金曉虹，顧 燕

·臨床醫(yī)學·

·短篇論著·

急診留觀患者營養(yǎng)支持策略及護理人員的作用

金曉虹，顧 燕

急診觀察室，留觀患者，營養(yǎng)不良，腸內(nèi)外營養(yǎng)，護理人員

急診觀察室是我國急診科特有的設置，雖然在2009年原衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2009)50號文《急診科建設與管理指南(試行)》中規(guī)定急診患者留觀時間原則上不超過72 h[1]。但是，由于醫(yī)院各科室床位普遍緊張，即使過了急救期患者病情已經(jīng)平穩(wěn)后，也不能及時轉(zhuǎn)入病房而導致患者在急診觀察室留置時間到延長，據(jù)報道最長可達14 d[2]。對于留置時間較長的重癥患者，醫(yī)護人員往往抱著“臨時”救治的態(tài)度，認為患者在急診觀察室的治療是一種臨時搶救觀察和過渡的狀態(tài)，應當以搶救生命和臨時救治為主，再加上醫(yī)護人員工作的繁忙和臨床營養(yǎng)學知識的不足，因此往往不能及時發(fā)現(xiàn)患者存在的營養(yǎng)不良風險并采取積極的營養(yǎng)支持方案，從而加重患者的營養(yǎng)不良，進一步影響其抵抗力和機體自愈力而影響患者的預后和轉(zhuǎn)歸。

2009年頒發(fā)的《急診科建設與管理指南(試行)》中規(guī)定急診護士應當具有3年以上臨床護理工作經(jīng)驗，掌握急診、危重癥患者的急救護理技能和常見急救操作技術[1]，說明急診護士已經(jīng)具備了較高的臨床護理實踐和豐富的急救操作技能，如果再進行基本的營養(yǎng)知識培訓[3]，則急診護士完全能夠在完成常規(guī)治療操作和照護的同時，及時進行營養(yǎng)風險評估和提出營養(yǎng)支持建議，以提高急診觀察室的營養(yǎng)支持水平，改善患者機體體質(zhì)和抵抗力，促進患者的早日康復，改善患者的轉(zhuǎn)歸。因此，本文在探討留觀患者的風險評估和營養(yǎng)策略的同時，重點討論急診護士如何在該過程中發(fā)揮更大的作用。

1 留觀患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀

急診觀察室的留觀患者有其自身的特點，其既不同于門診患者又不同于住院患者，一般是發(fā)病急、進展迅猛、病情危重、病種特殊的重病患者。據(jù)統(tǒng)計，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診觀察室自2008年1月1日至2010年12月31日這3年間共收治留觀患者9 469人，其中心腦血管疾病排在第1位(26.76%)，第2位是意外傷害(外傷、急性中毒金和蛇咬傷，25.16%)，其次是消化系統(tǒng)(12.23%)和呼吸系統(tǒng)疾病(8.48%)[2]。雖然該文獻僅是一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，但是也可看出該類患者除意外傷害主要以青壯年和兒童為主外，其他留觀患者主要以中老年患者為主，這些患者在突發(fā)疾病入院前，往往已經(jīng)常年患有多種慢病(如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、胃潰瘍)的久病患者[4]，這些患者原來的營養(yǎng)狀況往往并不樂觀。據(jù)調(diào)查，有獨立生活能力的社區(qū)老年人的營養(yǎng)不良發(fā)生率為5%～10%，老年住院患者高達29%～65%，而老年臥床不起患者營養(yǎng)不良患病率可高達60.0%，潛在營養(yǎng)不良率占40.0%[5]，急診科留觀就診老年患者營養(yǎng)不良的患病率為也高達62.25%[6]，遠高于具有獨立生活能力的社區(qū)老人，突發(fā)疾病后機體處于應激和高代謝分解的狀態(tài)，營養(yǎng)素和熱量消耗增加以及某些特定營養(yǎng)素的額外損失。因此，如果不及早對留觀患者進行疾病嚴重程度、當前的營養(yǎng)狀況進行準確的評估并進行營養(yǎng)支持治療，不但有可能導致營養(yǎng)不良程度的加重，還可能加重機體代謝的紊亂，影響患者的預后和轉(zhuǎn)歸。

2 留觀患者的進食能力和營養(yǎng)狀況評估

對于留觀患者，首先應當根據(jù)疾病的種類、病情的嚴重程度和能否自主進食，對患者進行初步分類，對于病情較輕、能正常進食且估計留觀天數(shù)較短者，可按普通住院患者安排進食，對于病情較重且可能留觀時間較長者，則應當盡早進行營養(yǎng)評估并盡早進行營養(yǎng)支持。疾病嚴重程度的評估方法很多，其中最常用的APACHE評分系統(tǒng)(APACHEⅡ，acute physiology and chronic health evaluation scoring system)評分[7]。疾情越嚴重、預估留觀時間越長或留觀后仍需進入ICU和病房后續(xù)治療者，則應進行詳細的營養(yǎng)風險評估、體格檢查、和盡早進行營養(yǎng)支持治療。

營養(yǎng)風險是指目前的營養(yǎng)狀況和應激代謝臨床情況導致需求增加而影響目前狀況的風險[8]?？陀^而準確的評估營養(yǎng)風險是采取營養(yǎng)支持的首要環(huán)節(jié)。但是，由于急診留觀患者大部分進入急診觀察室時病情可能較重，甚至患者昏迷不醒而不能回答相關問題，這是醫(yī)護人員應盡可能聯(lián)系其家屬，對患者近期(近3個月)的營養(yǎng)狀況和患營養(yǎng)不良的風險進行粗略的評估。目前應用于住院患者的營養(yǎng)評估方法主要包括：主觀整體評價法(subject globalassessment,SGA)、簡易營養(yǎng)評價法(mini nutritionalassessment,MNA)和營養(yǎng)風險篩查法(nutritionalriskscreen2002，NRS-2002)。SGA的主觀性較強，MNA是一個簡單易行的指標，主要適用于老年患者的與評價[9]。MNA是在20世紀90年代初由Vellas、Guigoz等創(chuàng)立發(fā)展的專為評估老年人營養(yǎng)狀況的方法，已經(jīng)成為評估篩查老年營養(yǎng)不良的金標準。該方法簡單易用，包括人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定4個方面指標，每位患者僅需花費10 min時間，其靈敏度為96%，特異度為98%，預測價值為97%。MNA-SF為簡化的MNA，將MNA中18個項目簡化為6條相關性很強的項目:BMI、急性疾病或應激、臥床與否、有無癡呆或抑郁、有無食欲下降或進食困難。急診留觀患者來說，可優(yōu)先使用MNA-SF篩選營養(yǎng)不良高風險患者，若風險較高再用MNA進行詳細評定，如不適合進行MNA評定，可選用SGA或NRS-2002進行評估[9]。

經(jīng)過營養(yǎng)風險評估，如果該患者是中、高度營養(yǎng)不良風險患者，則要通過人體測量學指標和生化指標進一步判斷患者目前的營養(yǎng)不良的程度，人體測量指標包括身高、體質(zhì)量和體質(zhì)指數(shù)、上臂圍和上臂肌圍，實驗室指標主要包括血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、球蛋白、三酰甘油和IgG，判斷留觀者營養(yǎng)不良的程度(輕、中、重)和類型(蛋白營養(yǎng)不良、能量營養(yǎng)不良、蛋白-能量混合型營養(yǎng)不良)[10]。在此基礎上再結(jié)合腎小球濾過率、尿素氮、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血液電解質(zhì)等相關指標了解肝腎功能狀況，為實施營養(yǎng)支持的方案的制定提供依據(jù)[10]。

3 留觀患者營養(yǎng)方案的制定和營養(yǎng)支持途徑的選擇

通過營養(yǎng)篩查和評估，在準確判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時，根據(jù)患者的病情嚴重程度、是否伴有意識障礙、是否伴有高燒或外傷，以及胃腸道的功能狀態(tài)和預期的留觀時間，制定合理的營養(yǎng)支持方案[9-10]。如能夠自主飲食且消化系統(tǒng)功能正常者可采用正常經(jīng)過口腔飲食，這時則應首選自主飲食，通過選擇符合飲食治療原則的食品和恰當?shù)呐胝{(diào)方法以改變食物的性質(zhì)，必要時可提供流質(zhì)或半流質(zhì)食物和要素飲食；若不能自主飲食，則應首選通過鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的具體實施路徑(見圖1)；不能耐受腸內(nèi)的重癥患者或有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者(胃腸道功能障礙的重癥患者、應激性消化道潰瘍出血患者、由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者、存在有尚未控制的腹部情況者)則可選擇腸外營養(yǎng)。由于留觀患者留觀期較短，一般選擇經(jīng)淺靜脈留置導管的方法進行腸外營養(yǎng)支持，必要時可進行深靜脈營養(yǎng)支持。這里需要強調(diào)的是，無論選擇哪一種營養(yǎng)支持方法，都應當盡早實施，因為有大量臨床研究證實對于危重病患者盡早實施營養(yǎng)支持，患者的預后和轉(zhuǎn)歸均由于延期實施者。

圖1 留觀患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持策略

4 護士在留觀患者營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持中的作用

4.1 護理人員應當積極參與營養(yǎng)方案的制定和評估 急診觀察室作為我國急診科設置中特有的部分，通常收治那些病情相對穩(wěn)定不需住院的但又需要短期留院觀察的患者以及需要住院但無床位的重癥患者。收治的病種幾乎涵蓋了臨床所有的科室，其中心腦血管疾病、意外傷害、消化和呼吸系統(tǒng)疾病占大多數(shù)[2]。由于留置患者大部分病情危重、變化快，再加上急診觀察室的護士人力配備往往不足，再加上醫(yī)護人員一般認為留觀室只是臨時處理患者，因此對留觀患者的營養(yǎng)支持往往不夠重視。現(xiàn)有的研究證明：對于危重患者早期進行腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持開展的越早、支持方案越合理，患者的預后越好，并可為后期轉(zhuǎn)入病房的繼續(xù)治療創(chuàng)造較好條件[11]。因此，急診觀察室的護理人員除具有扎實的理論知識、敏銳的觀察能力、嫻熟的急救技能，還要具有基本的營養(yǎng)學知識，能夠進行營養(yǎng)學風險評估、營養(yǎng)現(xiàn)狀評估，并將評估結(jié)果及時反饋給值班醫(yī)生，提出營養(yǎng)支持的意見和建議，供值班醫(yī)生參考。同時，護士還應當在查房和護理過程中想留觀患者及家屬提出飲食的意見和建議，做好飲食指導、飲食管理、飲食協(xié)調(diào)和護理的多重任務[12]。

4.2 護理人員應當密切觀察營養(yǎng)支持過程中存在的問題 留觀患者一旦實施鼻飼進行腸內(nèi)營養(yǎng)或深、淺靜脈實施腸外營養(yǎng)后，護士不但要做置管的操作，還要密切觀察實施腸內(nèi)、外營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的意外和存在的問題，如對于腸內(nèi)營養(yǎng)來說鼻飼過程中可能發(fā)生的呼吸道誤吸、胃管被拔出等，還要觀察鼻飼過程中患者的消化吸收情況，如是否存在腹脹、腹瀉和消化不良；對于腸外營養(yǎng)來說是否存在血糖異常和痛癥酸中毒等，并密切觀察肝腎的功能[13]。對于需要較長時間(如1周以上)實施腸內(nèi)、外營養(yǎng)者，還需要定期評估其營養(yǎng)狀況和疾病的變化情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持的途徑和方案，防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。

總之，急診觀察室雖然可能是急癥患者臨時觀察和治療的場所，其治療帶有一定的臨時和過渡性質(zhì)，留觀的時間也沒有住院時間長，但是隨著我國老齡化進程的加劇，老年慢性病急性發(fā)作患者的高發(fā)，營養(yǎng)不良的老年留觀患者還會繼續(xù)增加，同時我國醫(yī)院特別是大型醫(yī)院住院床位的持續(xù)緊張，患者的留觀時間還會繼續(xù)延長。因此急診留觀患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率和需要進行腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的患者還會繼續(xù)增加，這就要求急診觀察室的醫(yī)護人員重視患者的營養(yǎng)支持，及時進行營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)現(xiàn)狀評估，積極采取合理的營養(yǎng)支持措施，加強營養(yǎng)支持期間的護理和并發(fā)癥的處理，促進患者早日康復。

[1] 衛(wèi)生部關于印發(fā)《急診科建設與管理指南(試行)》的通知[J].中華人民共和國衛(wèi)生部公報，2009,(7):30-34.

[2] 郝衛(wèi)文，季學麗. 急診觀察室留觀患者的調(diào)查分析及護理應對措施[J]. 臨床急診雜志，2011, 12(7): 408-409.

[3] 張平花，宋紅梅，閆慧.某醫(yī)院醫(yī)護人員營養(yǎng)知識-態(tài)度-行為調(diào)查分析[J]. 2014, (1): 468-469.

[4] 錢軍程，陳育德，徐玲，等. 中國老年人口主要慢性病患病率變化與突發(fā)增長的分析[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志, 2011,8(3):70-74.

[5] 何揚利，蹇在金，歐陽敏，等.老年臥床不起患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查[J]. 中國老年學雜志，2008,28(15):1517-1518.

[6] 張明璽，程沖，段延鵬，等.急診科留觀老年病人營養(yǎng)狀況的調(diào)查[J].中外醫(yī)療，2009，28(22):126-127.

[7] 袁丹鳳，邱俊，李平昂，等.簡述APACHE評分系統(tǒng)[J].傷害醫(yī)學,2014,3(4):52-55.

[8] 林安.老年人的營養(yǎng)狀況老年人的營養(yǎng)狀況評估[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘，2015,15 (5)：149.

[9] 宋文靜.不同營養(yǎng)評價方法對老年腦卒中患者營養(yǎng)評估的比較[J]. 社區(qū)醫(yī)學雜志，2013，11(20)：48-50.

[10] 扎克葉·艾米都力.危重癥患者營養(yǎng)支持治療的臨床研究[D]，北京中醫(yī)藥大學碩士論文，2016 :9-20.

[11] 程旻樺，虞文魁，李維勤.重癥患者營養(yǎng)支持流程[J]. 中華醫(yī)學信息導報,2016,31(14):19-19.

[12] 賈倩.急診搶救室留觀老年危重患者的護理風險因素分析及對策[J]. 中國保健營養(yǎng)旬刊,2013,23(8):4426-4427.

[13] 李亞潔，王秀嵐，練英蓮，等.營養(yǎng)評估在臨床護理中的應用[J]. 中國臨床營養(yǎng)雜志，2001，9(3)：182-184.

R473

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.031

215513 江蘇 常熟，常熟市第一人民醫(yī)院、蘇州大學附屬常熟醫(yī)院濱江急診醫(yī)學科(金曉虹)，腫瘤科(顧燕)

顧燕，電子信箱：9507471@qq.com

2017-01-28)

(本文編輯：張陣陣)