崔麗梅 劉翠平 呂納強(qiáng) 劉鳳娟 嚴(yán)曄華 陶 靜 鄭曉敏 李 彬 陳曉燕

(北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100022)

中老年漢族男性2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的危險因素

崔麗梅 劉翠平 呂納強(qiáng)1劉鳳娟2嚴(yán)曄華 陶 靜 鄭曉敏 李 彬 陳曉燕

(北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100022)

目的探討中老年漢族男性2型糖尿病(T2DM)患者合并骨質(zhì)疏松(OP)的危險因素。方法選擇漢族T2DM男性患者115例(T2DM組)及50～79歲健康男性漢族體檢人群148例(對照組)。觀察T2DM組、對照組的OP發(fā)病率的關(guān)系。比較T2DM腰椎1～4、股骨頸、全髖部位的骨密度(BMD)與齡、體重指數(shù)(BMI)分層的關(guān)系，同時進(jìn)行T2DM組相關(guān)因素的分析。結(jié)果中老年漢族男性T2DM患者OP的發(fā)病率是13.8%，明顯高于對照組(2.7%，P<0.05)。T2DM組腰椎1～4、股骨頸、全髖的BMD與年齡、BMI分層無相關(guān)性(P>0.05)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示糖尿病病程、飲酒史與 BMD獨(dú)立正相關(guān)(P<0.05)；BMI、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與BMD獨(dú)立負(fù)相關(guān)(P<0.01)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)與 BMD 呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論BMI、糖尿病病程延長、長期飲酒及高水平FT3、TgAb、HDL-C是中老年漢族男性T2DM患者發(fā)生OP的重要風(fēng)險因素。

男性；2型糖尿?。还敲芏?；骨質(zhì)疏松

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、人們飲食習(xí)慣的改變和體力運(yùn)動的減少，糖尿病的發(fā)病率不斷上升。長期血糖增高，可以引起大血管、微血管等多種并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松(OP)是一種退化性疾病，已成為目前社會的重要健康問題〔1〕。OP也是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。2型糖尿病(T2DM)患者的骨量受多種因素影響，可表現(xiàn)為正常、減少或者增加，各研究結(jié)果不盡相同〔2〕。本研究對115例中老年漢族男性T2DM患者的骨密度(BMD)進(jìn)行檢測，探討其合并OP的可能危險因素。

1 資料和方法

1.1病例選擇 按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科2012～2015年進(jìn)行雙能X線吸收測定法測定的年齡50～79歲的T2DM住院漢族男性患者115例，平均年齡(60.6±6.4)歲，糖尿病病程(8.1±7.1)年，無長期臥床史，無服用影響骨代謝的藥物史(如糖皮質(zhì)激素、維生素D及其衍生物、鈣、雙磷酸鹽等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急、慢性腎臟病史者；血肌酐≥90 μmol/L者；嚴(yán)重肝功能異常、嚴(yán)重心肺衰竭者；合并甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病者；合并腎上腺疾病、垂體疾病者；合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及惡性腫瘤患者。并選擇年齡50～79歲健康男性漢族體檢人群148例，平均年齡(58.2±7.1)歲，作為對照組。OP判定標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基于雙能X線吸收測定法(DXA)測定BMD：BMD值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值<1個標(biāo)準(zhǔn)差為正常；降低≥1且<2.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下；降低程度≥2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為OP。BMD用T-Score(T值)表示。

1.2研究方法 雙能X線BMD測定儀測定BMD〔美國GE-lunar公司生產(chǎn)，精密度<1%，變異系數(shù)(CV)<1%〕，測定患者腰椎1～4、全髖、左側(cè)股骨頸。一般資料調(diào)查。包括測量身高、體重，計算體重指數(shù)(BMI)；飲酒史指每周至少飲酒1次，連續(xù)至少6個月。 其他臨床指標(biāo)測定：收集測定BMD同期的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、血尿酸(UA)、血堿性磷酸酶(ALP)、血鈣(Ga)、血磷(P)、血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血清空腹C肽(FCP)、促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、 游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶(TPOAb)、尿微量白蛋白(MAL)。臨床生化指標(biāo)測定及質(zhì)量控制均在本醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用奧林巴斯-2008全自動生化儀完成。甲狀腺功能指標(biāo)為西門子全自動免疫分析儀，配套試劑盒。MAL正常值<20 mg/dl，測2～3次取其平均值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)及多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1T2DM組與對照組各臨床指標(biāo)比較 T2DM組與對照組比較，年齡、BMI、Scr、Ca、P、ALP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，T2DM組FPG明顯高于對照組(P<0.05)。T2DM組OP發(fā)病率為13.8%，明顯高于對照組2.7%(P<0.01)。見表1。

2.2T2DM組與對照組骨量比較 T2DM組與對照組正常骨量分別為35.7%(41/115)、77.7%(115/148)；骨量減少分別為51.3%(59/115)、19.6%(29/148)；OP分別為13.8%(15/115)和2.7%(4/148)，T2DM組與對照組中骨量減少+OP比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=47.4,P=0.000)。

2.3T2DM組各部位的BMD與年齡、BMI分層的關(guān)系 在115例T2DM組中把年齡分為50～59歲(46例)，60～69歲(39例),70～79歲(30例)；BMI分為正常組BMI<24 kg/m2(37例)，超重組24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2(52例)，肥胖組≥28 kg/m2(26例)。進(jìn)行腰椎1～4、股骨頸、全髖與年齡、BMI分層的方差分析。隨著年齡的增加，各部位BMD均有所減少，但各組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；雖然股骨頸BMD與年齡趨近相關(guān)，但是比較仍無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.067)；隨著BMI的增加，各部位BMD比較差異不大，股骨頸及全髖的肥胖組BMD比超重組略高，但比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.4T2DM組的BMD與臨床指標(biāo)多元線性回歸分析結(jié)果

表1 T2DM組與對照組各臨床指標(biāo)比較

表2 T2DM組各部位的BMD與年齡、BMI的分層比較

以中老年漢族男性T2DM組BMD為因變量，以年齡、糖尿病病程、BMI、飲酒史、HbA1c、Scr、UA、ALP、Ca、P、TC、TG、LDL-C、HDL-C、C-P、TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb、MAL為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病病程、飲酒史與BMD 呈獨(dú)立正相關(guān)(P<0.05)，BMI、FT3與BMD呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)(P<0.01)，TgAb、HDL-C與BMD呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 T2DM組BMD與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

OP被認(rèn)為是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害中老年患者的身體健康，大大降低患者的生活質(zhì)量，若合并骨折則為患者的生活帶來很多不便。二者發(fā)病率都是隨著年齡的增加而增長，T2DM患者是否易患OP癥至今仍存在爭議。T2DM患者是否普遍存在低骨量仍無明確結(jié)論，有些研究證實(shí)T2DM患者BMD無變化甚至偏高〔2，3〕，偏高的BMD可能與患者有較大的BMI相關(guān)〔4〕，但是無論BMD高低與否，T2DM患者的骨折風(fēng)險均高于血糖正常的成年人〔2，3〕，可能與T2DM患者的BMD降低有關(guān)〔2〕。本研究結(jié)果表明中老年漢族男性T2DM患者組的正常骨量者明顯低于對照組，骨量減少加上OP的患病率明顯增高，達(dá)到64.3%，與國外研究T2DM患者合并骨量減少、OP的50%～60%患病率相似〔5〕。本研究顯示糖尿病病程延長、長期過度飲酒是中老年漢族男性T2DM發(fā)生OP的重要危險因素，同時顯示BMI與BMD呈負(fù)相關(guān)，有些研究表明體重越大，骨骼所承受的機(jī)械負(fù)荷增加，合理的負(fù)荷有促進(jìn)骨形成，減少骨吸收，延緩OP的發(fā)生〔6〕。國內(nèi)外研究顯示長期高血糖導(dǎo)致OP可能的機(jī)制有：①長期高血糖會引起滲透性利尿，尿鈣、磷的排泄增加，腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收減少，故出現(xiàn)血鈣、血磷降低，從而誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨吸收增加，骨形成減少，BMD降低〔2，7〕。②有些研究表明，長期高血糖引起晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)增多，可以抑制成骨細(xì)胞的表達(dá)，增加骨吸收，從而降低BMD〔2，8〕。同時AGEs也可作用于破骨細(xì)胞的AGEs受體，提高破骨細(xì)胞活性，加速骨吸收，導(dǎo)致OP〔2，8〕。③隨著T2DM病程延長，胰島素分泌相對不足及胰島素樣生長因子(IGF-1)減少也加重了OP，IGF-1是骨基質(zhì)最多的生長因子，在成年人中有調(diào)節(jié)骨量的作用〔2〕。

本研究顯示HDL-C是中老年漢族男性T2DM發(fā)生OP的相關(guān)因素，與BMD呈正相關(guān)。文獻(xiàn)報道中HDL-C與OP的關(guān)系說法不一。研究顯示HDL-C與BMD呈正相關(guān)，認(rèn)為升高的HDL-C與BMD的降低有關(guān)〔9〕，有些基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)HDL-C可以阻止成骨細(xì)胞的凋亡〔10〕，骨吸收減低，BMD升高。而王雪潔等〔11〕人在研究男性T2DM血脂和BMD的關(guān)系中顯示HDL-C與腰椎1-4的BMD呈負(fù)相關(guān)〔11〕。本文分析HDL-C與BMD研究出現(xiàn)的結(jié)果不同可能與研究方法，研究人群及樣本量的不同等諸多因素有關(guān)。

甲狀腺疾病相關(guān)性O(shè)P的機(jī)制源于甲狀腺激素對骨骼的生長和維持強(qiáng)度起到關(guān)鍵作用。甲亢時，升高的T3可能是直接作用于破骨細(xì)胞及通過對成骨細(xì)胞的作用間接調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的骨吸收，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換加快，BMD下降，OP、骨折的風(fēng)險增加〔12〕。也有部分研究顯示低TSH的患者比正常TSH患者髖部骨折的風(fēng)險增加3倍，椎體骨折風(fēng)險增加4倍〔13〕，目前甲狀腺功能正常時有關(guān)甲狀腺激素FT3、FT4、TSH與BMD關(guān)系的研究結(jié)果不盡相同。本研究顯示FT3、TgAb是中老年漢族男性T2DM發(fā)生OP的獨(dú)立風(fēng)險因素，與比利時根特大學(xué)的677例健康男性的研究及Raman.K的1 290例正常甲狀腺功能和骨密度的印度研究結(jié)果一致，發(fā)現(xiàn)升高的FT3與低BMD相關(guān)，可能與FT3既可促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化因子(白細(xì)胞介素-6、前列腺素E2)，又可刺激成骨細(xì)胞分化、增生的作用有關(guān)〔14，15〕。TgAb是反映自身免疫性甲狀腺炎的一個抗體滴度的指標(biāo)，可能提示糖尿病性O(shè)P的致病過程有自身免疫機(jī)制的參與，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前這方面的研究報道較少，需要更深入的研究探討。

本研究不足之處：①從國內(nèi)外研究來看，年齡是OP的危險因素。但本研究結(jié)果顯示股骨BMD與年齡僅有相關(guān)性的趨勢，考慮與樣本量少有關(guān)，以后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。T2DM患者骨代謝、骨轉(zhuǎn)換與OP的關(guān)系因本研究缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，在今后的研究中需完善相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)一步探討研究。

1中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)〔J〕.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011；4(1)：2-17.

2Jackuliak P，Payer J.Osteoporosis，fractures，and diabetes〔J〕.Int J Endocrinol，2014；2014：820615.

3de Liefde II，van der Klift M，de Laet CE，etal.Bone mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus：the Rotterdam Study〔J〕.Osteoporos Int，2005；16(12)：1713-20.

4Bian P，Li X，Ying Q，etal.Factors associated with low femoral neck bone mineral density in very elderly Chinese males〔J〕.Arch Gerontol Geriatr，2015；61(3)：484-8.

5Levin ME，Boisseau VC，Avioli LV.Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult-onset diabetes〔J〕.N Engl J Med，1976；294(5)：241-5.

6張 潔，沈默宇，成金羅.2型糖尿病患者骨密度的相關(guān)因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012；32(8)：3186-8.

7潘麗麗，陸菊明.糖尿病性骨質(zhì)疏松的評價與對策〔J〕.實(shí)用糖尿病雜志，2008；4(2)：8-9.

8Wongdee K，Charoenphandhu N.Osteoporosis in diabetes mellitus：possible cellular and molecular mechanisms〔J〕.World J Diabetes，2011；2(3)：41-8.

9吳 靜，周靈麗，白玉曉，等.住院新診斷2型糖尿病患者骨密度及影響因素調(diào)查〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，2016；22(3)：321-5.

10Brodeur MR，Brissette L，F(xiàn)alstrault L，etal.HDL3 reduces the association and modulates the metabolism of oxidized LDL by osteoblastic cells：a protection against cell death〔J〕.J Cell Biochem,2008；105(6)：1374-85.

11王雪潔，常向云.男性2型糖尿病患者血脂與骨密度關(guān)系〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2015；16(5)：1-5.

12卜 石.老年甲狀腺疾病中的骨代謝問題〔J〕.中華老年多器官疾病雜志，2015；14(10)：736-9.

13Bauer DC，Ettinger B，Nevitt MC，etal.Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone〔J〕.Ann Intern Med，2001；134(7)：561-8.

14Roef G，Lapauw B，Goemaere S，etal.Thyroid hormone status within the physiological range affects bone mass and density in healthy men at the age of peak bone mass〔J〕.Eur J Endocrinol，2011；164：1027-34.

15Marwaha RK,Garg MK，Tandon N,etal.Thyroid function and bone mineral density among Indian subjects〔J〕.Indian J Endocrinol Metab，2012；16(4)：575-9.

R587

A

1005-9202(2017)23-5844-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.044

1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科

2 首都師范大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科

崔麗梅(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病及其并發(fā)癥研究。

〔2017-01-13修回〕

(編輯 曹夢園)