張岳農(nóng) 肖光文 張偉強 林偉雄 陳 枝 羅 榮

(梅州市人民醫(yī)院麻醉一科，廣東 梅州 514031)

烏司他丁對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用及對認知功能障礙的影響

張岳農(nóng) 肖光文1張偉強 林偉雄 陳 枝 羅 榮

(梅州市人民醫(yī)院麻醉一科，廣東 梅州 514031)

目的探討烏司他丁對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)的調(diào)控作用及對認知功能障礙(POCK)的影響。方法100例行老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，通過隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各50例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用烏司他丁滴注治療。比較兩組皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α、簡易健康狀況量表(MMSE)評分及術(shù)后認知功能障礙(POCD)發(fā)生率。結(jié)果觀察組皮質(zhì)醇、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平在術(shù)后1、3 d時均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組MESS評分在術(shù)后1、3 d顯著高于對照組，POCD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論烏司他丁可有效降低患者IL-6、IL-8、TNF-α水平，減輕炎癥反應(yīng)，降低POCD發(fā)生率，療效顯著。

烏司他??；結(jié)直腸癌；炎癥反應(yīng)；認知功能

結(jié)直腸癌的病因可能與結(jié)腸息肉惡變、慢性潰瘍性的結(jié)腸炎并發(fā)、飲食習慣及遺傳有關(guān)〔1〕，目前臨床上多采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)〔2〕，但術(shù)后患者可發(fā)生炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，并使患者出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙(POCD)〔3〕。研究表明，烏司他丁可有效降低腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，并降低POCD的發(fā)生率〔4〕。本文旨在進一步探討烏司他丁在老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及POCD中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年2月至2016年2月在梅州市人民醫(yī)院接診的100例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者。納入標準〔5〕：①術(shù)前病理檢查及直腸鏡檢查為腺癌；②年齡65～85歲；③分期屬于Dukes C期前；④滿足行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)條件；⑤患者及家屬知情同意。排除標準〔6〕：①存在腹部手術(shù)史；②存在氣腹禁忌證；③存在放、化療史。隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組男23例，女27例，年齡66～84〔平均(72.36±3.47)〕歲，其中美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ級31例，Ⅱ級19例；對照組男28例，女22例，年齡67～83〔平均(71.95±3.81)〕歲，其中ASAⅠ級29例，Ⅱ級21例。兩組一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組術(shù)前均禁水、禁食，在全身麻醉的前提下進行手術(shù)。手術(shù)過程中建立CO2人工氣腹，壓力保持1.60～1.86 kPa，4～5孔常規(guī)操作。開通患者靜脈通道，給予500 ml平衡液補充，再用0.05 mg/kg咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10980025)、1.5 mg/kg丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20133360)、4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054172)、0.2 mg/kg順苯磺阿曲庫銨注射液(上藥東英江蘇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20123332)實施麻醉誘導。術(shù)中對患者進行七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20070172)維持吸入，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030197)、右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20130093)持續(xù)微量泵不間斷注入，間斷追加舒芬太尼、順苯磺阿曲庫銨，維持麻醉深度在D2水平并穩(wěn)定血壓在基礎(chǔ)值20%以內(nèi)上下浮動。術(shù)后用0.1 mg舒芬太尼和5 mg布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020454)加生理鹽水至100 ml行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。觀察組在此基礎(chǔ)上，于麻醉誘導前0.5 h將10 000 U/kg烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19990134)溶入100 ml生理鹽水中靜脈滴注。

1.3觀察指標 ①兩組患者均在術(shù)前、術(shù)后1、3 d時取空腹靜脈血進行離心，免疫比濁方法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，雙抗體法放射免疫比濁法測定皮質(zhì)醇，試劑盒由上海艾睿生物科技有限公司提供；②使用同一批號試劑測定白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(試劑盒采用R&D，USA)；③對所有患者進行簡易健康狀況量表(MMSE)評分評定，評分越高，表明患者簡易智力狀態(tài)越好；④觀察兩組MMSE評分，術(shù)后較術(shù)前降低超2分以上，則為出現(xiàn)POCD，分別統(tǒng)計兩組POCD發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組皮質(zhì)醇、CRP水平比較 術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組均顯著上升，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；術(shù)后3 d兩組較1 d時顯著下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組IL-6、IL-8及TNF-α水平比較 術(shù)前，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，兩組均顯著上升，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；術(shù)后3 d兩組均較1 d時顯著下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組MMSE評分比較 術(shù)前，兩組MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義〔觀察組(26.41±3.09)分，對照組(26.49±2.7)分，t=0.137 6,P>0.05〕；術(shù)后1、3 d，兩組均顯著下降，但觀察組〔(25.11±2.09)分，(26.29±1.51)分〕顯著高于對照組〔(16.74±1.89)分，(12.03±1.57)分，t=21.003 6,39.797 6；均P<0.05〕。

2.4兩組POCD發(fā)生率比較 觀察組在術(shù)后1、3 d POCD發(fā)生率(6%、6%)明顯低于對照組(30%、20%；χ2=9.756 1,4.332 4;P=0.001 8,0.037 4)。

表1 兩組皮質(zhì)醇、CRP水平比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與術(shù)后1 d比較：2)P<0.05；下表同

表2 兩組患者IL-6、IL-8及TNF-α水平比較

3 討 論

潰瘍型結(jié)腸直腸癌易引發(fā)腸壁穿孔、出血并累及鄰近組織和器官；狹窄型結(jié)腸直腸癌易引發(fā)腸梗阻；息肉樣型結(jié)腸直腸癌表面易出現(xiàn)出血、壞死及潰爛等〔7〕。目前臨床上多采用手術(shù)治療結(jié)腸直腸癌，而相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有更小的創(chuàng)傷、更低的疼痛感、更快恢復等特點。但腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)雖能治療結(jié)直腸癌，但仍是有創(chuàng)手術(shù)，一定程度上會影響患者的機體功能，主要是大量產(chǎn)生炎性細胞及炎性細胞因子，進而引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，甚至最終誘發(fā)多臟器功能衰竭或全身性的炎癥反應(yīng)綜合征。臨床經(jīng)驗表明，烏司他丁能有效抑制患者機體的炎癥反應(yīng)〔8〕。

烏司他丁作為一種胰蛋白酶抑制劑，有兩個功能活動區(qū)，可抑制胰蛋白酶、肌酸磷酸激酶及脂類和糖的水解酶等多種酶活性，還能抑制炎性介質(zhì)釋放，清除氧自由基，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制心肌抑制因子合成，微循環(huán)得以改善，提高組織的灌注作用〔9〕。臨床上常被用于急性肺損傷、多臟器衰竭、急性胰腺炎及圍術(shù)期臟器功能的損傷減輕等。應(yīng)激反應(yīng)是患者對應(yīng)激原做出適應(yīng)性的綜合反應(yīng)，主要是下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸亢奮等一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，其目的是增強機體抵抗力，使機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)得以恢復和保持〔10〕。皮質(zhì)醇作為反映HPA軸變化的敏感指標，可有效反映機體的應(yīng)激狀態(tài)〔11〕。血清CRP可清晰反映體內(nèi)炎癥的活動程度〔12〕。本研究結(jié)果說明，烏司他丁治療老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者可有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少患者的血清CRP水平，進而減輕進使炎癥反應(yīng)。

炎癥反應(yīng)過程中，炎癥介質(zhì)起很大作用，IL-6、IL-8、TNF-α是機體的主要內(nèi)源性初級的促炎因子，對炎癥反應(yīng)有介導作用，還會引起組織器官的損傷，是3種最重要的炎癥介質(zhì)。研究表明，IL-6、IL-8、TNF-α和機體組織器官的損傷程度有極其密切的關(guān)系〔13〕。微血栓的形成及應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時組織器官損傷與機體釋放的TNF-α之間關(guān)系密切。IL-6作為急性期損傷早期的促炎因子，在術(shù)后其水平升高與手術(shù)的應(yīng)激時間、嚴重程度呈正比。IL-8可使巨噬細胞、中性粒細胞等炎癥細胞聚集于局部創(chuàng)傷組織，使彈性蛋白酶得以釋放，內(nèi)皮細胞受到損傷，造成微循環(huán)障礙，最終造成器官功能損傷、組織壞死。IL-6、IL-8、TNF-α水平的增加會促使結(jié)直腸癌術(shù)后易產(chǎn)生麻痹性的腸梗阻〔14〕。因此，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所導致的IL-6、IL-8、TNF-α水平升高可促進患者術(shù)后的恢復。本研究說明烏司他丁對老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)有顯著的改善作用。

現(xiàn)代醫(yī)學上手術(shù)麻醉易造成POCD，主要是由于全身麻醉藥具有腦毒性。臨床上常用的麻醉藥可造成腦細胞不同程度的壞死和凋亡，進而導致神經(jīng)退行性病變，還能影響神經(jīng)細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)，其通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中過量的三磷酸肌醇受體被激活，使鈣離子的釋放受到影響，最終造成神經(jīng)細胞的凋亡、壞死〔15〕。麻醉藥物還能影響使膽堿能受體活化，從而使不同神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和釋放受到影響，進而導致神經(jīng)功能的紊亂。有學者認為，高炎癥反應(yīng)可損傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致POCD發(fā)生率上升〔16〕。本研究結(jié)果表明烏司他丁治療老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者可明顯改善患者術(shù)后的認知功能，降低POCD發(fā)生率。

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R73

A

1005-9202(2017)23-5902-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.071

1 嘉應(yīng)學院醫(yī)學院臨床檢驗教研室

張岳農(nóng)(1979-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學研究。

〔2017-05-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)