馬賢聰，陳敬君，楊 泉，饒金柱，鮑 曉

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射對(duì)腦卒中后肩痛的療效研究

馬賢聰，陳敬君，楊 泉，饒金柱，鮑 曉

目的觀察超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的療效以及患肢康復(fù)效果。方法75例腦卒中肩痛患者，隨機(jī)配對(duì)分為肉毒毒素注射+常規(guī)康復(fù)組(A組)、曲安奈德+常規(guī)康復(fù)組(B組)、常規(guī)康復(fù)組(C組)，比較3組患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定、VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果3組患者在治療前患肢Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分、VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯差異(P>0.05)。3組治療4周后和治療前對(duì)比，患肢Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分、VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中A組和B組患者在治療4周后Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分、VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善均比C組明顯(P<0.05)。A組Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分、VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(49.3±7.4,2.34±1.10,103.7±11.2,91.5±7.4)和B組(40.0±5.1,3.7±1.2,79.4±9.3,74.3±9.2)相比改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肉毒毒素治療腦卒中后肩痛結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)具有特殊的意義，且未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)。

A型肉毒毒素； Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分；腦卒中 ；肩痛

腦梗死后常引起一側(cè)肢體癱瘓，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛和隨后造成的功能障礙是常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為5%～84%[1-3]。引起腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的原因很多，包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肌肉痙攣、肩手綜合征以及肩關(guān)節(jié)軟組織損傷等[4]，其中肩關(guān)節(jié)軟組織損傷是導(dǎo)致肩痛的重要原因，常常由運(yùn)動(dòng)康復(fù)和日常生活時(shí)的損傷造成。肩關(guān)節(jié)軟組織損傷最常見包括肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱長(zhǎng)頭肌腱炎、岡上肌腱炎等。偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛常常影響患者的上肢功能康復(fù)訓(xùn)練以及日常生活，導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體功能訓(xùn)練無法正常開展，嚴(yán)重影響患肢康復(fù)治療效果和功能恢復(fù)[5]。對(duì)于此，臨床常常采用物理因子治療、針灸以及服用止痛藥物等方式進(jìn)行干預(yù)，但效果不佳或有并發(fā)癥出現(xiàn)。針對(duì)上述情況，本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛的效果以及隨后的患肢康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷要點(diǎn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI檢查，臨床做出腦梗死診斷。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年6月至2016年12月期間因腦梗死后患者肩關(guān)節(jié)疼痛需治療患者75人，按照隨機(jī)配對(duì)的原則，分為肉毒毒素注射+常規(guī)康復(fù)組(A組)、曲安奈德+常規(guī)康復(fù)組(B組)、常規(guī)康復(fù)組(C組)，每組25例。A組男14例，女11例，年齡47～75歲，平均年齡(67.0±8.3)歲，左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱5例；B組男9例，女16例，年齡53～71歲，平均年齡(65.0±7.8)歲，左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱8例；C組男8例，女17例，年齡50～70歲，平均年齡(63.0±8.9)歲，左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢肩關(guān)節(jié)疼痛；(2)觀察組知情同意使用肉毒毒素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩關(guān)節(jié)X片顯示肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位者；(2)發(fā)病前有肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷或肩關(guān)節(jié)骨折、手術(shù)史者；(3)注射部位發(fā)生感染者；(4)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙者；(5)處于發(fā)熱期或近7 d內(nèi)服用加重神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)抑制藥物；(6)認(rèn)知障礙者；(7)不愿意簽署知情同意書者。所有患者均經(jīng)超聲檢測(cè)為肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，其中肩峰下滑囊炎27例、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌病變(肌腱炎、腱鞘炎、積液)31例、岡上肌肌腱炎17例。

1.2 治療方法 所有患者及家屬均同意自愿參與實(shí)驗(yàn)調(diào)查。A組選用A型肉毒毒素注射配合常規(guī)康復(fù)治療，A型肉毒毒素(衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所)凍干結(jié)晶粉劑，規(guī)格100 U/支，每次注射劑量為100 U，用1 ml注射用水進(jìn)行配置。B組患者使用曲安奈德和利多卡因的混合物進(jìn)行注射，按1∶2進(jìn)行配置，每次注射2 ml。所有患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射治療。采用GE Logic E9、Philips iU Elite超聲多普勒診斷儀，探頭頻率6～15 MHz，探頭為線陣探頭?；颊呷∨P位，常規(guī)消毒，使用二維、彩色超聲對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)診斷引導(dǎo)，采用牙科穿刺針進(jìn)行超聲引導(dǎo)注射，注射部位均為病變損傷部位(肩峰下滑囊炎患者注射進(jìn)入滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和岡上肌腱病變者均注射入腱鞘，注意避免注射進(jìn)入肌腱內(nèi))，術(shù)后避免沐浴。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：(1)按良姿位擺放，確?；技绮皇軌?；(2)矯正肩胛骨的姿勢(shì)，用物理因子對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行治療并對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉進(jìn)行刺激；(3)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的誘發(fā)和引導(dǎo)，以及抗阻訓(xùn)練等；(4)采用運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行干預(yù)。每組患者治療以及康復(fù)干預(yù)后均密切注意觀察生命體征，注意注射部位有無感染、疼痛、有無肌肉乏力等情況出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1) 采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定量表(FMA)對(duì)治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。上肢運(yùn)動(dòng)功能總積分66分。評(píng)定分?jǐn)?shù)越大，證明患者患肢功能越好。(2) 對(duì)患者肩關(guān)節(jié)疼痛的評(píng)分可通過VAS刻度尺從0(無痛)～100 mm(非常嚴(yán)重的疼痛)評(píng)估，分值越大，疼痛越強(qiáng)。(3) 對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分，在肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)采用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)治療前后被動(dòng)前屈、 外展角度。對(duì)所有患者各項(xiàng)目在治療前、治療后4周時(shí)進(jìn)行評(píng)分，共2次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.7統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，2組患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定各項(xiàng)得分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較采用方差分析，治療前后的VAS評(píng)分比較均采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后患肢Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分 3組治療4周后和治療前進(jìn)行對(duì)比，患肢Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組患者在治療后4周Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分和C組比較，均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分和B組相比改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3組患者治療前后患肢肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 3組在治療4周后和治療前比較患肢肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組治療后4周肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和C組比較，均明顯改善(P<0.05)。A組肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和B組比較改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組患者治療前后Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分比較(分，x±s)

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后C組比較bP<0.05，與治療后B組比較cP<0.05。A組為肉毒毒素治療+常規(guī)康復(fù)組，B組為曲安奈德+常規(guī)康復(fù)組，C組為常規(guī)康復(fù)組

表2 3組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較(分，x±s)

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后C組比較bP<0.05,與治療后B組比較cP<0.05。A組為肉毒毒素治療+常規(guī)康復(fù)組，B組為曲安奈德+常規(guī)康復(fù)組，C組為常規(guī)康復(fù)組

2.3 3組患者治療前后患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 3組治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組治療4周后和治療前比較，患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組和B組患者在治療4周后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和C組比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和B組相比改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后肩關(guān)節(jié)前屈和外展關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°，x±s)

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后C組比較bP<0.05,與治療后B組比較cP<0.05。A組為肉毒毒素治療+常規(guī)康復(fù)組，B組為曲安奈德+常規(guī)康復(fù)組，C組為常規(guī)康復(fù)組

3 討論

腦卒中后常引起一系列的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可致殘或者是導(dǎo)致肢體功能恢復(fù)不佳，其中較常見的是患側(cè)肩痛，國內(nèi)發(fā)病率高達(dá)84%[6]，它是影響腦卒中偏癱患肢功能恢復(fù)的重要因素。腦卒中后肩痛的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前還沒有一個(gè)確切的病因，但主要有以下幾點(diǎn)：(1)肩關(guān)節(jié)正常功能被異常的肌張力破壞(如痙攣或者肌肉乏力)，導(dǎo)致肩胛骨后縮，肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋；(2)患側(cè)肩關(guān)節(jié)在治療中被采取了不正確的輔助運(yùn)動(dòng)，造成上肢屈曲而無肩胛骨充分前伸和旋轉(zhuǎn)；(3)肩關(guān)節(jié)和肩胛骨周圍肌力的不平衡；(4)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)被動(dòng)牽拉過度；(5)患側(cè)肩關(guān)節(jié)由于活動(dòng)性差導(dǎo)致一些黏性改變。以上因素可相互疊加引起肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性無菌性炎癥, 進(jìn)而出現(xiàn)組織水腫, 產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊和肌間粘連。不僅影響了關(guān)節(jié)活動(dòng)度, 也使肩關(guān)節(jié)因炎癥而產(chǎn)生疼痛，致肩關(guān)節(jié)功能障礙。

在臨床中，針對(duì)腦卒中后患側(cè)肩痛一般采取的都是口服止痛藥物或者是通過物理因子以及針灸、制動(dòng)等方式來進(jìn)行治療，但是臨床效果不佳。肩痛導(dǎo)致后續(xù)的康復(fù)治療不能進(jìn)行，患者的康復(fù)治療依從性變差，對(duì)患者整體的康復(fù)及時(shí)性和有效性產(chǎn)生巨大的阻礙。因此，尋找有效的干預(yù)方式是臨床迫切需要解決的問題。A型肉毒毒素是一種神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)阻滯藥物，在臨床上已被廣泛應(yīng)用于治療局部肌肉痙攣、眼瞼痙攣、面肌痙攣、痙攣性斜頸等疾病[7-8]。然而，筆者發(fā)現(xiàn)在疼痛的治療中也具有良好的作用[9-10]。本研究中，筆者應(yīng)用超聲引導(dǎo)的方式將A型肉毒毒素精準(zhǔn)地注射到患肩的病變部位。發(fā)現(xiàn)患者肩痛明顯緩解，在后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練中患者的依從性明顯加強(qiáng)，且患者Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分和肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度較其他組得到明顯改善，分析原因如下：(1)A型肉毒毒素可能通過減少引起疼痛的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放如P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽等來緩解疼痛[11]；(2)A型肉毒毒素的彌散作用可能使得上肢部分痙攣肌肉得到緩解，利于主動(dòng)活動(dòng)的誘發(fā)；(3)A型肉毒毒素緩解疼痛作用維持時(shí)間長(zhǎng)，且可以避免不良作用的產(chǎn)生。在實(shí)際應(yīng)用過程中根據(jù)患者實(shí)際情況采取多點(diǎn)或者單一點(diǎn)進(jìn)行注射，每次用量為100 U，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，A型肉毒毒素中毒劑量是其臨床應(yīng)用劑量的30～120倍[12]，目前大量臨床研究均未發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素治療引起全身性或嚴(yán)重的不良反應(yīng)的案例。在本研究中，也未觀察到A型肉毒毒素治療組出現(xiàn)肌力減弱、感染、過敏等并發(fā)癥。

本研究?jī)H僅觀察了治療4周之后的患者狀況，并沒有繼續(xù)跟蹤更長(zhǎng)時(shí)間患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度以及患肢功能情況，主要是由于隨訪的困難以及住院時(shí)間的限制。希望在今后的研究中可以延長(zhǎng)對(duì)此類患者的觀察時(shí)間，從而得出更精準(zhǔn)的結(jié)論。

綜上所述， A型肉毒毒素治療腦卒中后肩痛結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)具有特殊的意義，值得在臨床治療上推廣。

[1] Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway[J]. Clin Rehabil, 2002, 16(3): 276-298. DOI:10.1191/0269215502cr491oa.

[2] Ratnasabapathy Y, Broad J, Baskett J, et al. Shoulder pain in people with a stroke: a population-based study[J]. Clin Rehabil, 2003, 17(3): 304-311. DOI:10.1191/0269215503cr612oa.

[3] Lindgren I, Jonsson AC, Norrving B, et al. Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study[J]. Stroke, 2007, 38(2): 343-348. DOI:10.1161/01.STR.0000254598.16739.4e.

[4] Pong YP, Wang LY, Huang YC, et al. Sonography and physical findings in stroke patients with hemiplegic shoulders: a longitudinal study[J]. J Rehabil Med, 2012, 44(7): 553-557. DOI:10.2340/16501977-0987.

[5] Parry RH, Lincoln NB, Vass CD. Effect of severity of arm impairment on response to additional physiotherapy early after stroke[J]. Clin Rehabil, 1999, 13(3): 187-198.DOI:10.1177/026921559901300302.

[6] 劉雅麗.偏癱后肩痛的原因與治療[J].國外醫(yī)學(xué)(物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)),1999(4):149-152.

[7] Agafonova NV, Khasanova DR. The use of different doses of botulotoxin A in the treatment of early arm poststroke spasticity[J]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2014,114(10):68-71.

[8] Grosset DG, Tyrrell EG, Grosset KA. Switch from abobotulinumtoxin A (Dysport) to incobotulinumtoxin A (Xeomin) botulinum toxin formulation: a review of 257.J Rehabil Med,2015,47(2):183-186. DOI:10.2340/16501977-1895.

[9] Zhang H, Lian Y, Ma Y, et al. Two doses of botulinum toxin type A for the treatment of trigeminal neuralgia: observation of therapeutic effect from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J].J Headache Pain,2014,15:65. DOI:10.1186/1129-2377-15-65.

[10] 鮑曉，譚杰文，王嗚鴻，等. A型肉毒毒素用于膝骨性關(guān)節(jié)炎治療的臨床療效[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(8):808-810. DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2015.08.013.

[11] Guo BL, Zheng CX, Sui BD, et al. A closer look to botulinum neurotoxin type A-induced analgesia[J]. Toxicon,2013,71: 134-139. DOI:10.1016/j.toxicon.2013.05.011.

[12] Dodick DW. Botulinum neurotoxin for the treatment of migraine and other primary headache disorders: from bench to bedside[J]. Headache,2003,43(Suppl 1):S25-S33. DOI:10.1046/j.1526-4610.43.7s.5.x.ases.

Clinical study of the effects of botulinum toxin injection on shoulder pain following stroke under ultrasonography

MaXiancong,ChenJingjun,YangQuan,RaoJinzhu,BaoXiao

(DepartmentofRehabilitation,YuebeiPeople′Hospital,Shaoguan510020,China)

ObjectiveTo observe the effects of botulinum toxin injection on shoulder pain following stroke under ultrasonography and the recovery of the affected limb.MethodsSeventy-five patients with shoulder pain following stroke were randomly divided into 3 groups: the botulinum toxin injection + conventional rehabilitation group (group A), the triamcinolone acetonide therapy + conventional rehabilitation group (group B), and the conventional therapy group (group C). Fugl-Meyer upper-limb function scores, VAS scores and range of shoulder motion before and after treatment were evaluated and compared between the groups.ResultsBefore treatment, there were no significant differences in Fugl-Meyer scores, VAS scores and range of motion (ROM) of shoulder for the patients of the 3 groups(P>0.05). Four weeks after treatment, Fugl-Meyer scores, VAS scores and shoulder ROM all improved, as compared with those before treatment, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between them(P<0.05). Fugl-Meyer scores, VAS scores and shoulder ROM for the patients of group A and B improved more significantly after 4 weeks of treatment, as compared with those of group C, with statistical significance (P<0.05). More significant improvement of Fugl-Meyer scores, VAS scores and shoulder ROM could be noted in the patients of group A (49.3±7.4,2.3±1.1,103.7±11.2,91.5±7.4), when compared with those of group B (40.0±5.1,3.7±1.2,79.4±9.3,74.3±9.2)(P<0.05).ConclusionBotulinum toxin injection combined with conventional rehabilitation training in the treatment of should pain following stroke was of great significance to the recovery of upper limb function following stroke, and without any adverse reactions. For this reason, it was worth further clinical popularization.

Botulinum toxin A; Fugl-Meyer upper limb function evaluation; Stroke; Shoulder pain

R684

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.019

2017年度韶關(guān)市衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目(Y17035))

510020 廣東 韶關(guān)，粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

2017-03-23)

(本文編輯：彭潤松)