鄭煜暉 吳世強(qiáng) 莊華峰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 福州 362000)

老年骨質(zhì)疏松患者骨代謝指標(biāo)、骨密度與骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)性

鄭煜暉 吳世強(qiáng) 莊華峰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 福州 362000)

目的研究老年骨質(zhì)疏松(OP)患者骨代謝指標(biāo)、骨密度(BMD)與OP性骨折的關(guān)系。方法OP患者432例中發(fā)生OP性骨折194例為骨折組，非骨折238例為非骨折組，檢測髖及腰椎BMD，抽血清檢測25羥維生素D3〔25-(OH)D3〕、總Ⅰ型原膠原氨基端延長肽(PINP)、β膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)，采用Logistic回歸分析OP性骨折的危險因素。結(jié)果骨折組BMD明顯低于非骨折組，PINP、β-CTX均顯著高于非骨折組，而25-(OH)D3顯著低于非骨折組(P<0.01)。年齡與體質(zhì)指數(shù)(BMI)、BMD(股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨轉(zhuǎn)子間、總髖部、Ward三角區(qū)、腰椎等部位)及25-(OH)D3水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；與其他骨代謝指標(biāo)無明顯相關(guān)性。股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、股骨轉(zhuǎn)子間、總髖部BMD與β-CTX呈負(fù)相關(guān)、與25-(OH)D3呈正相關(guān)(P<0.05)，與PINP無相關(guān)性；各部位BMD與女性、年齡呈負(fù)相關(guān)，與BMI呈正相關(guān)(P<0.01)。β-CTX的升高、女性是骨折的危險因素，而25-(OH)D3是骨折的保護(hù)性因素。結(jié)論骨代謝指標(biāo)和BMD及OP性骨折關(guān)系密切，β-CTX升高可用于骨折危險的預(yù)測，25-(OH)D3的升高可減少骨折的風(fēng)險。

骨質(zhì)疏松；骨折；骨代謝；骨密度

骨質(zhì)疏松(OP)為老年常見疾病，隨之OP性骨折發(fā)病率逐年上升〔1〕，并給患者帶來較高的致死和致殘率〔2〕，因此預(yù)測老年OP性骨折的風(fēng)險因素，積極治療OP及早期預(yù)防骨折的發(fā)生有重要的臨床意義〔3〕。骨密度(BMD)檢測是診斷OP的標(biāo)準(zhǔn)，是反映骨質(zhì)含量的指標(biāo)，與OP性骨折關(guān)系密切。OP是一種骨代謝性疾病，與骨的形成和吸收密切相關(guān)，骨代謝相關(guān)指標(biāo)是參與骨質(zhì)代謝的重要生物學(xué)標(biāo)志物。本研究回顧性分析OP患者BMD和骨代謝相關(guān)指標(biāo)與OP性骨折的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診的老年OP患者432例，原發(fā)性O(shè)P性骨折的診斷依據(jù)中國OP性骨折診療指南的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或磁共振成像(MRI)證實為骨折，符合OP性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非骨折患者椎體或髖部BMD均降低，符合OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌墓钦?，其他因素?dǎo)致的OP，如長期服用激素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等代謝性疾??；②合并心、肝、腎功能不全；③精神異常者；④合并其他疾病不能配合治療和隨訪者。男71例，女361例，平均年齡(76.2±6.1)歲，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.4±1.5)kg/m2。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。骨折組194例，男49例，女145例，平均(78.1±7.4)歲，BMI(23.4±2.1)kg/m2；骨折部位為股骨頸82例、腰椎及胸椎40例、股骨轉(zhuǎn)子間66例、肱骨近端6例；非骨折組男238例，男32例，女206例，平均(78.5±7.2)歲，BMI(23.2±2.3)kg/m2；兩組年齡、性別、BMI無顯著差異(P>0.05)。

1.2臨床指標(biāo)收集 采用雙能骨密度儀(美國Hologic公司 DiscoveryA)X線吸收法測定腰椎、股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、Ward三角區(qū)、轉(zhuǎn)子間、總髖部的BMD，標(biāo)準(zhǔn)體位，儀器精度小于1%，變異系數(shù)0.25%。骨代謝相關(guān)指標(biāo)：采取清晨空腹靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法測定β膠原降解產(chǎn)物(β-CTX)、總Ⅰ型原膠原氨基端延長肽(PINP)、25羥維生素D3〔25-(OH)D3〕。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2、t檢驗。Pearson或Spearman相關(guān)分析，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組BMD比較 骨折組除腰椎外其他不同部位BMD均顯著低于非骨折組(P<0.01)。骨折組Ward三角區(qū)BMD最低，與其他各組差異顯著(P<0.05)，股骨頸與股骨大轉(zhuǎn)子無顯著差異(P>0.05)，但均顯著低于腰椎及總髖部、股骨轉(zhuǎn)子間(P<0.05)，腰椎顯著高于總髖部(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同部位BMD比較

與非骨折組比較：1)P<0.01；與Ward三角區(qū)比較：2)P<0.05；與股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子比較：3)P<0.05；與腰椎比較：4)P<0.05

2.2兩組骨代謝相關(guān)指標(biāo)及25-(OH)D3比較 骨折組PINP〔(59±41)ng/ml〕、β-CTX〔(0.7±0.3)ng/ml〕均顯著高于非骨折組〔(42±30)ng/ml，(0.4±0.3)ng/ml，P<0.01〕，而25-(OH)D3〔(18.0±10.0)ng/ml〕低于非骨折組〔(26.6±9.9)ng/ml，P<0.01〕。

2.3OP性骨折患者與臨床資料的相關(guān)性 骨折組年齡與性別無顯著差異(P>0.05)，但年齡、BMI與BMD(股骨頸、髖部、股骨大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間、Ward三角區(qū)、腰椎)水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與25-(OH)D3水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.165，P<0.05)，而與其他骨代謝指標(biāo)無明顯相關(guān)性。見表2。

2.4BMD與骨代謝的相關(guān)性 股骨頸、股骨大轉(zhuǎn)子、轉(zhuǎn)子間、Ward三角區(qū)、總髖部BMD與β-CTX負(fù)相關(guān)、與25-(OH)D3正相關(guān)，與PINP無相關(guān)性。各部位BMD與女性、年齡呈負(fù)相關(guān)，與BMI呈正相關(guān)，見表2。

2.5老年OP性骨折患者的風(fēng)險因素 以年齡、性別、骨代謝指標(biāo)、25-(OH)D3等各因素作為自變量，將OP性骨折作為重點事件，納入Logistic回歸方程，分析結(jié)果提示女性、高齡、β-CTX水平的升高為骨折的危險因素，而25-(OH)D3是骨折的保護(hù)性因素。見表3。

表2 骨折組BMD與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性(r/P值)

表3 老年OP性骨折的風(fēng)險因素

3 討 論

目前對OP最直觀的檢查就是BMD。據(jù)報道股骨頸BMD每降低一個標(biāo)準(zhǔn)差，髖部骨折風(fēng)險增加2.6倍〔5〕，BMD下降是骨折的危險因素。BMI對BMD有保護(hù)作用，可適當(dāng)通過增加BMD來增加BMD〔6〕。

維生素D參與骨代謝的重要過程，其代謝產(chǎn)物25-(OH)D3在體內(nèi)含量多且穩(wěn)定，因此檢測25-(OH)D3是當(dāng)前最好的反映體內(nèi)維生素D水平的手段，尤其對OP及骨折患者，其檢測意義重大〔7，8〕。25-(OH)D3<25 ng/ml會增加骨折風(fēng)險〔5〕。有效增加維生素D的水平可以減少OP骨折的發(fā)生〔9〕。隨著年齡增加，體內(nèi)維生素D的水平呈下降趨勢，高齡患者維生素D水平遠(yuǎn)低于普通老年人，維生素D的缺乏可能與高齡患者戶外活動、日曬、攝入減少或合并多種并發(fā)癥有關(guān)〔10，11〕。

骨基質(zhì)成分的90%為Ⅰ型膠原構(gòu)成，膠原細(xì)胞代謝中分解產(chǎn)生PINP，它反映了Ⅰ型膠原的合成轉(zhuǎn)化，可作為骨代謝中骨形成的標(biāo)志物；β-CTX是含有特異性表位的多肽片段，是骨重吸收過程中Ⅰ型膠原的分解產(chǎn)物，是骨代謝中骨吸收的標(biāo)志物。這兩個指標(biāo)是國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)推薦采用的檢測指標(biāo)〔12〕，相對于其他的骨代謝標(biāo)志物，由于其較好的敏感性，適合臨床使用。鑒于PINP和β-CTX有晝夜節(jié)律及β-CTX受進(jìn)食影響〔13〕。BMD反映的是一段時間的骨量，而骨代謝指標(biāo)能反映短期內(nèi)骨代謝情況，因此，骨代謝指標(biāo)的變化早于BMD，可用于預(yù)測骨折發(fā)生的風(fēng)險〔14〕。BMD的降低并非骨形成的降低，相反可能和骨吸收增加有關(guān)，本研究中亦顯示PINP和OP性骨折的發(fā)生無相關(guān)。骨折組骨代謝以骨吸收轉(zhuǎn)化為主，β-CTX升高而OP是下降的，這說明了OP是由于骨分解吸收轉(zhuǎn)化代謝增強(qiáng)所導(dǎo)致的。骨吸收增強(qiáng)，骨量丟失，骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度下降，不可避免導(dǎo)致骨折發(fā)生風(fēng)險加大。研究〔15〕提示，髖部BMD較低的患者，β-CTX水平偏高者髖部骨折風(fēng)險增加4.2倍，而β-CTX水平正常者，骨折風(fēng)險僅為2.8倍。相關(guān)薈萃分析〔16〕發(fā)現(xiàn)在使用抗骨吸收藥物治療時，骨吸收標(biāo)志物減低70%，椎體骨折的風(fēng)險減低50%。

綜上，老年性O(shè)P是以BMD下降、骨吸收增強(qiáng)為特征，并由此引發(fā)脆性骨折的發(fā)生。監(jiān)測25-(OH)D3的水平，指導(dǎo)維生素D的應(yīng)用不但有助于防治OP，同時可預(yù)防骨折的發(fā)生，每日補充鈣劑和維生素D可有效減少老年人骨折的概率〔17～19〕，Boonen等〔20〕推薦每日800～1 000 U的維生素D及1 000～1 200 mg的鈣可有效防治髖部及椎體骨折。β-CTX是OP性骨折的危險因素，在BMD降低的患者，監(jiān)測β-CTX的水平將可能有助于OP性骨折風(fēng)險的預(yù)測。在臨床工作中應(yīng)強(qiáng)調(diào)對OP的治療，積極開展預(yù)防骨折的健康宣教，了解預(yù)測骨折發(fā)生的指標(biāo)及方法〔21〕，有利于防止OP性骨折的發(fā)生。

1張智海，張智若，劉忠厚，等.中國大陸地區(qū)以-2.0SD為診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率回顧性研究〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，2016；22(1)：1-8.

2吳 青，朱漢民.骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)防治措施對老年人25羥基維生素D水平和下肢肌力及平衡功能的影響〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014;33(10):1135-8.

3范文強(qiáng)，耿秀琴，邊彩月，等.新鄉(xiāng)市部分社區(qū)人群骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)影響因素Logistic回歸分析〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，2016；22(2)：179-82.

4邱貴興，裴福興，胡偵明，等.中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(骨質(zhì)疏松性骨折診斷和治療原則)〔J〕.中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015；8(5)：371-1.

5Kanis JA，Borgstrom F，de Laet C，etal.Assessment of fracture risk〔J〕.Osteoporosis Int，2005；16(6)：581-9.

6郭燕燕，劉 澤，劉 堅，等.178例老年男性骨密度及25羥維生素D水平分析〔J〕.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2012；5(1)：25-9.

7金 勇,范 虹.2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者維生素D水平及其危險因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2016;36(15):3722-4.

8Matthews GD，Huang CL，Sun L，etal.Translation musculoskeletal science：is sarcopenia the next clinical target after osteoporosis〔J〕? Ann N Y Acad Sci，2011；1237(1)：95-105.

9樓慧玲，彭 程，陳巧聰.三種骨代謝標(biāo)志物的測定在老年骨質(zhì)疏松癥患者髖部脆性骨折中的臨床價值〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012；32(9)：1346-9.

10邊平達(dá)，應(yīng)奇峰，李秀央.高齡男性血清25-羥基維生素D3獨立相關(guān)因素的研究〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，2013；19(8)：800-3.

11Yetley EA.Assessing the vitamin D status of the US population〔J〕.Am J Clin Nutr，2008；88(2)：5588-648.

12Vasikaran S，Cooper C，Eastell R，etal.International osteoporosis foundation and international federation of clinical chemistry and laboratory medicine position on bone marker standards in osteoporosis〔J〕.Clin Chem Lab Med，2011；49(8)：1271-4.

13李毅中，郭良瑞，莊華烽，等.骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物監(jiān)測雙磷酸鹽治療反應(yīng)〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，2014；20(10)：1175-7，1215.

14張冬梅，馮 波，倪亞芳，等.老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者骨密度、骨代謝的生化指標(biāo)和骨質(zhì)疏松性骨折的研究〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，2011；17(4)：304-6.

15李毅中,莊華烽,林長堃,等.年齡和維生素D狀態(tài)對絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松患者握力的影響〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志,2017;23(3):310-2,420.

16Hochberg MC，Greenspan S，Wasnich RD，etal.Changes in bone density and turnover explain the reductions in incidence of nonvertebral fractures that occur during treatment with antiresorptive agents〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2002；87(4)：1586-92.

17Dawson-Hughes B，Harris SS，Krall EA，etal.Effect of Calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older〔J〕.N Engl J Med，1997；337(10)：670-6.

18張 偉,宋世鋒,李超藝,等.老年骨折患者血清25-羥基維生素D和甲狀旁腺激素水平與骨質(zhì)疏松程度的關(guān)系〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2016;36(10):2480-1.

19王玉環(huán)，劉素香，劉 凡，等.綜合干預(yù)對社區(qū)高風(fēng)險骨質(zhì)疏松性骨折老年女性骨質(zhì)疏松相關(guān)行為的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2016；36(5)：1186-8.

20Boonen S，Dejaeger E，Vanderschueren D，etal.Osteoporosis and osteoporotic fracture occurrence and prevention in the elderly：a geriatric perspective〔J〕.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2008；22(5)：765-85.

21周 立,楊紅林,李 冬,等.鮭魚降鈣素注射液加唑來膦酸和維生素D治療老年骨質(zhì)疏松的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2015;35(24):7141-2.

R580

A

1005-9202(2017)23-5920-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.080

福建省衛(wèi)計委青年課題(No.2014-1-66)

吳世強(qiáng)(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

鄭煜暉(1973-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

〔2016-07-17修回〕

(編輯 苑云杰)