劉祖華，陳生梅，周曉清，付萍，梅正平

（十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院），湖北十堰 442000）

電子病歷潛在的法律責(zé)任分析及研究

劉祖華，陳生梅，周曉清，付萍，梅正平

（十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院），湖北十堰 442000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，科學(xué)技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域中都得到廣泛的推廣和普及。就目前的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，為了適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，也已經(jīng)大力推進(jìn)信息化建設(shè)，在醫(yī)療系統(tǒng)中逐漸開始推廣和應(yīng)用電子病歷。基于此，針對(duì)電子病歷概述、潛在的法律責(zé)任以及相關(guān)的防范措施進(jìn)行詳細(xì)的分析和研究。

電子病例；潛在法律風(fēng)險(xiǎn)；法律責(zé)任；防范措施

相對(duì)于紙質(zhì)病歷來(lái)說(shuō)，電子病歷節(jié)省了更多的時(shí)間和空間，減少資源浪費(fèi)，信息保存的完整性和安全性也得到了一定程度的增強(qiáng)。而且從另一方面來(lái)看，電子病歷的應(yīng)用能夠進(jìn)一步地規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)院的整體醫(yī)療水平得到有效的提升，并有效地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療系統(tǒng)中的信息資源共享。但是就電子病歷自身來(lái)說(shuō)，具有一定的特殊性，存在著很多潛在的法律責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，因此需要充分地應(yīng)用相關(guān)防范措施，來(lái)真正地推動(dòng)醫(yī)院管理的發(fā)展與進(jìn)步。

一、電子病歷概述

所謂的電子病歷，是相較于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷來(lái)說(shuō)的，主要是通過(guò)借助計(jì)算機(jī)手段對(duì)醫(yī)療記錄進(jìn)行服務(wù)、傳輸、儲(chǔ)存、加工和采集，將患者從入院到出院期間所有的信息數(shù)字化，詳細(xì)地記錄所有的醫(yī)療信息，包括護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、影像資料、各種檢查結(jié)果、病程記錄、病歷醫(yī)囑等各個(gè)方面。在新時(shí)期環(huán)境中，紙質(zhì)病歷實(shí)現(xiàn)電子化是大勢(shì)所趨，隨著逐漸完善的信息系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)會(huì)更加的成熟，同時(shí)也有效地實(shí)現(xiàn)了信息資源共享。就目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)在電子病歷方面的規(guī)章制度主要有《中華人民共和國(guó)電子簽名法》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，隨著相關(guān)法律制度的頒布和出臺(tái)，進(jìn)一步明確了電子病歷的法律地位，而且其應(yīng)用的合法性也得到了鞏固[1]。

無(wú)論是哪種新鮮事物，在初期發(fā)展階段都會(huì)逐漸表現(xiàn)出一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病歷本身來(lái)說(shuō)，在醫(yī)療訴訟中發(fā)揮著重要的作用，其法律地位也比較重要，原先紙質(zhì)病歷在醫(yī)療訴訟中被歸納為醫(yī)療文書類別，也就是所謂的“書證”。換句話說(shuō)，在很多的醫(yī)療損傷鑒定訴訟中，最直接、最有利、最重要的證據(jù)就是病歷。根據(jù)患者的病歷，可以將涉及生命健康的證明受害人受害情況、對(duì)人的行為能力進(jìn)行判斷以及民事法律關(guān)系明確化，也是重要的司法鑒定依據(jù)。病歷作為一種重要的依據(jù)，并不會(huì)隨著其載體、材質(zhì)以及形式的變化而出現(xiàn)任何的不同。這也就表示，無(wú)論是傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，還是現(xiàn)階段的電子病歷，其所具有的法律作用和意義都是由證據(jù)自身的屬性來(lái)決定的。隨著不斷增加的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，患者的法律意識(shí)在一定程度上得到了顯著的提升，對(duì)病歷要求的嚴(yán)格程度越來(lái)越高。

隨著人們維權(quán)意識(shí)的逐漸增強(qiáng)，如果發(fā)生了醫(yī)療糾紛，醫(yī)療人員和患者第一時(shí)間會(huì)保全證據(jù)，將病歷封存好。在訴訟過(guò)程中，醫(yī)療人員和患者都已經(jīng)封存好的病歷，其真實(shí)性一般都會(huì)得到雙方人員的共同認(rèn)可，能夠有效地協(xié)助實(shí)體醫(yī)療損害鑒定。在日常的工作中能夠看出，電子病歷封存會(huì)存在著較高的安全隱患，因此在訴訟維權(quán)過(guò)程中，內(nèi)容和形式要件的缺失都會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生負(fù)面的影響。

二、電子病歷潛在的法律責(zé)任

（一）電子病歷模板

在電子病歷中會(huì)存有很多模板系統(tǒng)，雖然這些模板系統(tǒng)會(huì)在一定程度上減輕醫(yī)生的書寫負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也會(huì)存在隱患。在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，如果醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)真仔細(xì)地核對(duì)，很容易會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤復(fù)制現(xiàn)象，比如性別錯(cuò)誤、記錄前后矛盾、病史時(shí)有時(shí)無(wú)；對(duì)查房記錄的無(wú)意義復(fù)制，而沒(méi)有記錄患者的病情變化和處置情況，也難以體現(xiàn)出患者需要注意的事項(xiàng)或特殊病史。這樣當(dāng)病歷封存之后，鑒定人員往往會(huì)覺(jué)得不夠嚴(yán)謹(jǐn)。在患者的病歷中規(guī)范地記錄各種情況，能夠?qū)笃诓∏榈闹委煛⒄_的診斷，甚至可以說(shuō)對(duì)后續(xù)的所有環(huán)節(jié)都具有一定的意義，如果在記錄的過(guò)程中，醫(yī)生能夠嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真地進(jìn)行討論、分析、記錄、檢查、按規(guī)定辦事，有些問(wèn)題就能夠直接避免，減少誤診現(xiàn)象的出現(xiàn)，也就在一定程度上避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（二）電子病歷修改

醫(yī)務(wù)人員在病歷中主要是如實(shí)地記錄自己的工作過(guò)程，在符合事實(shí)情況的基礎(chǔ)上有權(quán)利修改和補(bǔ)充原始的工作記錄。在《病歷書寫規(guī)范（試行）》中，對(duì)這一方面做出了明確的規(guī)定：在書寫的過(guò)程中如果出現(xiàn)錯(cuò)別字的話，錯(cuò)字應(yīng)該用雙線劃掉，不允許用途、粘、刮等方式來(lái)去除和掩蓋原先的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任對(duì)下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷進(jìn)行審查和修改，在修改過(guò)程中，應(yīng)該將修改人員簽名、修改日期注明，并保證原書寫記錄的可辨、清晰。由此可見(jiàn)，在電子病歷中難以滿足以上的要求。針對(duì)電子病歷是否被修改，會(huì)受到患者的嚴(yán)重質(zhì)疑。

（三）電子病歷書寫及時(shí)性問(wèn)題

就目前的電子病歷系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，對(duì)三級(jí)查房、入院記錄以及首次病程記錄等方面都做出了明確的時(shí)限規(guī)定，當(dāng)打開書寫界面之后，如果沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成的話，則不能將信息完整的錄入到系統(tǒng)當(dāng)中。但是在實(shí)際操作的過(guò)程中，會(huì)受到很多因素的影響，比如對(duì)于一些病情較為危急的患者來(lái)說(shuō)，需要第一時(shí)間進(jìn)行會(huì)診和手術(shù)治療，這樣醫(yī)生就一定會(huì)超出規(guī)定書寫的時(shí)間，如果出現(xiàn)這種情況，一般醫(yī)生會(huì)向相關(guān)管理部門申請(qǐng)解除鎖定狀態(tài)，如果申請(qǐng)理由屬實(shí)的話，會(huì)對(duì)系統(tǒng)授權(quán)解鎖，醫(yī)生便會(huì)將患者詳細(xì)的疾病信息輸入到病歷系統(tǒng)中。但是，如果醫(yī)生沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷的書寫，而在這一階段中如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的話，患者要求打印病歷，而醫(yī)院不能滿足這一要求的時(shí)候，會(huì)在一定程度上加深相互之間的矛盾[2]。

（四）電子病歷書寫資質(zhì)

在書寫電子病歷的時(shí)候，需要輸入工號(hào)和密碼之后才能夠登陸成功，但是有些人員為了減輕工作負(fù)擔(dān)或者是法律意識(shí)淡薄，很多時(shí)候會(huì)將這些信息告知他人。這樣一來(lái)，有些病歷的書寫者實(shí)際上并不具備書寫資質(zhì)，甚至有的時(shí)候還會(huì)被不法分子利用。

三、防范潛在風(fēng)險(xiǎn)的有效對(duì)策

（一）進(jìn)一步完善系統(tǒng)設(shè)計(jì)，建立健全的管理制度

在實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，針對(duì)電子病歷可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，也是影響醫(yī)療訴訟中證據(jù)真實(shí)性的重要因素，其中最關(guān)鍵的就是模板濫用。因此，在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)該取消復(fù)制粘貼的功能，主要是對(duì)首次錄入的既往史、現(xiàn)病史、首次病程記錄等患者信息，限制應(yīng)用復(fù)制粘貼功能；或者是將復(fù)制粘貼的內(nèi)容用特殊的字體表示。也就是在書寫病歷的過(guò)程中，如果相關(guān)信息是復(fù)制粘貼的話，則直接會(huì)用特殊字體表示出來(lái)，這樣就能夠引起書寫者的重視，對(duì)既往史、陽(yáng)性體征、特殊受傷部位等信息也用特殊字體表示，比如加粗、傾斜系統(tǒng)自帶設(shè)置，但是對(duì)紙質(zhì)的打印病歷來(lái)說(shuō)，字體應(yīng)該保持統(tǒng)一。

保證書寫第一責(zé)任人制度的健全，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，工作壓力比較大，很容易形成心理疲勞，而對(duì)于患者的病歷來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)式的格式化書寫也會(huì)形成心理疲勞，為了有效地避免這一問(wèn)題的出現(xiàn)，應(yīng)該提高書寫者的綜合素質(zhì)，提高責(zé)任心，充分認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性。另外，還可以將病歷的書寫與評(píng)優(yōu)評(píng)先、醫(yī)療技術(shù)檔案、醫(yī)師考核等相結(jié)合，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)法律素養(yǎng)的有限提升。

（二）增強(qiáng)電子病歷修改的可塑性

電子病歷可塑性指的是在患者的電子病歷中將修改時(shí)間、修改記錄、電子簽名人信息、修改內(nèi)容、病歷記錄等信息都充分地顯示出來(lái)。從立法的角度來(lái)看，主要具有四個(gè)方面的目的：一是電子病歷能夠?qū)φ麄€(gè)醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程進(jìn)行更規(guī)范、完整、及時(shí)、客觀的記錄；二是嚴(yán)厲禁止不規(guī)范書寫、篡改、偽造等病歷書寫現(xiàn)象，最大限度地保證訴訟過(guò)程中病歷證據(jù)的合法性和真實(shí)性；三是可以直接看出任何修改的變動(dòng)，并在后臺(tái)進(jìn)行記錄；四是針對(duì)他人授權(quán)、登陸、冒用簽名等現(xiàn)象也都能夠被溯源。

頒布和出臺(tái)的《電子簽名法》從法律的角度提出了電子病歷修改要求，做出了以下明確規(guī)定：簽署后能夠發(fā)現(xiàn)任何電子簽名的改動(dòng)情況；簽署后能夠發(fā)現(xiàn)任何形式的電文內(nèi)容改動(dòng)情況。如果電子病歷希望得到法律認(rèn)可，其基礎(chǔ)和前提是按照規(guī)定完成簽名，并針對(duì)后續(xù)儲(chǔ)存、傳遞等過(guò)程中發(fā)生的任何形式的改動(dòng)都能夠被探查和發(fā)現(xiàn)[3]。對(duì)這一問(wèn)題來(lái)說(shuō)，實(shí)質(zhì)上就是要求在操作電子病歷的時(shí)候，應(yīng)該具備“修改痕跡”功能。

（三）提高電子病歷的法律效力

與紙質(zhì)病歷相比較來(lái)說(shuō)，電子病歷的法律地位比較低，為了保證其法律地位相等，就必須加強(qiáng)對(duì)病歷信息傳輸、儲(chǔ)存以及錄入方式的要求。首先讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真的了解和掌握《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《病歷書寫規(guī)范》《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)，促進(jìn)其法律修養(yǎng)的提升，充分地認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性，對(duì)自己的登陸名稱和密碼嚴(yán)格保密，對(duì)自己的工作負(fù)責(zé)，保證每一份醫(yī)療文書書寫的真實(shí)性[4]。

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，具有為患者信息保密的法律責(zé)任和義務(wù)，在日常的生活中要避免出現(xiàn)濫用和誤用現(xiàn)象。針對(duì)醫(yī)療糾紛中患者對(duì)病歷真實(shí)性持懷疑態(tài)度的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要及時(shí)地提供紙質(zhì)打印病歷，并及時(shí)審簽。對(duì)于病歷書寫來(lái)說(shuō)，及時(shí)性是其最基本的要求之一。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，通過(guò)對(duì)相關(guān)流程的嚴(yán)格設(shè)置，以及對(duì)先進(jìn)技術(shù)的有效應(yīng)用，很好地遏制了違規(guī)篡改行為。

四、結(jié)語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，用電子病歷替換傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的必然，也是醫(yī)院改革中的重要方面。為了更好地促進(jìn)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，實(shí)現(xiàn)信息化和智能化建設(shè)，減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)院中的相關(guān)工作人員就必須明確電子病歷中潛在的法律責(zé)任，只有嚴(yán)格地執(zhí)行和遵守，才能夠?yàn)榛颊咛峁└玫姆?wù)，并促進(jìn)醫(yī)院的改革發(fā)展。

[1]翟運(yùn)開，謝錫飛，孫東旭，趙杰.我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的法律與醫(yī)療倫理的限制及其化解[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，(11)：808-811.

[2]肖柳珍.醫(yī)療糾紛訴訟證據(jù)問(wèn)題與對(duì)策——對(duì)病歷—鑒定—審判模式的反思[J].證據(jù)科學(xué)，2012，(3)：322-329.

[3]田國(guó)棟，符曉婷，宗文紅，等.數(shù)字簽名技術(shù)在電子病歷中的應(yīng)用及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2011，(6)：58-61.

[4]謝青松，陳禹宏.論病歷封存法律制度的不足與完善——兼論《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》之缺陷[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，(11)：63-67.

[責(zé)任編輯 李春蓮]

D922.16

A

1673-291X（2017）09-0197-02

2016-12-18

劉祖華（1964-），女，湖北十堰人，統(tǒng)計(jì)師，從事病案管理研究（通訊作者：梅正平）。