華仲森 陳之青

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310015)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)對老年股骨頸骨折患者術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)的影響

華仲森 陳之青

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310015)

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)對老年股骨頸骨折患者術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。方法選擇108例老年股骨頸骨折手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對照組采用人工股骨頭置換術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)效果、Harris評分、近期并發(fā)癥及炎癥因子、疼痛介質(zhì)水平。結(jié)果關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月，對照組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率(79.63%)明顯低于觀察組(92.59%，χ2=14.503，P=0.002)。兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)畸形評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.696，P=0.244)；關(guān)節(jié)活動、疼痛程度及功能比較，觀察組各項(xiàng)評分明顯高于對照組(t=2.483，P=0.007；t=7.869，P=0.000；t=4.343，P=0.000)。兩組術(shù)前血清炎癥指標(biāo)白細(xì)胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α及疼痛介質(zhì)5-羥色胺(5-HT)、前列腺素(PG)E2水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)后1個(gè)月，觀察組IL-1、TNF-α、5-HT、PGE2水平均明顯低于對照組(t=23.297，P=0.000；t=21.423，P=0.000；t=36.400，P=0.000；t=37.671，P=0.000)。術(shù)后半年內(nèi)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率(22.22%)明顯高于觀察組(5.56%，χ2=6.271，P=0.012)。結(jié)論老年股骨頸骨折患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以有效改善關(guān)節(jié)功能，避免術(shù)后并發(fā)癥，減輕炎癥反應(yīng)及疼痛程度，更好提高患者生活質(zhì)量。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；人工股骨頭置換術(shù)；股骨頸骨折；功能恢復(fù)

股骨頸骨折是老年患者常見的骨折類型，與老年人骨質(zhì)疏松有關(guān)。多出現(xiàn)在跌倒、摔傷以后，主要表現(xiàn)為髖部疼痛、腫脹、畸形，影響正?；顒印?〕。由于老年患者身體素質(zhì)下降，常伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致骨折后愈合緩慢，股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)較大〔2〕。因此，采取有效的治療手段意義重大。目前，臨床上以手術(shù)治療為主。最為常見的治療方式包括全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)。本研究對比兩種手術(shù)方式對老年股骨頸骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動功能恢復(fù)等情況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者自愿參加并簽署知情同意書。選擇2011年1月至2013年1月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的108例老年股骨頸骨折手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①年齡65～80歲；②為新鮮股骨頸骨折，受傷前可正常行走；③Garden分型為Ⅲ～Ⅳ型；④隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:①病理性骨折；②合并感染性疾病、免疫性疾病者；③嚴(yán)重的心、肝、腎、凝血功能障礙者；④合并其他影響下肢運(yùn)動功能的疾病者；⑤精神疾病及不能堅(jiān)持隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組和對照組，每組54例。對照組男28例，女26例；平均年齡(71.87±7.43)歲；Garden分型Ⅲ型者31例，Ⅳ型23例；骨折原因：摔傷45例，車禍傷9例；觀察組男27例，女27例，平均年齡(72.15±7.71)歲；Garden分型Ⅲ型者33例，Ⅳ型21例；骨折原因：摔傷47例，車禍傷7例。兩組性別、年齡、Garden分型及骨折原因比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.037，P=0.847；t=0.192，P=0.424;χ2=0.153,P=0.695；χ2=0.294,P=0.588)，具有可比性。

1.2方法 手術(shù)均由具有相關(guān)資質(zhì)的副主任醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)前全面評估患者全身狀況，合并內(nèi)科基礎(chǔ)病者，完善相關(guān)科室會診，協(xié)助診治。結(jié)合患者情況采用連續(xù)性硬膜外阻滯或靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)后抗凝1個(gè)月，術(shù)后1 w進(jìn)行下地活動。對照組采用人工股骨頭置換術(shù)，患者取健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后側(cè)切口，暴露股骨頸，在小轉(zhuǎn)子上緣 1.0～1.5 cm處修整股骨頸殘端，取出股骨頭，徹底清除干凈髖臼卵圓窩內(nèi)的圓韌帶殘余組織。選擇大小適宜的人工股骨頭。骨質(zhì)疏松較輕、股骨近端皮質(zhì)密度較好者選擇安裝生物型假體，如患者骨質(zhì)疏松較重則選用骨水泥型假體。采用假體試模復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查假體大小及松緊度，選用合適的假體安裝在位，檢查無活動性出血，生理鹽水沖洗，放置引流，逐層關(guān)閉切口。觀察組采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)體位、切口暴露同人工股骨頭置換術(shù)，髖臼銼從小到大逐漸擴(kuò)大處理髖臼，應(yīng)用髖臼銼沿外展 45°、前傾15°方向研磨，磨除髖臼軟骨面至有滲血，安裝適合的髖臼杯及人工股骨頭，并保持臼杯的外展角、前傾角及股骨假體的前傾角在40°、15°、15°左右。操作過程中，注意保護(hù)保護(hù)坐骨神經(jīng)，保持截骨面與股骨頸縱軸垂直。

1.3觀察指標(biāo) (1)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)：術(shù)后6個(gè)月使用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況〔5〕：優(yōu)：評分≥90分；良：≥80分且<90分；中：≥70分且<80分；差：<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。此外，應(yīng)用Harris標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)比較兩組患者患側(cè)關(guān)節(jié)術(shù)后畸形、活動、功能、疼痛4個(gè)方面的恢復(fù)情況，滿分為100分，評分越高說明功能恢復(fù)越好〔6〕。(2)炎癥及疼痛指標(biāo)〔7〕：分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，采集患者空腹血樣，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清炎癥指標(biāo)白細(xì)胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α的含量；采用放射免疫法檢測血清中疼痛介質(zhì)5-羥色胺(5-HT)、前列腺素(PG)E2的含量。(3)術(shù)后近期并發(fā)癥〔8〕：于術(shù)后6個(gè)月比較兩組患者切口感染、深靜脈血栓形成、壓力性潰瘍、血管神經(jīng)損傷、呼吸、泌尿系統(tǒng)感染、心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS18.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月，對照組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率79.63%，優(yōu)18例，良25例，中6例，差5例，明顯低于觀察組(92.59%，優(yōu)36例，良14例，中4例，χ2=14.503，P=0.002)。同時(shí)兩組關(guān)節(jié)畸形評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.696，P=0.244)；觀察組關(guān)節(jié)活動、功能及疼痛程度評分均明顯高于對照組(t=2.483，P=0.007；t=4.343，P=0.000；t=7.869，P=0.000)，見表1。

2.2兩組炎癥因子及疼痛介質(zhì)水平比較 兩組術(shù)前血清IL-1、TNF-α及5-HT、PGE2水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后1個(gè)月，上述指標(biāo)均明顯下降且觀察組明顯低于對照組(t=23.297，P=0.000；t=21.423，P=0.000；t=36.400，P=0.000；t=37.671，P=0.000)，見表2。

表1 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

表2 兩組炎癥因子及疼痛介質(zhì)水平比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6個(gè)月，對照組并發(fā)癥發(fā)生率(22.22%，肺部感染2例，壓力性潰瘍4例，泌尿系感染3例，傷口感染1例，深靜脈血栓2例)明顯高于觀察組(5.56%，肺部感染1例，壓力性潰瘍1例，泌尿系感染1例，χ2=6.271，P=0.012)。

3 討 論

站立及行走時(shí)，股骨頸部位承受著人體較大的力量負(fù)荷，正常情況下，可以通過股骨頸的轉(zhuǎn)曲、彎轉(zhuǎn)，將部分力量傳導(dǎo)至骨小梁。但是老年患者常伴有骨量下降、骨質(zhì)疏松，即便承擔(dān)相同的壓力，也更容易出現(xiàn)骨折〔9〕。研究顯示〔10〕，老年患者股骨頸骨折占股骨近端骨折53%，約為全身骨折的3.58%。由于股骨頸部位缺乏血供，因此骨折后不容易愈合，老年患者更甚。據(jù)報(bào)道〔11〕，老年股骨頸骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡率可達(dá)15%～35%。目前，常用的手術(shù)治療方法主要包括內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)又包括股骨頭置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種〔12〕。臨床中更推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)，因其可以更快地改善患者關(guān)節(jié)功能，同時(shí)創(chuàng)傷較小。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在疼痛程度較輕，術(shù)后可以較早下床活動，對于降低術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量有較好的效果。有學(xué)者認(rèn)為〔13,14〕，50～70歲老年股骨頸骨折患者應(yīng)首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后半年，觀察組的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對照組。這可能與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小，有利于骨折愈合，避免股骨頭壞死有關(guān)〔15〕；同時(shí)，規(guī)避了人工股骨頭置換常出現(xiàn)髖臼軟骨磨損的缺點(diǎn)。此外，患者術(shù)后可以盡早下床運(yùn)動，也有助于降低長期臥床帶來的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)幫助更顯著。本研究還顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以更好減輕患者患側(cè)關(guān)節(jié)的損傷程度，減輕局部炎癥反應(yīng)，有助于骨折愈合期的集體自我代謝情況；同時(shí)，降低體內(nèi)疼痛介質(zhì)水平，可以提升人體疼痛閾值，改善疼痛程度，緩解患者的不良感受。

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R68

A

1005-9202(2017)23-5894-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.067

華仲森(1971-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事骨科創(chuàng)傷研究。

〔2016-09-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)