黃勇全 吳 峰 童建萍 溫 儉 陳文明 黃華偉

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院脊柱外科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者血清CTX-Ⅰ、IGF、睪酮水平和生活質(zhì)量的影響

黃勇全 吳 峰 童建萍 溫 儉 陳文明 黃華偉

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院脊柱外科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)對(duì)老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者血清Ⅰ型膠原C端異物肽(CTX)-Ⅰ、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)、睪丸(T)水平和生活質(zhì)量的影響。方法回顧性分析該院接受手術(shù)治療的60例老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)組28例和PKP組32例，于手術(shù)前和手術(shù)后1 w、3個(gè)月采用視覺(jué)模擬量表(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)兩組疼痛程度和功能狀況，并測(cè)量?jī)山M傷椎Cobb角，觀察兩組骨水泥滲漏情況，于手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月檢測(cè)兩組血清CTX-Ⅰ、IGF和T水平，并采用健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評(píng)價(jià)兩組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月的生活質(zhì)量。結(jié)果兩組手術(shù)后1 w、3個(gè)月VAS評(píng)分和ODI值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PKP組手術(shù)后1 w、3個(gè)月傷椎Cobb角均小于PVP組(P<0.05)；PKP組手術(shù)后12個(gè)月血清CTX-Ⅰ水平低于PVP組血清IGF和T水平均高于PVP組(均P<0.05)；PKP組手術(shù)后12個(gè)月社會(huì)功能和情感職能評(píng)分均顯著高于PVP組(P<0.05)；PKP組骨水泥滲漏率明顯低于PVP組(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)VP和PKP用于老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者，可有效緩解患者的疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量。PKP在矯正脊柱后凸畸形和改善骨質(zhì)疏松方面具有更好的效果。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；脊柱骨折；生活質(zhì)量

脊柱骨折是骨質(zhì)疏松常見的并發(fā)癥，主要累及胸腰段椎體，多發(fā)于老年人。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎后凸成形術(shù)(PKP)作為近年來(lái)開展的新型微創(chuàng)手術(shù)方法，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療，并取得了良好的效果〔1〕。本文旨在探討PVP和PKP治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的臨床療效及其對(duì)血清Ⅰ型膠原C端異物肽(CTX-Ⅰ)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)、睪丸(T)水平和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2015年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的60例老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為PVP組28例和PKP組32例。PVP組男12例，女16例，年齡60～78〔平均(68.58±4.52)〕歲，病程1～10 d，平均(5.43±1.26)d，共有36個(gè)傷椎，其中T10 2例，T11 2例，T12 9例，L1 12例，L2 8例，L3 3例。PKP組男13例，女19例，年齡60～80〔平均(67.82±3.72)〕歲，病程1～11 d，平均(5.72±1.21)d，共有40個(gè)傷椎，其中T10 1例，T11 3例，T12 8例，L1 13例，L2 12例，L3 3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即相對(duì)正常年輕人骨量平均值減少2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上〔2〕。術(shù)前經(jīng)X線片和磁共振成像(MRI)檢查確診為老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，且為新鮮椎體壓縮骨折，無(wú)椎弓根破壞，椎體后緣骨皮質(zhì)完好。患者出現(xiàn)腰背部疼痛、胸椎或腰椎棘突有壓痛及叩擊痛、活動(dòng)受限等癥狀，患者站立位或坐位時(shí)疼痛加劇，平臥位時(shí)則疼痛減輕。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者；原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的椎體骨折患者；對(duì)手術(shù)不耐受者；患有精神意識(shí)障礙而不能配合治療者。兩組年齡、性別、病程時(shí)長(zhǎng)、骨折部位等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1PVP組 患者取俯臥位，于胸骨柄和髂前上棘水平墊置橫枕，以保持胸腰椎過(guò)伸。經(jīng)C型臂X線定位傷椎椎弓根體表投影，并予以標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，予2%利多卡因注射液10 ml+0.75%羅哌卡因注射液10 ml+生理鹽水20 ml混合液行局部麻醉，C臂X光機(jī)監(jiān)視下由正位椎弓根外上方和矢狀面約15°夾角處進(jìn)針穿刺，穿刺針通過(guò)椎弓根，逐步進(jìn)針，并使其深度到達(dá)椎體前1/3。檢查穿刺針位置，確認(rèn)良好后去除針芯。將甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥調(diào)制至糊狀，并在X線監(jiān)控下，緩慢注入傷椎，見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn)、邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)停止注射。若椎體內(nèi)骨水泥彌散至椎體后緣或出現(xiàn)骨水泥滲漏則立即停止注射。待骨水泥完全凝固后，拔出穿刺針。用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，檢查無(wú)出血后包扎傷口，術(shù)畢〔3〕。

1.2.2PKP組 患者的體位、麻醉方法和穿刺方法均與PVP一致。穿刺后更換工作套管，沿著工作套管將骨鉆插入椎體，至椎體前壁2～3 cm 處，建立工作通道。去除骨鉆，采用導(dǎo)針探查工作通道。沿工作通道置入球囊，X線監(jiān)控下，向擴(kuò)張球囊內(nèi)緩慢注入顯影劑。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意時(shí)則停止加壓，將顯影劑抽出，并撤出球囊。將PMMA骨水泥調(diào)制至糊狀，并在X線監(jiān)控下，利用推桿將骨水泥推入傷椎內(nèi)，見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn)、邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)則停止注射。后續(xù)操作亦與PVP組一致〔4〕。

1.3觀察指標(biāo) 于手術(shù)前和手術(shù)后1 w、3個(gè)月采用視覺(jué)模擬量表(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)兩組疼痛程度和功能狀況，并測(cè)量?jī)山M傷椎Cobb角；于手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月抽取兩組清晨空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心15 min，靜置分層，取血清，分別檢測(cè)血清CTX-Ⅰ、IGF和T水平。CTX-Ⅰ檢測(cè)采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，IGF采用發(fā)射免疫法檢測(cè)，T采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)；采用健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評(píng)價(jià)兩組手術(shù)前和手術(shù)后12個(gè)月的生活質(zhì)量。

1.4療效評(píng)定 (1)視覺(jué)模擬量表評(píng)分(VAS)評(píng)分〔5〕：評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重；(2)ODI〔6〕：共10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～5分，每個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加，計(jì)算其占最高分的比值，即為ODI，ODI值越高，患者的功能障礙越嚴(yán)重；(3)生活質(zhì)量〔7〕：采用(SF-36)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、活力、情感職能和精神健康8個(gè)維度，各維度分值0～100分，得分越高，患者的生存質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI值和傷椎Cobb角比較 兩組手術(shù)后1 w、3個(gè)月VAS評(píng)分和ODI值均較手術(shù)前明顯降低(P<0.05)；但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PKP組手術(shù)后1 w、3個(gè)月傷椎Cobb角均小于PVP組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組手術(shù)前后血清CTX-Ⅰ、IGF和T水平比較 PKP組手術(shù)后12個(gè)月血清CTX-Ⅰ水平低于PVP組血清IGF和T水平均高于PVP組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 兩組手術(shù)后12個(gè)月8個(gè)維度的評(píng)分均明顯提高(P<0.05)；PKP組手術(shù)后12個(gè)月社會(huì)功能和情感職能評(píng)分顯著高于PVP組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組骨水泥滲漏情況比較 PKP組出現(xiàn)骨水泥滲漏率為7.50%(3/40)，明顯低于PVP組的33.33%(12/36)，(χ2=5.614 9，P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI值和傷椎Cobb角比較

與手術(shù)前比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組手術(shù)前后血清CTX-Ⅰ、IGF和T水平比較

表3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

續(xù)表3 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

3 討 論

保守治療是目前臨床上用于治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的常用方法，可有效緩解骨折所致的疼痛，但由于接受保守治療患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，且容易導(dǎo)致感染、廢用性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致畸形愈合，無(wú)助于患者的早期恢復(fù)。開放性手術(shù)亦是治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的常用方法，但由于其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，多數(shù)老年患者不能耐受。近年來(lái)，PVP和PKP作為新型的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有安全性好、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者的治療中。

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方法均能有效緩解患者腰背部的疼痛，改善患者的功能障礙，并在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)患者的日常生活能力。PMMA骨水泥具有止痛的作用。文獻(xiàn)報(bào)道〔8〕，骨水泥的凝固可阻斷骨松質(zhì)中的血管血流，降低椎體內(nèi)的壓力，同時(shí)骨水泥的彌散凝固，增加椎體骨質(zhì)的強(qiáng)度，增加脊柱系統(tǒng)的穩(wěn)定性，從而減少因骨折部位的微動(dòng)而引起的神經(jīng)刺激疼痛。此外，骨水泥在凝固過(guò)程中的化學(xué)產(chǎn)熱，及其自身具有神經(jīng)毒性作用，均起到緩解疼痛的作用〔9〕。本研究結(jié)果提示，PKP組在恢復(fù)丟失椎體高度和矯正脊柱后凸畸形的效果上優(yōu)于PVP組。原因可能是由于擴(kuò)張球囊的充盈作用，可有效撐起塌陷的終板，從而達(dá)到恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸畸形的目的〔10〕。

CTX-Ⅰ是Ⅰ型膠原分解代謝過(guò)程中的產(chǎn)物，是反映Ⅰ型膠原分解的特異性指標(biāo)。當(dāng)骨轉(zhuǎn)換加快時(shí)，血中的CTX-Ⅰ含量明顯增加〔11〕。IGF是機(jī)體內(nèi)一種常見的單鏈多肽因子，可通過(guò)與特異性受體結(jié)合，從而參與骨細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和代謝過(guò)程〔12〕。有文獻(xiàn)報(bào)道，血清T含量的降低，可增加破骨細(xì)胞的活性，從而誘發(fā)并加重骨質(zhì)疏松。而血中T含量持續(xù)性的低下，亦可導(dǎo)致骨折遷延不愈〔13〕。本研究結(jié)果提示，PKP在避免病情加重，改善骨質(zhì)疏松方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果還提示，PKP手術(shù)后患者的丟失椎體高度得以恢復(fù)，脊柱后凸畸形得以矯正，因此患者很快從疾病的陰影中走出來(lái)，精神壓力明顯減輕，并很快地融入了社會(huì)工作生活，從而提高了社會(huì)功能。而PKP組骨水泥滲漏率較低的原因可能是，其先在病傷椎內(nèi)擴(kuò)張?jiān)斐煽涨?，然后再注入骨水泥，因此降低了骨水泥滲漏率〔14〕。PKP在矯正脊柱后凸畸形和改善骨質(zhì)疏松方面具有更好的效果。

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R683.2

A

1005-9202(2017)23-5885-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.063

黃勇全(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科臨床研究。

〔2017-03-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)