突發(fā)缺血性腦卒中轉(zhuǎn)入我科的患者；③發(fā)病前有肺部感染者；④確診肺部腫瘤的患者；⑤肺結(jié)核患者；⑥患有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病者。該研究經(jīng)宿州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者(家屬)簽署知情同意書。

二、 根據(jù)AIS-APS分組

AIS-APS：年齡(歲)：≤59、60-69、70-79、≥80分值分別為0、2、5、7；既往史/合并疾?。悍款潯⒊溲孕乃?、慢性阻塞性肺病、當(dāng)前吸煙分值分別為1、3、3、1；卒中前生活依賴(mRS≥3)分值為2；入院NIHSS評(píng)分：0-4、5-9、10-14、≥15分值分別為0、2、5、8；入院GCS評(píng)分：15-13、9-12、3-8分值分別為0、0、3；言語(yǔ)障礙分值為3；牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目分型：腔隙性腦梗死、部分前循環(huán)梗死組、完全前循環(huán)梗死組、后循環(huán)梗死組分值分別為0、0、2、2；入院血糖(mmoL/L)：≤11.0、≥11.1分值分別為0、2。根據(jù)AIS-APS分為低危組(0-13分)、中危組(14-20分)、高危組(21-35分)。

三、治療方法所有患者均行抗血小板聚集，調(diào)脂等缺血性卒中的常規(guī)治療。

四、觀察指標(biāo)

①AIS-APS；②血清學(xué)指標(biāo)：PCT、Hs-CRP。

結(jié) 果

一、共入選60例缺血性卒中患者，其中SAP組24例，對(duì)照組36例，兩組性別、高血壓病史、飲酒史、入院時(shí)舒張壓、入院距發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)收縮壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，(見表1)。

表1 SAP組和對(duì)照組一般臨床資料比較(n)

二、兩組間PCT、Hs-CRP、AIS-APS比較

與對(duì)照組相比， SAP組PCT、AIS-APS均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tP=25.92P<0.05；ta=12.66P<0.05)；與對(duì)照組相比，SAP組Hs-CRP稍升高(t=2.05，P=0.04)(見表2)。

表2 SAP組和對(duì)照組PCT、Hs-CRP、AIS-APS比較(n)

三、不同分值SAP組發(fā)生率的比較

表3結(jié)果表明，SAP組中，低危組、中危組、高危組發(fā)生率隨AIS-APS分值增加逐漸升高，各組發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.77P< 0.05)。(見表3)。

表3 三組SAP發(fā)生率的比較

討 論

近期有研究表明，年齡≥70歲、有慢阻肺病史、非腔隙性腦梗死、吞咽困難、鼻飼支持、意識(shí)障礙、幕下腦梗死、應(yīng)激性潰瘍是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，其中病情危重是SAP的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素，陳方方等[9]研究報(bào)道意識(shí)障礙且住院時(shí)間≥2周的卒中患者，其SAP發(fā)生率是意識(shí)清晰、住院時(shí)間<2周的腦卒中患者2.4倍。SAP可導(dǎo)致缺血性卒中患者病情惡化、延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，增加患者死亡率，同時(shí)SAP具有更加復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)，較單純的吸入性肺炎有明顯的差異[10]，因此早期對(duì)SAP的診斷及治療有利于降低缺血性卒中的死亡率并改善其預(yù)后。

無(wú)感染的情況下，PCT主要局限于甲狀旁腺內(nèi)，血清中幾乎檢測(cè)不到或水平很低[11]。PCT的生成過程受細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子等多種因素的調(diào)節(jié)[12]。當(dāng)細(xì)菌、真菌感染以及多臟器功能衰竭時(shí)血漿中PCT的水平升高。研究表明[13]PCT與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)SAP組較對(duì)照組血清PCT水平明顯升高[14]。全身性炎癥急性期時(shí)Hs-CRP可升高，本研究發(fā)現(xiàn)SAP組較對(duì)照組血清Hs-CRP水平升高，但差異不大。研究發(fā)現(xiàn)[5]心腦血管病變、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等老年性疾病中Hs-CRP也可升高，缺血性卒中本身即可影響血清Hs-CRP的水平，故Hs-CRP在SAP早期診斷中的價(jià)值較PCT有限。可作為血清學(xué)指標(biāo)輔助PCT用于SAP的早期識(shí)別。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于SAP預(yù)測(cè)的評(píng)分工具很多，但一直缺少對(duì)于臨床具有有效指導(dǎo)價(jià)值的評(píng)分工具。王擁軍等[1]研發(fā)一種新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分—AIS-APS，用以預(yù)測(cè)急性缺血性卒中住院患者出現(xiàn)卒中相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，AIS-APS根據(jù)下述一系列獨(dú)立預(yù)測(cè)因素研發(fā)：年齡、心房顫動(dòng)史、充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、卒中前自理能力、吞咽困難、入院時(shí)NIHSS得分、Glasgow昏迷量表得分、卒中亞型及血糖。AIS-APS較臨床常用的A2DS2評(píng)分工具具有更顯著的區(qū)分度。本研究發(fā)現(xiàn)在低危組(0-13分)、中危組(14-20分)、高危組(21-35分)中分別有3(13.0%)例、3(23.1%)例、18(75.0%)例發(fā)生SAP，隨AIS-APS分值升高，SAP的發(fā)生率逐步增加，這為SAP提供了分層診治的依據(jù)。在臨床中可依據(jù)AIS-APS分值不同合理評(píng)估患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)，制定合理的治療方案。本研究發(fā)現(xiàn)SAP的發(fā)生率為40.0%(24/36)，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道基本一致，比王擁軍等[1]報(bào)道的7.3%-11.4%高。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室缺血性卒中患者較神經(jīng)內(nèi)科普通病房患者病情重(NIHSS及Glasgow昏迷量表分值高)，多為完全前循環(huán)梗死或后循環(huán)腦梗死，常伴有應(yīng)激性高血糖，上述這些指標(biāo)在AIS-APS中均占有較大比重的分值，且NICU患者常留置胃管、呼吸機(jī)輔助通氣[15]，上述可能是SAP發(fā)生率產(chǎn)生差異的原因。

綜上所述，盡管本研究存在樣本量少等諸多不足，但本研究發(fā)PCT、Hs-CRP、AIS-APS對(duì)SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要價(jià)值。AIS-APS為SAP提供了分層診治的依據(jù)。

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Value of PCT, Hs-CRP and AIS-APS to evaluate the risk of stroke-associated pneumonia

ZHUGang,ZHONGPing,LIUBin,MAZheng-fei,SUYong-xing

DepartmentofNeuro-intensiveCareUnit,MunicipalHospitalofSuzhou,Suzhou,Anhui234000,China

Objective To explore the value of procalcitonin (PCT), high-sensitive C-reactive protein (Hs-CRP) and acute ischemic stroke-associated pneumonia score (AIS-APS) to evaluate the risk of stroke-associated pneumonia (PCT). Methods From June 2014 to March 2016, 60 patients with acute stroke were consecutively enrolled from the neonatal intensive unit (NICU) in our hospital. The patients were divided into the SAP group and the control group. The serum PCT and Hs-CRP were immediately tested and AIS-APS was assessed when they were in hospital. The patients who had SAP were divided into low-risk (0-13 points), intermediate-risk (14-20 points) and high-risk (21-35 points), according to AIS-APS. Results There were 24 patients with SAP (40.0%). The levels of PCT, Hs-CRP and AIS-APS in the SAP group were significantly higher than those in the control group (t=25.92,P<0.05;t=2.05,P<0.05;t=12.66,P<0.05). There was significantly correlation with the incidence of SAP among low-risk, intermediate-risk and high-risk (χ2=20.77,P< 0.05). Conclusion PCT, Hs-CRP and AIS-APS have important value on evaluating the risk of stroke-associated pneumonia, and AIS-APS provides evidences for different treatment.

procalcitonin; high-sensitive C-reactive protein; acute ischemic stroke-associated pneumonia score; stroke-associated pneumonia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.01.023

院級(jí)基金項(xiàng)目(No 2015A028)

234000 安徽 宿州，安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院(宿州市立醫(yī)院)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室

鐘平，E-mail:DY.zhongping@163.com

2016-05-30]