夏 秋 杜奕鵬 張 旭 李春萍

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

羅哌卡因復(fù)合芬太尼在老年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用效果

夏 秋 杜奕鵬 張 旭 李春萍

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021)

目的探討羅哌卡因復(fù)合芬太尼與布比卡因復(fù)合芬太尼在老年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉患者中的應(yīng)用效果。方法將60例擇期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為羅哌卡因復(fù)合芬太尼組(RF組)與布比卡因復(fù)合芬太尼組(BF組)。RF組：0.75%羅哌卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)，BF組：0.50%布比卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)。觀察兩組感覺、運(yùn)動阻滯效果，麻醉前后的血流動力學(xué)變化及并發(fā)癥。結(jié)果RF組感覺阻滯達(dá)到最高阻滯平面時間明顯長于BF組(P<0.01)；RF組運(yùn)動阻滯起效時間長、恢復(fù)時間短，運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間較感覺阻滯恢復(fù)時間短，Bromage評級效果更好(均P<0.05)；BF組較RF組血流動力學(xué)變化更明顯(P<0.05)。結(jié)論羅哌卡因復(fù)合芬太尼在老年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)腰硬聯(lián)合中對血流動力學(xué)影響小，感覺阻滯充分，運(yùn)動阻滯恢復(fù)快。

羅哌卡因；布比卡因；芬太尼；腰硬聯(lián)合麻醉

老年患者麻醉的風(fēng)險較大。腰硬聯(lián)合阻滯對老年患者血流動力學(xué)改變較小，對心肺功能影響較弱〔1〕。羅哌卡因作為酰胺類局麻藥，高濃度對運(yùn)動感覺阻滯完善，低濃度時出現(xiàn)運(yùn)動感覺阻滯分離現(xiàn)象，并且神經(jīng)及心臟毒性較低〔2〕，國內(nèi)外已開始廣泛應(yīng)用于腰麻及腰硬聯(lián)合麻醉。本研究擬探討采用現(xiàn)已公認(rèn)〔3〕的等效劑量的羅哌卡因(0.75%)及布比卡因(0.50%)分別復(fù)合芬太尼行腰硬聯(lián)合阻滯應(yīng)用于老年患者單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，選取年齡60～85歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級或Ⅲ級，擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，均經(jīng)過術(shù)前訪視及評估并通過倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部皮膚感染、患者膿毒血癥或菌血癥、凝血功能異常、顱內(nèi)壓增高、阿片類藥物成癮、患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、局麻藥過敏史及其他禁忌的患者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為羅哌卡因復(fù)合芬太尼組(RF組)和布比卡因復(fù)合芬太尼組(BF組)各30例。RF組男17例，女13例，平均(70.6±8.5)歲，體重(70.1±5.9)kg，身高(158.0±5.4)cm，手術(shù)時間(83.12±10.30)min，ASAⅡ級12例，Ⅲ級18例；BF組男18例，女12例，平均(68.96±11.2)歲，體重(69.3±7.9)kg，身高(157.0±4.7)cm，手術(shù)時間(79.23±15.90)min，ASAⅡ級14例，Ⅲ級16例。麻醉的實(shí)施由另外一名麻醉醫(yī)師執(zhí)行，且不參與本實(shí)驗(yàn)設(shè)計分組及數(shù)據(jù)分析。兩組性別、年齡、體重、身高、ASA分級及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 兩組進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，麻醉前給予10 ml/kg快速補(bǔ)液，吸氧并行常規(guī)監(jiān)測。取患側(cè)臥位，應(yīng)用AS-E/S Ⅱ型16號腰硬聯(lián)合麻醉包，常規(guī)消毒、鋪巾后以L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，插入腰麻針，見腦脊液流出即為穿刺成功。穿刺成功后RF組以0.2 ml/s的速度向蛛網(wǎng)膜下間隙注入0.75%羅哌卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)，BF組以相同速度注入0.50%布比卡因2 ml+芬太尼1 ml(25 μg)。輸注完畢后退出腰麻針將導(dǎo)管置入硬膜外間隙約5 cm。術(shù)中根據(jù)情況兩組分別硬膜外追加上述藥物。

1.3觀測指標(biāo)

1.3.1血流動力學(xué)指標(biāo) 觀察并記錄患者麻醉前后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。若MAP降低>20%或<100 mmHg時予麻黃堿10 mg靜注，HR<50次/min時靜注阿托品0.3 mg。

1.3.2麻醉效果評定指標(biāo) 麻醉后每3 min測定一次雙側(cè)肢體Bromage等級評分至手術(shù)開始。0級：下肢無阻滯；Ⅰ級：可屈膝但不能直腿抬高；Ⅱ級：可屈踝但不能直腿抬高及屈膝；Ⅲ級：下肢完全運(yùn)動阻滯。觀察并記錄運(yùn)動阻滯起效時間(蛛網(wǎng)膜下腔給藥完畢至下肢Bromage評分為1分的時間)、運(yùn)動恢復(fù)時間(術(shù)畢至術(shù)后患者下肢Bromage評分為0分的時間)。采用針刺法測出最高感覺阻滯平面，記錄達(dá)到最高感覺阻滯平面時間，感覺阻滯恢復(fù)時間。

1.3.3不良反應(yīng)及并發(fā)癥 主要包括：心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、搔癢、呼吸抑制、術(shù)后頭痛、背痛及神經(jīng)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時間MAP、HR、SpO2水平比較 兩組患者麻醉前MAP及HR相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者麻醉后均降低，且麻醉后15、20、30、60 min時BF組顯著低于RF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者麻醉前后SpO2均在96%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)MAP、HR 比較

與RF組比較：1)P<0.05;與麻醉前比較：2)P<0.05

2.2兩組感覺阻滯及運(yùn)動阻滯效果比較 RF組感覺阻滯達(dá)到最高阻滯平面時間〔(28.33±2.42)min〕顯著長于BF組〔(20.50±3.91)min，P<0.01〕，恢復(fù)時間〔(133.53±5.48)min〕顯著短于BF組〔(163.46±11.01)min,P<0.01〕，運(yùn)動阻滯起效時間〔(27.33±2.42)min〕長于BF組〔(20.13±4.39)min〕，恢復(fù)時間〔(113.95±5.01)min〕顯著短于BF組〔(142.03±9.74)min，P<0.05〕。兩組均達(dá)到比較理想的阻滯效果，且RF組Bromage等級評分(Ⅱ級5例，Ⅲ級5例)顯著高于BF組(Ⅱ級10例，Ⅲ級20例，P<0.05)。

2.3不良反應(yīng)及并發(fā)癥 兩組均未發(fā)生心動過緩、低血壓、搔癢、呼吸抑制、術(shù)后頭痛、背痛及神經(jīng)并發(fā)癥。RF組惡心嘔吐1例，BF組寒戰(zhàn)1例，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

布比卡因、羅哌卡因?qū)儆陂L效局部麻醉藥，有研究報道，利用0.50%布比卡因或0.75%羅哌卡因在病人下肢手術(shù)過程中可以產(chǎn)生一樣的效果〔3〕。

老年患者對麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，因此選擇對血流動力學(xué)影響更小、起效快、安全性更高的麻醉藥及麻醉方式至關(guān)重要〔4〕，在多種麻醉藥物和麻醉方式中，腰硬聯(lián)合阻滯以其術(shù)中生命體征穩(wěn)定、用藥量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為老年患者手術(shù)較為理想的麻醉方式〔5〕。有研究顯示，羅哌卡因是屬于酰胺類的一種長效局部麻醉藥，對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性較低，血管擴(kuò)張作用弱〔6〕。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，相對布比卡因復(fù)合芬太尼，羅哌卡因復(fù)合芬太尼用于腰硬聯(lián)合阻滯在麻醉過程中對血壓及HR的影響更小，相對更安全。且RF組阻滯效果更好，感覺和運(yùn)動阻滯的恢復(fù)時間更短，且運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間明顯早于感覺阻滯恢復(fù)時間。有報道〔7〕顯示感覺阻滯平面消退到S3時膀胱功能即可恢復(fù)。應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合芬太尼，患者感覺、下肢運(yùn)動恢復(fù)快，膀胱功能也相應(yīng)恢復(fù)較早，并且運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間較短，患者可早期下床活動，有助于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后及早開展功能鍛煉，還可以更有效地預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生及下肢靜脈血栓的形成。

文獻(xiàn)報道，羅哌卡因與阿片類藥物共同使用時，羅哌卡因的藥效可能會被影響〔8〕，羅哌卡因和阿片類藥物之間表現(xiàn)為協(xié)同作用。Seetharam等〔9〕研究提示，羅哌卡因復(fù)合芬太尼能延長感覺阻滯持續(xù)時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，而沒有明顯影響血流動力學(xué)、感覺和運(yùn)動阻滯開始時間、感覺阻滯最高平面和排尿恢復(fù)時間，但是其具體機(jī)制目前還不明晰。

1李俊玲，程曉燕.不同椎管內(nèi)麻醉對老年下肢手術(shù)患者血流動力學(xué)影響〔J〕.中國臨床醫(yī)生，2013；41(11)：49-50.

2Kuthiala G，Chaudhary G.Ropivacaine：a review of its pharmacology and clinical use〔J〕.Indian J Anaesth，2011；55(2)：104-10.

3Chamdram S，Hemalatha S，Viswanathan P.Comparison of 0.75% ropivacaine and 0.5% bupivacaine for epidural anaesthesia in lower extremity orthopaedic surgeries〔J〕.Indian J Anaesth,2014；58(3)：336-8.

4陸慧紅，李桂鳳，白 浪，等.全膝關(guān)節(jié)置換后局部浸潤的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果〔J〕.中國組織工程研究，2014;18(4)：529-34.

5王懷江，張大志，李世忠，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010;90(33)：2360-2.

6Malet A，F(xiàn)aure MO，Deletage N，etal.The comparative cytotoxic effects of different local anesthetics on a human neuroblastoma cell line〔J〕.Anesth Analg,2015；120(3)：589-96.

7Kamphuis ET，Ionescu TI，Kuipers PW，etal.Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men〔J〕.Anesthesiology，1998;88(2)：310-6.

8Chaudhary A，Bogra J，Singh PK，etal.Efficacy of spinal ropivacaine versus ropivacaine with fentanyl in transurethral resection operations〔J〕.Saudi J Anaesth,2014；8(1)：88-91.

9Seetharam KR，Bhat G.Effects of isobaric ropivacaine with or without fentanyl in subarachnoid blockade：A prospective double-blind，randomized study〔J〕.Anesth Essays Res,2015；9(2)：173-7.

R614.2

A

1005-9202(2017)23-5896-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.068

李春萍(1964-)，女，碩士生導(dǎo)師，教授，碩士，主要從事老年患者圍術(shù)期臟器保護(hù)研究。

夏 秋(1989-)，女，在讀碩士，主要從事老年患者麻醉與圍術(shù)期臟器保護(hù)研究。

〔2017-05-17修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)