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        電子病歷潛在的法律責(zé)任分析及研究

        2017-12-23 23:38:46劉祖華陳生梅周曉清付萍梅正平
        經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2017年9期

        劉祖華,陳生梅,周曉清,付萍,梅正平

        (十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院),湖北十堰 442000)

        電子病歷潛在的法律責(zé)任分析及研究

        劉祖華,陳生梅,周曉清,付萍,梅正平

        (十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院),湖北十堰 442000)

        隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,科學(xué)技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域中都得到廣泛的推廣和普及。就目前的醫(yī)院來(lái)說(shuō),為了適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展,也已經(jīng)大力推進(jìn)信息化建設(shè),在醫(yī)療系統(tǒng)中逐漸開始推廣和應(yīng)用電子病歷。基于此,針對(duì)電子病歷概述、潛在的法律責(zé)任以及相關(guān)的防范措施進(jìn)行詳細(xì)的分析和研究。

        電子病例;潛在法律風(fēng)險(xiǎn);法律責(zé)任;防范措施

        相對(duì)于紙質(zhì)病歷來(lái)說(shuō),電子病歷節(jié)省了更多的時(shí)間和空間,減少資源浪費(fèi),信息保存的完整性和安全性也得到了一定程度的增強(qiáng)。而且從另一方面來(lái)看,電子病歷的應(yīng)用能夠進(jìn)一步地規(guī)范醫(yī)療行為,醫(yī)院的整體醫(yī)療水平得到有效的提升,并有效地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療系統(tǒng)中的信息資源共享。但是就電子病歷自身來(lái)說(shuō),具有一定的特殊性,存在著很多潛在的法律責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn),因此需要充分地應(yīng)用相關(guān)防范措施,來(lái)真正地推動(dòng)醫(yī)院管理的發(fā)展與進(jìn)步。

        一、電子病歷概述

        所謂的電子病歷,是相較于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷來(lái)說(shuō)的,主要是通過(guò)借助計(jì)算機(jī)手段對(duì)醫(yī)療記錄進(jìn)行服務(wù)、傳輸、儲(chǔ)存、加工和采集,將患者從入院到出院期間所有的信息數(shù)字化,詳細(xì)地記錄所有的醫(yī)療信息,包括護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、影像資料、各種檢查結(jié)果、病程記錄、病歷醫(yī)囑等各個(gè)方面。在新時(shí)期環(huán)境中,紙質(zhì)病歷實(shí)現(xiàn)電子化是大勢(shì)所趨,隨著逐漸完善的信息系統(tǒng),電子病歷系統(tǒng)會(huì)更加的成熟,同時(shí)也有效地實(shí)現(xiàn)了信息資源共享。就目前來(lái)說(shuō),我國(guó)在電子病歷方面的規(guī)章制度主要有《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《電子病歷基本規(guī)范(試行)》,隨著相關(guān)法律制度的頒布和出臺(tái),進(jìn)一步明確了電子病歷的法律地位,而且其應(yīng)用的合法性也得到了鞏固[1]。

        無(wú)論是哪種新鮮事物,在初期發(fā)展階段都會(huì)逐漸表現(xiàn)出一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病歷本身來(lái)說(shuō),在醫(yī)療訴訟中發(fā)揮著重要的作用,其法律地位也比較重要,原先紙質(zhì)病歷在醫(yī)療訴訟中被歸納為醫(yī)療文書類別,也就是所謂的“書證”。換句話說(shuō),在很多的醫(yī)療損傷鑒定訴訟中,最直接、最有利、最重要的證據(jù)就是病歷。根據(jù)患者的病歷,可以將涉及生命健康的證明受害人受害情況、對(duì)人的行為能力進(jìn)行判斷以及民事法律關(guān)系明確化,也是重要的司法鑒定依據(jù)。病歷作為一種重要的依據(jù),并不會(huì)隨著其載體、材質(zhì)以及形式的變化而出現(xiàn)任何的不同。這也就表示,無(wú)論是傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷,還是現(xiàn)階段的電子病歷,其所具有的法律作用和意義都是由證據(jù)自身的屬性來(lái)決定的。隨著不斷增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),患者的法律意識(shí)在一定程度上得到了顯著的提升,對(duì)病歷要求的嚴(yán)格程度越來(lái)越高。

        隨著人們維權(quán)意識(shí)的逐漸增強(qiáng),如果發(fā)生了醫(yī)療糾紛,醫(yī)療人員和患者第一時(shí)間會(huì)保全證據(jù),將病歷封存好。在訴訟過(guò)程中,醫(yī)療人員和患者都已經(jīng)封存好的病歷,其真實(shí)性一般都會(huì)得到雙方人員的共同認(rèn)可,能夠有效地協(xié)助實(shí)體醫(yī)療損害鑒定。在日常的工作中能夠看出,電子病歷封存會(huì)存在著較高的安全隱患,因此在訴訟維權(quán)過(guò)程中,內(nèi)容和形式要件的缺失都會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生負(fù)面的影響。

        二、電子病歷潛在的法律責(zé)任

        (一)電子病歷模板

        在電子病歷中會(huì)存有很多模板系統(tǒng),雖然這些模板系統(tǒng)會(huì)在一定程度上減輕醫(yī)生的書寫負(fù)擔(dān),但同時(shí)也會(huì)存在隱患。在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中,如果醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)真仔細(xì)地核對(duì),很容易會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤復(fù)制現(xiàn)象,比如性別錯(cuò)誤、記錄前后矛盾、病史時(shí)有時(shí)無(wú);對(duì)查房記錄的無(wú)意義復(fù)制,而沒(méi)有記錄患者的病情變化和處置情況,也難以體現(xiàn)出患者需要注意的事項(xiàng)或特殊病史。這樣當(dāng)病歷封存之后,鑒定人員往往會(huì)覺(jué)得不夠嚴(yán)謹(jǐn)。在患者的病歷中規(guī)范地記錄各種情況,能夠?qū)笃诓∏榈闹委煛⒄_的診斷,甚至可以說(shuō)對(duì)后續(xù)的所有環(huán)節(jié)都具有一定的意義,如果在記錄的過(guò)程中,醫(yī)生能夠嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真地進(jìn)行討論、分析、記錄、檢查、按規(guī)定辦事,有些問(wèn)題就能夠直接避免,減少誤診現(xiàn)象的出現(xiàn),也就在一定程度上避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

        (二)電子病歷修改

        醫(yī)務(wù)人員在病歷中主要是如實(shí)地記錄自己的工作過(guò)程,在符合事實(shí)情況的基礎(chǔ)上有權(quán)利修改和補(bǔ)充原始的工作記錄。在《病歷書寫規(guī)范(試行)》中,對(duì)這一方面做出了明確的規(guī)定:在書寫的過(guò)程中如果出現(xiàn)錯(cuò)別字的話,錯(cuò)字應(yīng)該用雙線劃掉,不允許用途、粘、刮等方式來(lái)去除和掩蓋原先的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷進(jìn)行審查和修改,在修改過(guò)程中,應(yīng)該將修改人員簽名、修改日期注明,并保證原書寫記錄的可辨、清晰。由此可見(jiàn),在電子病歷中難以滿足以上的要求。針對(duì)電子病歷是否被修改,會(huì)受到患者的嚴(yán)重質(zhì)疑。

        (三)電子病歷書寫及時(shí)性問(wèn)題

        就目前的電子病歷系統(tǒng)來(lái)說(shuō),對(duì)三級(jí)查房、入院記錄以及首次病程記錄等方面都做出了明確的時(shí)限規(guī)定,當(dāng)打開書寫界面之后,如果沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成的話,則不能將信息完整的錄入到系統(tǒng)當(dāng)中。但是在實(shí)際操作的過(guò)程中,會(huì)受到很多因素的影響,比如對(duì)于一些病情較為危急的患者來(lái)說(shuō),需要第一時(shí)間進(jìn)行會(huì)診和手術(shù)治療,這樣醫(yī)生就一定會(huì)超出規(guī)定書寫的時(shí)間,如果出現(xiàn)這種情況,一般醫(yī)生會(huì)向相關(guān)管理部門申請(qǐng)解除鎖定狀態(tài),如果申請(qǐng)理由屬實(shí)的話,會(huì)對(duì)系統(tǒng)授權(quán)解鎖,醫(yī)生便會(huì)將患者詳細(xì)的疾病信息輸入到病歷系統(tǒng)中。但是,如果醫(yī)生沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷的書寫,而在這一階段中如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的話,患者要求打印病歷,而醫(yī)院不能滿足這一要求的時(shí)候,會(huì)在一定程度上加深相互之間的矛盾[2]。

        (四)電子病歷書寫資質(zhì)

        在書寫電子病歷的時(shí)候,需要輸入工號(hào)和密碼之后才能夠登陸成功,但是有些人員為了減輕工作負(fù)擔(dān)或者是法律意識(shí)淡薄,很多時(shí)候會(huì)將這些信息告知他人。這樣一來(lái),有些病歷的書寫者實(shí)際上并不具備書寫資質(zhì),甚至有的時(shí)候還會(huì)被不法分子利用。

        三、防范潛在風(fēng)險(xiǎn)的有效對(duì)策

        (一)進(jìn)一步完善系統(tǒng)設(shè)計(jì),建立健全的管理制度

        在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中,針對(duì)電子病歷可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題,也是影響醫(yī)療訴訟中證據(jù)真實(shí)性的重要因素,其中最關(guān)鍵的就是模板濫用。因此,在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)該取消復(fù)制粘貼的功能,主要是對(duì)首次錄入的既往史、現(xiàn)病史、首次病程記錄等患者信息,限制應(yīng)用復(fù)制粘貼功能;或者是將復(fù)制粘貼的內(nèi)容用特殊的字體表示。也就是在書寫病歷的過(guò)程中,如果相關(guān)信息是復(fù)制粘貼的話,則直接會(huì)用特殊字體表示出來(lái),這樣就能夠引起書寫者的重視,對(duì)既往史、陽(yáng)性體征、特殊受傷部位等信息也用特殊字體表示,比如加粗、傾斜系統(tǒng)自帶設(shè)置,但是對(duì)紙質(zhì)的打印病歷來(lái)說(shuō),字體應(yīng)該保持統(tǒng)一。

        保證書寫第一責(zé)任人制度的健全,對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō),工作壓力比較大,很容易形成心理疲勞,而對(duì)于患者的病歷來(lái)說(shuō),長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)式的格式化書寫也會(huì)形成心理疲勞,為了有效地避免這一問(wèn)題的出現(xiàn),應(yīng)該提高書寫者的綜合素質(zhì),提高責(zé)任心,充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性。另外,還可以將病歷的書寫與評(píng)優(yōu)評(píng)先、醫(yī)療技術(shù)檔案、醫(yī)師考核等相結(jié)合,并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)法律素養(yǎng)的有限提升。

        (二)增強(qiáng)電子病歷修改的可塑性

        電子病歷可塑性指的是在患者的電子病歷中將修改時(shí)間、修改記錄、電子簽名人信息、修改內(nèi)容、病歷記錄等信息都充分地顯示出來(lái)。從立法的角度來(lái)看,主要具有四個(gè)方面的目的:一是電子病歷能夠?qū)φ麄€(gè)醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程進(jìn)行更規(guī)范、完整、及時(shí)、客觀的記錄;二是嚴(yán)厲禁止不規(guī)范書寫、篡改、偽造等病歷書寫現(xiàn)象,最大限度地保證訴訟過(guò)程中病歷證據(jù)的合法性和真實(shí)性;三是可以直接看出任何修改的變動(dòng),并在后臺(tái)進(jìn)行記錄;四是針對(duì)他人授權(quán)、登陸、冒用簽名等現(xiàn)象也都能夠被溯源。

        頒布和出臺(tái)的《電子簽名法》從法律的角度提出了電子病歷修改要求,做出了以下明確規(guī)定:簽署后能夠發(fā)現(xiàn)任何電子簽名的改動(dòng)情況;簽署后能夠發(fā)現(xiàn)任何形式的電文內(nèi)容改動(dòng)情況。如果電子病歷希望得到法律認(rèn)可,其基礎(chǔ)和前提是按照規(guī)定完成簽名,并針對(duì)后續(xù)儲(chǔ)存、傳遞等過(guò)程中發(fā)生的任何形式的改動(dòng)都能夠被探查和發(fā)現(xiàn)[3]。對(duì)這一問(wèn)題來(lái)說(shuō),實(shí)質(zhì)上就是要求在操作電子病歷的時(shí)候,應(yīng)該具備“修改痕跡”功能。

        (三)提高電子病歷的法律效力

        與紙質(zhì)病歷相比較來(lái)說(shuō),電子病歷的法律地位比較低,為了保證其法律地位相等,就必須加強(qiáng)對(duì)病歷信息傳輸、儲(chǔ)存以及錄入方式的要求。首先讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真的了解和掌握《電子病歷基本規(guī)范(試行)》《病歷書寫規(guī)范》《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī),促進(jìn)其法律修養(yǎng)的提升,充分地認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性,對(duì)自己的登陸名稱和密碼嚴(yán)格保密,對(duì)自己的工作負(fù)責(zé),保證每一份醫(yī)療文書書寫的真實(shí)性[4]。

        對(duì)于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),具有為患者信息保密的法律責(zé)任和義務(wù),在日常的生活中要避免出現(xiàn)濫用和誤用現(xiàn)象。針對(duì)醫(yī)療糾紛中患者對(duì)病歷真實(shí)性持懷疑態(tài)度的時(shí)候,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要及時(shí)地提供紙質(zhì)打印病歷,并及時(shí)審簽。對(duì)于病歷書寫來(lái)說(shuō),及時(shí)性是其最基本的要求之一。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中,通過(guò)對(duì)相關(guān)流程的嚴(yán)格設(shè)置,以及對(duì)先進(jìn)技術(shù)的有效應(yīng)用,很好地遏制了違規(guī)篡改行為。

        四、結(jié)語(yǔ)

        總的來(lái)說(shuō),用電子病歷替換傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的必然,也是醫(yī)院改革中的重要方面。為了更好地促進(jìn)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展,實(shí)現(xiàn)信息化和智能化建設(shè),減少醫(yī)療糾紛,醫(yī)院中的相關(guān)工作人員就必須明確電子病歷中潛在的法律責(zé)任,只有嚴(yán)格地執(zhí)行和遵守,才能夠?yàn)榛颊咛峁└玫姆?wù),并促進(jìn)醫(yī)院的改革發(fā)展。

        [1]翟運(yùn)開,謝錫飛,孫東旭,趙杰.我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的法律與醫(yī)療倫理的限制及其化解[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,(11):808-811.

        [2]肖柳珍.醫(yī)療糾紛訴訟證據(jù)問(wèn)題與對(duì)策——對(duì)病歷—鑒定—審判模式的反思[J].證據(jù)科學(xué),2012,(3):322-329.

        [3]田國(guó)棟,符曉婷,宗文紅,等.數(shù)字簽名技術(shù)在電子病歷中的應(yīng)用及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2011,(6):58-61.

        [4]謝青松,陳禹宏.論病歷封存法律制度的不足與完善——兼論《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》之缺陷[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2015,(11):63-67.

        [責(zé)任編輯 李春蓮]

        D922.16

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        1673-291X(2017)09-0197-02

        2016-12-18

        劉祖華(1964-),女,湖北十堰人,統(tǒng)計(jì)師,從事病案管理研究(通訊作者:梅正平)。

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