王 真 呂金捍 萬寧軍 馬 寧 田豐年

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002)

老年骨質(zhì)疏松椎體骨折PVP術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)危險因素

王 真 呂金捍 萬寧軍 馬 寧 田豐年

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002)

目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療老年骨質(zhì)疏松椎體骨折術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)危險因素，分析椎基靜脈孔形態(tài)對PVP術(shù)后骨水泥滲漏的影響。方法選取行PVP治療的老年骨質(zhì)疏松椎體骨折患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生骨水泥滲漏分為對照組(未滲漏)和觀察組(滲漏)。比較兩組臨床資料，總結(jié)PVP術(shù)后骨水泥滲漏的危險因素。結(jié)果180例患者中共38例(21.11%)發(fā)生椎內(nèi)裂隙征，其中15例(39.47%)椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通；術(shù)后發(fā)生65例(36.11%)骨水泥滲漏，其中B型骨水泥滲漏34例(52.31%)最為多見；兩組注射時期、骨水泥注入量、脊柱后突Cobb角、椎內(nèi)裂隙征、椎基靜脈孔相通、穿刺點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，粥狀期注射、脊柱后突Cobb角大、椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通、單側(cè)穿刺及骨水泥注入量大是PVP術(shù)后骨水泥滲漏的危險因素(P<0.05)。結(jié)論椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔存在通道可能是增加骨水泥滲漏發(fā)生率的主要因素，臨床應(yīng)增加對存在椎內(nèi)裂隙征患者的重視并采取有效措施防止其通過椎基靜脈孔發(fā)生骨水泥滲漏。

椎基靜脈孔形態(tài)；經(jīng)皮椎體成形術(shù)；老年骨質(zhì)疏松椎體骨折；骨水泥滲漏

骨質(zhì)疏松常累及胸腰段脊柱，其發(fā)病率約占全部脊柱損傷的30%～60%。一旦發(fā)生椎體骨折，會破壞脊柱本身的穩(wěn)定性，不僅產(chǎn)生嚴(yán)重的背部疼痛，還容易發(fā)生下肢神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者殘疾〔1～3〕。目前，臨床常采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療老年骨質(zhì)疏松椎體骨折，具有療效高、緩解疼痛好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，受到廣大患者及臨床醫(yī)師的青睞〔4，5〕。但PVP治療老年骨質(zhì)疏松椎體骨折術(shù)后容易并發(fā)骨水泥滲漏等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后〔6〕。因此，應(yīng)充分了解骨水泥滲漏的發(fā)生原因，并制定相應(yīng)措施以減少其發(fā)生。本研究對探討術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2015年5月至2016年8月180例在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院行PVP治療的老年骨質(zhì)疏松椎體骨折患者，其中男98例，女82例，年齡62～78〔平均(72.44±2.63)〕歲；骨折部位T9～L2；椎體壓縮率25%～72%，平均(47.36±2.25)%；后突角12～36°，平均(17.36±2.25)°。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)磁共振成像(MRI)顯示單椎體或多椎體的骨質(zhì)疏松性骨折者；(2)雙能X線骨密度測定為中重度骨質(zhì)疏松者；(3)臨床資料完整者；(4)年齡60～80歲；(5)依從性好，配合此次研究者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)骨折造成椎管容積變小者；(2)急性創(chuàng)傷性骨折者；(3)對骨水泥過敏者；(4)惡性腫瘤患者。

1.1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)椎內(nèi)裂隙征診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT表現(xiàn)為不均勻、不規(guī)則的透亮陰影；X線表現(xiàn)為半月形或線形透亮陰影，仰臥位或過伸位時透亮陰影更加明顯，過屈位時透亮陰影可消失；MRI檢查時，T1像表現(xiàn)為低信號，T2像表現(xiàn)為高信號或低信號〔7〕。(2)骨水泥滲漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI檢查時，抑脂像或T2W1提示椎體內(nèi)存在信號消失區(qū)或高信號區(qū)，表現(xiàn)為空腔狀或條帶狀。骨水泥滲漏可分為A、B、C、D型，其中A型：骨水泥通過骨皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎旁軟組織；B型：通過椎基靜脈孔；C型：通過進(jìn)針管道；D型：通過骨皮質(zhì)缺損進(jìn)入椎間盤區(qū)域〔8〕。

1.2方法 患者均接受PVP治療，具體措施如下：術(shù)前給予患者椎體正側(cè)位 X線、MRI、CT檢查，常規(guī)消毒鋪巾，全麻，取俯臥位，將橫枕墊于胸骨柄和髂前上棘保持胸腰椎過伸。于C型臂X線機(jī)的透視下對傷椎椎弓根位置進(jìn)行確定，并在其引導(dǎo)下由正位椎弓根的外上方與矢狀面保持為15°左右進(jìn)行穿刺。確認(rèn)穿刺針的位置之后去除針芯。將骨水泥調(diào)制成黏稠狀態(tài)，于C型臂X線機(jī)的透視下使用注射器連接穿刺針經(jīng)傷椎一側(cè)注入骨水泥，夯實后將穿刺針拔除。術(shù)后對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)視，48 h后應(yīng)用X線檢查是否發(fā)生骨水泥滲漏。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生骨水泥滲漏分為對照組(未滲漏)和觀察組(滲漏)，比較兩組臨床資料，分析椎基靜脈孔形態(tài)與PVP治療老年骨質(zhì)疏松椎體骨折術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)性。脊柱后突Cobb角為骨折脊椎體上下正常脊椎體的終板連線之間的角度。椎管狹窄率=〔0.5×骨折椎管前后徑/(上椎管前后徑+下椎管前后徑)〕×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 180例患者中共38例(21.11%)發(fā)生椎內(nèi)裂隙征，其中15例(39.47%)椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通。術(shù)后發(fā)生65例(36.11%)骨水泥滲漏，其中A型骨水泥滲漏10例(15.38%)，B型骨水泥滲漏34例(52.31%)，C型骨水泥滲漏6例(9.23%)，D型骨水泥滲漏15例(23.08%)。

2.2單因素分析 兩組性別、年齡、椎管狹窄率等臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組注射時期、骨水泥注入量、脊柱后突Cobb角、椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通、穿刺點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3多因素Logistic回歸分析 對注射時期、骨水泥注入量、脊柱后突Cobb角、椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通、穿刺點等可能影響PVP術(shù)后骨水泥滲漏的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：粥狀期注射、脊柱后突Cobb角大、椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通、單側(cè)穿刺及骨水泥注入量大是PVP術(shù)后骨水泥滲漏的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 影響PVP術(shù)后骨水泥滲漏的單因素分析〔n(%)〕

表2 影響PVP術(shù)后骨水泥滲漏的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

老年骨質(zhì)疏松椎體骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療常需患者長期臥床，部分患者可在骨折后6～8 w逐漸緩解疼痛，但骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，出現(xiàn)深靜脈血栓形成、褥瘡等一系列并發(fā)癥，影響治療效果及預(yù)后〔9〕。此外，有部分采用保守治療的老年骨質(zhì)疏松椎體骨折患者的椎體無法愈合，導(dǎo)致椎內(nèi)裂隙征的發(fā)生，不僅加重患者疼痛感，還有可能發(fā)生脊柱后凸畸形。因此，應(yīng)對老年骨質(zhì)疏松椎體骨折患者及時采取手術(shù)治療，以緩解患者痛苦，促進(jìn)身體恢復(fù)〔10〕。

PVP是目前治療老年骨質(zhì)疏松椎體骨折的常用外科手術(shù)，具有手術(shù)時間短、對患者創(chuàng)傷小、緩解疼痛效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松椎體骨折的臨床治療中〔11，12〕。但隨著PVP的廣泛應(yīng)用，骨水泥滲漏、鄰椎骨折、肋骨骨折及肺栓塞等手術(shù)并發(fā)癥，漸引起關(guān)注。PVP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏，部分患者可以很好耐受，但仍有部分患者癥狀嚴(yán)重需要進(jìn)行二次手術(shù)，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。因此，了解PVP術(shù)后骨水泥滲漏相關(guān)危險因素，并采取有效措施防治，對于提高PVP手術(shù)效果及患者生存質(zhì)量具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，粥狀期注射、脊柱后突Cobb角大、椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通、單側(cè)穿刺及骨水泥注入量大是PVP術(shù)后骨水泥滲漏的危險因素。單側(cè)穿刺雖然具有手術(shù)時間短、對患者創(chuàng)傷小及透視次數(shù)少等優(yōu)點，但容易增加注射骨水泥的壓力，增加骨水泥滲漏的風(fēng)險〔13，14〕。脊柱后突Cobb角為骨折脊椎體上下正常脊椎體的終板連線之間的角度，其角度越大表明脊柱側(cè)彎程度越嚴(yán)重，進(jìn)一步提高骨水泥滲漏的風(fēng)險。骨水泥注射時期包括粥狀期、拉絲期、面團(tuán)期及硬化期，若在粥狀期注射骨水泥，會由于缺乏一定黏性，流動性相對更大，而導(dǎo)致骨水泥滲漏發(fā)生率的上升。此外，骨水泥注射量的多少，也影響著骨水泥滲漏的發(fā)生率，注射量越大，其壓力越大，越容易引起滲漏。骨水泥滲漏的發(fā)生原因較多，大部分學(xué)者更注重穿刺針位置、骨折程度、注射骨水泥的速度與壓力及骨水泥的黏稠度等，往往忽略了椎體的解剖學(xué)因素，尤其是忽略了椎基靜脈孔的存在〔15〕。椎基靜脈孔位于椎體后壁的一個圓推形的孔，是椎基動脈、神經(jīng)及靜脈的通道，和椎體內(nèi)的骨髓腔相通，是連接硬膜外靜脈叢和椎體中央靜脈的樞紐。由于椎基靜脈孔的存在，導(dǎo)致椎體后壁失去了阻止骨水泥進(jìn)入椎管的屏障，為骨水泥的滲漏提供天然管道〔16〕。本研究結(jié)果顯示，B型骨水泥滲漏在PVP術(shù)后最為常見，表明椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔之間存在通道，可在一定程度上增加骨水泥滲漏的風(fēng)險。

綜上所述，PVP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的危險因素眾多，包括注射時期、骨水泥注入量、脊柱后突Cobb′s角、椎內(nèi)裂隙征與椎基靜脈孔相通、穿刺點等；而椎內(nèi)裂隙征和椎基靜脈孔存在通道可能是增加骨水泥滲漏發(fā)生率的主要因素，臨床應(yīng)增加對存在椎內(nèi)裂隙征患者的重視并采取有效措施防止其通過椎基靜脈孔發(fā)生骨水泥滲漏。

1劉 奕，沈海敏，董 健，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后新發(fā)椎體骨折的危險因素分析〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2016；32(11)：1009-13.

2Lin HH，Chou PH，Wang ST，etal.Determination of the painful level in osteoporotic vertebral fractures-Retrospective comparison between plain film，bone scan，and magnetic resonance imaging〔J〕.J Wildl Dis，2015；78(12)：714-8.

3許正偉，賀寶榮，郝定均，等.胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的研究進(jìn)展〔J〕.中華骨科雜志，2016；36(17)：1142-8.

4林成堯，楊平山.老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折后疼痛患者PVP與PKP的臨床治療分析〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2016；21(1)：102-4.

5Wang CY，Zhao FD.Re：Identification of Risk Factors for the Occurrence of Cement Leakage During Percutaneous Vertebroplasty for Painful Osteoporotic or Malignant Vertebral Fracture〔J〕.Spine，2015；40(13)：1055.

6張 鷺，吳 軍，路 錕，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)危險因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(16)：4612-4.

7孫浩林，李淳德，朱佳琳，等.PVP或PKP治療激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015；47(2)：242-7.

8Charles YP，Pelletier H，Hydier P，etal.Pullout characteristics of percutaneous pedicle screws with different cement augmentation methods in elderly spines：an in vitro biomechanical study〔J〕.Orthop Traumatol Surg Res，2015；101(3)：369-74.

9柴 儀，劉法敬，申 勇.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(18)：4574-5.

10Falco MD，Masala S，Stefanini M，etal.Patient skin dose measurements using a cable free system MOSFETs based in fluoroscopically guided percutaneous vertebroplasty，percutaneous disc decompression，radiofrequency medial branch neurolysis，and endovascular critical limb ischemia〔J〕.J Appl Clin Med Phys，2015；16(1)：5020.

11Li T，Li JM，Wang Z，etal.A preliminary comparative clinical study of vertebroplasty with multineedle or single-needle interstitial implantation of (125)I seeds in the treatment of osteolytic metastatic vertebral tumors〔J〕.J Neurosurg Spine，2014；20(4)：430-5.

12Chen LX，Li YL，Ning GZ，etal.Comparative efficacy and tolerability of three treatments in old people with osteoporotic vertebral compression fracture：a network meta-analysis and systematic review〔J〕.PLoS One，2015；10(4)：e0123153.

13劉佰易，殷 翔，劉瑤瑤，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合高粘度骨水泥治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的療效〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2016；32(9)：794-8.

14Tong YJ，Wu QZ.Re：Nieuwenhuijse MJ，Bollen L，van Erkel AR，etal.Optimal intravertebral cement volume in percutaneous vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral compression fractures〔J〕.Spine，2013；38(26)：2303.

15Chang X，Lv YF，Chen B，etal.Vertebroplasty versus kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fracture：a meta-analysis of prospective comparative studies〔J〕.Int Orthop，2015；39(3)：491-500.

16馬春明，鞠曉華，王孝文，等.腰椎椎基靜脈孔的解剖學(xué)觀測及其臨床意義〔J〕.中國臨床解剖學(xué)雜志，2014；32(4)：405-8.

R68

A

1005-9202(2017)23-5890-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.065

寧夏回族自治區(qū)科技攻關(guān)項目(2012ZYS203)

王 真(1973-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

〔2017-04-10修回〕

(編輯 袁左鳴)