孫雯

（揚州科技學(xué)院，江蘇揚州 225000）

基于多層模型的江蘇農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費行為研究設(shè)計

孫雯

（揚州科技學(xué)院，江蘇揚州 225000）

江蘇省是全國率先進入老齡社會的省份，伴隨城鄉(xiāng)一體化的持續(xù)推進，江蘇農(nóng)村地區(qū)老齡化程度更加嚴重，對現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療保障體系提出了嚴峻挑戰(zhàn)。老年人口有更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，然而在農(nóng)村居民醫(yī)療支出增長的同時，卻出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性下降的現(xiàn)象，農(nóng)村老人“有病不醫(yī)、大病小治”的醫(yī)療消費行為普遍存在，嚴重制約了農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為的健康發(fā)展。基于多層模型探討農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費行為的變化及深層次原因，對于提高當前江蘇農(nóng)村老年居民對衛(wèi)生服務(wù)的可及性、解決農(nóng)村老人醫(yī)療保障制度中存在的問題、緩解衛(wèi)生需求日益增長與衛(wèi)生資源供給約束之間的矛盾具有重要價值。

老齡化；農(nóng)村居民；醫(yī)療消費行為；醫(yī)療保障；多層模型

一、研究緣起

（一）研究背景

江蘇省是全國最先邁進老齡社會的省份，截至2014年底，全省60歲以上老年人口已高達1 579萬，占戶籍總?cè)丝诘?0.6%，高于全國5.1%，位居各省老齡化之首。伴隨著城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢，江蘇農(nóng)村的老齡化嚴重程度更為明顯[1]，老年撫養(yǎng)比高達17%，比城市高出6.2%，同時還呈現(xiàn)出空巢老人和空巢村增多、兩代老人家庭增多、失能及半失能老人增多的“三多”趨勢[2]，給現(xiàn)有的江蘇農(nóng)村醫(yī)療保障體系帶來了全新挑戰(zhàn)。

老年人健康折舊率高、健康存量低，固然對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更多，理論上老齡化程度應(yīng)與醫(yī)療衛(wèi)生支出水平保持一致[3~4]。然而，矛盾的焦點是，在江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療支出增長的同時，農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性卻存在下降的現(xiàn)象[5]。農(nóng)村醫(yī)療資源配置相對匱乏、醫(yī)療保障水平相對較低，而醫(yī)療價格飛速上漲及老齡化帶來的系列社會問題，導(dǎo)致農(nóng)村日益增長的衛(wèi)生需求與衛(wèi)生資源供給約束之間的矛盾日益加劇[6]。“新農(nóng)合”并未能徹底解決“看病難、看病貴”的問題，農(nóng)村老人“有病不醫(yī)、大病小治”的醫(yī)療消費行為普遍存在，嚴重制約了農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為的健康發(fā)展[7]，“因病致貧”和“因病返貧”的惡性循環(huán)仍在持續(xù)。

近幾十年來，國內(nèi)外對醫(yī)療支出和醫(yī)療消費行為的研究大多集中在微觀層面，涉及居民的收入、性別、年齡、教育、職業(yè)等個體微觀因素對醫(yī)療支出和醫(yī)療消費行為的影響。然而事實上，居民的醫(yī)療支出和醫(yī)療消費行為不僅受這些個體因素影響，也與社會經(jīng)濟宏觀環(huán)境因素密切相關(guān)。因此，本研究選取多層模型，同時考慮宏觀環(huán)境因素和個體微觀因素，從而更深入全面地了解居民醫(yī)療消費行為的影響因素。

（二）研究現(xiàn)狀與概念界定

1.Grossman健康資本需求理論和兩部分模型。美國紐約州立大學(xué)Grossman教授1972年提出健康資本需求理論，認為健康是一種能生產(chǎn)健康時間的耐用資本存量，隨著年齡的增長，資本折舊率提高，資本存量隨之減少。若將健康比作產(chǎn)出，醫(yī)療服務(wù)則是生產(chǎn)健康的投入。醫(yī)療服務(wù)需求既是讓人感到更加舒適的消費品，同時也是讓人獲得更多工作時間的投資品。居民醫(yī)療消費作為一種特殊的消費，醫(yī)療支出的發(fā)生時間和費用因人而異。因此，醫(yī)療消費行為應(yīng)由醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為兩部分組成，首先是要確定醫(yī)療消費行為是否發(fā)生，醫(yī)療決策行為往往呈現(xiàn)二項分布，當做出醫(yī)療消費決策后，醫(yī)療支出則呈現(xiàn)連續(xù)分布，可采用對數(shù)線性模型估計。

2.多層模型。無論是橫截面數(shù)據(jù)還是面板數(shù)據(jù)，在進行微觀計量經(jīng)濟分析時，都不能準確描述個體間的異質(zhì)性，最終導(dǎo)致參數(shù)估計誤差增大。多層模型由Sm ith和Lind ley于1972年最早提出，其不受線性、正態(tài)、樣本獨立性和方差齊性等統(tǒng)計假設(shè)限制的優(yōu)點，使得多層模型進行參數(shù)估計和假設(shè)檢驗的結(jié)果相比傳統(tǒng)回歸分析更加準確有效?？紤]到地區(qū)環(huán)境變量對個人醫(yī)療決策行為和個人醫(yī)療支出行為的影響，本研究分別采用多層Logistic回歸模型和多層線性模型對醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為進行分析。同時，考慮到第二層變量會影響第一層截距，在醫(yī)療決策方程和醫(yī)療支出方程中都導(dǎo)入了隨機截距模型。

3.醫(yī)療消費行為。醫(yī)療消費行為是指，個人為滿足健康需求，購買醫(yī)療產(chǎn)品或醫(yī)療服務(wù)的行為[8]。幾十年來，國內(nèi)外深入研究了政府醫(yī)療支出投入、醫(yī)療消費可獲及程度、人口因素、經(jīng)濟條件、生活習(xí)慣、醫(yī)學(xué)技術(shù)等因素對居民醫(yī)療消費行為的影響。Borah和Qian發(fā)現(xiàn)，年齡是影響居民醫(yī)療消費行為的重要因素[9]。閻竣等認為，老年人是醫(yī)療服務(wù)的高需求和高消費人群，但家庭中更傾向于讓承擔經(jīng)濟重擔的中青年優(yōu)先利用醫(yī)療服務(wù)[9]。封進和羅楚亮認為，經(jīng)濟因素（家庭財富、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療保險）是決定患者能否順利利用醫(yī)療服務(wù)的首要因素[10]。Akin、Qian和秦蓓發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療需要（疾病嚴重程度、疾病類型和近期內(nèi)是否患病）也影響醫(yī)療消費行為是否發(fā)生[11]。謝啟瑞曾構(gòu)建出臺灣醫(yī)療消費支出的模型，結(jié)果顯示，人均GDP、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療保險參保比例及每萬人醫(yī)生與老年人口比例均會影響居民的醫(yī)療消費行為[12]。

4.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是指，促進或阻礙個人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實際利用程度的潛在因素[13]。傳統(tǒng)社會中，老年問題可在家庭內(nèi)部解決，社會并不需要承擔過多責任。隨著城市化進程的發(fā)展，農(nóng)村青壯年勞動力轉(zhuǎn)移到了城市，客觀上緩解了城市中老人的負擔，而農(nóng)村老人的負擔卻逐漸加重。同時，相比于城市，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系很不健全，衛(wèi)生資源共享遠遠不夠，導(dǎo)致農(nóng)村老人的醫(yī)療衛(wèi)生保健、長期照護等都成為嚴峻的現(xiàn)實問題。

5.老年人醫(yī)療保障。老年人醫(yī)療保障是指，老年人因患疾病產(chǎn)生醫(yī)療費用時，按照政策規(guī)定支付一定比例醫(yī)療費用的制度[14]。我國農(nóng)村老人醫(yī)療保障體系現(xiàn)分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療、老年人醫(yī)療救助和商業(yè)保險三個層次[15]。發(fā)達國家的醫(yī)療保障制度模式值得借鑒，美國專門設(shè)立了覆蓋全美98%老年人口的醫(yī)療照顧制度，免費享受住院治療和出院后的上門護理；英國政府幾乎承擔了全部的醫(yī)療保障費用，還建立了社會救助制度為老人提供上門保健和家庭護理；德國和新加坡則構(gòu)建了一個以強制性醫(yī)療保險制度和醫(yī)療儲蓄制度為核心，以護理保險制度、社會醫(yī)療救助制度、保健基金計劃、私人醫(yī)療保險制度、老年保險項目等為補充的特色醫(yī)療保障體系[15~16]。

（三）研究意義

農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為是農(nóng)村經(jīng)濟和社會發(fā)展的寫照，受到文化、經(jīng)濟、社會、生理、心理等多種因素的影響，醫(yī)療消費行為的變化直接導(dǎo)致居民在消費數(shù)量、消費形式和消費結(jié)構(gòu)等方面的變化。居民醫(yī)療消費行為的研究是很多醫(yī)療衛(wèi)生政策決策過程中的基本環(huán)節(jié)，在人口老齡化的時代背景下，農(nóng)村居民（老人本人及老人家庭）醫(yī)療消費行為的變化復(fù)雜又深刻。

研究以江蘇農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性作為切入點，通過了解蘇南、蘇中、蘇北農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為的變化，深入分析多種因素對江蘇農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費行為的影響及差異性，挖掘農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費行為變化的深層次原因，預(yù)測農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費行為的變化趨勢，從而提出制度創(chuàng)新思路及政策建議，試圖打破制約農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費行為健康發(fā)展的桎梏，提高農(nóng)村老年居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，縮小城鄉(xiāng)差距。

二、研究思路與方法

（一）研究思路

本研究基于人口老齡化背景，首先，根據(jù)Grossman健康資本需求理論分析影響江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為的因素，歸納國內(nèi)外如何采取相應(yīng)醫(yī)療保障對策應(yīng)對人口老齡化，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及性。其次，基于兩部分模型分別建立醫(yī)療決策方程和醫(yī)療支出方程，分別采用多層Logistic回歸模型和多層線性模型研究影響農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為的多種因素，分析不同特征人群在醫(yī)療消費行為方面的異質(zhì)性。最后，提出提升江蘇農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的具體方面及完善農(nóng)村老人醫(yī)療保障的對策建議。

（二）研究方法

1.文獻研究法。運用萬方、CNKI、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫收集和查閱相關(guān)文獻資料，并通過查閱文獻獲得有關(guān)的數(shù)據(jù)資料。

2.調(diào)查研究法。實地收集江蘇六地農(nóng)村2010—2015年的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)?？茖W(xué)地設(shè)計調(diào)查問卷，以隨機入戶的方式進行抽樣調(diào)查，并對典型個案進行訪談，獲得大量第一手資料，為研究提供真實的數(shù)據(jù)資料。

3.描述研究法。結(jié)合問卷調(diào)查和文獻研究的數(shù)據(jù)結(jié)果，對農(nóng)村居民的基本情況、就醫(yī)需求與衛(wèi)生服務(wù)利用、醫(yī)療消費行為與影響因素進行描述性研究。

4.實證研究法。先實證分析江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為的影響因素，再實證分析不同特征人群的醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為呈現(xiàn)的異質(zhì)性。

三、研究內(nèi)容

（一）國際國內(nèi)經(jīng)驗的對比研究

運用萬方、CNKI、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫查閱文獻資料，了解我國農(nóng)村及江蘇農(nóng)村醫(yī)療保障及衛(wèi)生服務(wù)利用的現(xiàn)狀、存在的問題，從理論上分析人口老齡化對農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為的影響及常見影響因素，對比英國、德國、美國和新加坡的醫(yī)療保障模式，歸納可借鑒的成功典范和經(jīng)驗，用以指導(dǎo)研究工作。

（二）江蘇農(nóng)村歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)對比研究

將江蘇劃分蘇南、蘇中、蘇北三個區(qū)域，選取張家港、太倉、海安、如東、東臺、大豐等地農(nóng)村實地調(diào)研收集2015年的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括老齡化人口比例、醫(yī)療支出占GDP比重、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀等。通過數(shù)據(jù)整理，從理論上分析65歲以上人口比例、人均地區(qū)生產(chǎn)總值、每千人口病床數(shù)、每千人口醫(yī)生數(shù)等因素對江蘇省農(nóng)村居民醫(yī)療消費支出的影響。

（三）江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為描述性分析

設(shè)計調(diào)查問卷，包括農(nóng)村老年人的醫(yī)療消費觀念、消費需求、消費結(jié)構(gòu)等，在張家港、太倉、海安、如東、東臺、大豐等地農(nóng)村實地調(diào)研獲得第一手資料，深入訪談具有代表性的老人。通過數(shù)據(jù)收集整理，了解江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為的現(xiàn)狀和變化，從地域、年齡、性別、婚姻狀況、家庭結(jié)構(gòu)、收入、工作狀態(tài)、醫(yī)療保險、疾病嚴重程度等角度描述性分析不同特征的農(nóng)村老年居民在患病就醫(yī)和就醫(yī)支出方面存在的差異，分析深層次的原因。

（四）江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為分析

利用多層Logistic回歸模型和多層線性模型分別建立醫(yī)療決策方程和醫(yī)療支出方程，實證分析地域、年齡、性別、婚姻狀況、家庭結(jié)構(gòu)、收入、工作狀態(tài)、醫(yī)療保險、疾病嚴重程度等因素對江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為的影響，再實證分析不同特征人群的醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為存在的差異。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究

通過張家港、太倉、海安、如東、東臺、大豐等地農(nóng)村的實地調(diào)研，從農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀、農(nóng)村老人的社會人口學(xué)特征、農(nóng)村老人的自評健康、失能殘障、長期照護、衛(wèi)生服務(wù)需求及利用、醫(yī)療費用等方面分析人口老齡化給江蘇農(nóng)村衛(wèi)生體系帶來的挑戰(zhàn)，分析衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的特點、變化趨勢及變化原因，提出提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的具體措施。

（六）醫(yī)療保障研究

針對現(xiàn)存的問題，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，從醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用三方面提出完善江蘇農(nóng)村老人醫(yī)療保障的對策建議。

四、研究目標

由于城鄉(xiāng)二元格局依舊存在，目前江蘇省城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距仍然十分顯著，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)久久處于邊緣化的地位，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障問題，尤其是農(nóng)村老年人群的醫(yī)療保障問題尚未根本解決，直接影響到江蘇農(nóng)村老年居民的健康水平和社會繁榮穩(wěn)定[16]。本研究針對地區(qū)環(huán)境變量和個體微觀變量這種多層次的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，采用多層模型系統(tǒng)分析了多種因素對江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為的影響，以及不同特征人群之間的差異性。旨在探尋滿足江蘇農(nóng)村老年居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效需求的途徑，提出提升江蘇農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的實施方案，為解決江蘇農(nóng)村衛(wèi)生資源配置問題及完善老年醫(yī)療保障制度提出對策建議，促進江蘇老齡事業(yè)發(fā)展。

[1]趙廣川，馬超，郭俊峰.中國農(nóng)村居民醫(yī)療消費支出不平等及其演變[J].統(tǒng)計研究，2015，(10)：66-73.

[2]唐力翔，黃小平.中國農(nóng)村居民醫(yī)療消費區(qū)域差異探討[J].長沙大學(xué)學(xué)報，2014，(4)：35-36.

[3]譚濤，張燕媛，何軍.中國農(nóng)村居民家庭醫(yī)療消費支出的影響因素及彈性分析[J].上海財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2014，(3)：63-65.

[4]杜華章，趙桂平.江蘇省不同收入水平農(nóng)村居民消費特征分析[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟與管理，2015，(3)：31-33.

[5]李湘君.江蘇農(nóng)村居民就醫(yī)行為影響因素分析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2013，(1)：40-43.

[6]曾智，賀云龍.江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費行為的調(diào)查研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2013，(1)：40-43.

[7]孫貴珍，王栓軍，馬麗巖.中國農(nóng)村居民消費結(jié)構(gòu)的ELES模型分析[J].江蘇農(nóng)業(yè)科學(xué)，2014，(8)：419-421.

[8]賴國毅.醫(yī)療保障與老年醫(yī)療消費的實證分析[J].社會保障研究，2012，(6)：46-56.

[9]吳凱，吳天.2008—2012年江蘇省衛(wèi)生總費用變化與問題淺析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，(25)：90-94.

[10]張毓輝，萬泉，翟鐵民.2011年中國衛(wèi)生總費用核算結(jié)果與分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，(1)：5-9.

[11]吳天.新醫(yī)改背景下江蘇衛(wèi)生總費用特征分析及預(yù)測研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，(6)：27-29.

[12]劉軍民.新醫(yī)改以來我國衛(wèi)生籌資的進展，問題與面臨的挑戰(zhàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013，(11)：3-8.

[13]孫文基，童暉，李俊屏.統(tǒng)籌江蘇城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)的思考[J].現(xiàn)代管理，2014，(1)：38-40.

[14]代寶珍，周綠林.我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟補償能力分析——基于江蘇省調(diào)研數(shù)據(jù)[J].西北農(nóng)林科技大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2015，(1)：35-29.

[15]蔡濱，吳永仁，鞠永和.我國基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)現(xiàn)狀及路徑研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，(5)：72-76.

[16]蘇理.我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀與對策[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2015，(32)：353-356.

[責任編輯 劉嬌嬌]

F840

A

1673-291X（2017）09-0028-03

2016-12-08

江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)基金項目“人口老齡化背景下江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療消費行為研究”（2016SJD840014）；2016年江蘇省高等學(xué)校大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目“醫(yī)療信息技術(shù)環(huán)境下區(qū)域協(xié)同醫(yī)養(yǎng)一體化居家養(yǎng)老服務(wù)平臺構(gòu)建的研究”（201611462024H）

孫雯（1983-），女，江蘇揚州人，講師，碩士研究生，從事公共衛(wèi)生研究。