張?zhí)m芳 齊曉勇 賈辛未

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071000)

高血糖癥對(duì)老年急性心力衰竭患者短期預(yù)后的影響

張?zhí)m芳 齊曉勇 賈辛未

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071000)

目的探討高血糖癥對(duì)老年急性心力衰竭(AHF)患者短期預(yù)后的影響。方法對(duì)621例老年AHF患者進(jìn)行回顧性分析，入院時(shí)血糖平均水平為7.6 mmol/L，其中41.1%患者有糖尿病病史。隨訪30 d，觀察患者臨床特征、治療過(guò)程、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、生化指標(biāo)及死亡率等情況。結(jié)果觀察30 d，有62例(10%)死亡，與存活者相比，死亡者有較高的平均血糖水平(9.2 mmol/L vs 7.3 mmol/L，P<0.01)，提示高血糖癥與老年AHF患者30 d死亡率密切相關(guān)。結(jié)論在老年AHF患者中，高血糖水平是30 d死亡率高危預(yù)測(cè)因素，獨(dú)立于糖尿病及其他臨床特征。因?yàn)檠侨菀卓刂?，可以作為治療干預(yù)有效的指標(biāo)。

高血糖癥；急性心力衰竭；死亡

老年急性心力衰竭(AHF)是一種常見(jiàn)復(fù)雜的臨床綜合征〔1〕，是各種心臟疾病嚴(yán)重而危險(xiǎn)的階段。研究表明，AHF患者30 d死亡率接近10%〔2〕，因此明確AHF患者死亡的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行有效的干預(yù)對(duì)降低AHF患者的死亡率有重要意義。研究證實(shí)，AHF患者30 d死亡率相關(guān)因素包括心血管參數(shù)改變及器官障礙，如心室功能受損、低血壓、生物標(biāo)志物腦鈉肽的升高及腎功能變化〔3〕。然而，在疾病嚴(yán)重階段普遍存在的代謝參數(shù)異常能否改變AHF短期預(yù)后還不十分清楚。當(dāng)前，高血糖癥已被證實(shí)為急性心肌梗死(AMI)患者高死亡率的預(yù)測(cè)因素〔4〕，然而其與AHF短期死亡率之間的相關(guān)性仍存有爭(zhēng)議〔5〕。本研究分析AHF患者血糖水平與30 d死亡率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2009年6月至2014年9月收入河北大學(xué)附屬醫(yī)院CCU病房的老年AHF(包括新發(fā)心力衰竭和慢性心力衰竭失代償期)患者621例，年齡≥65歲，男326例，255例有糖尿病病史，從病史及臨床用藥情況來(lái)看，有308例患者有心力衰竭病史，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為42%。根據(jù)基礎(chǔ)心血管病的誘因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為AHF，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)〔6〕。所有患者到達(dá)醫(yī)院急診室立刻檢測(cè)血糖水平，同時(shí)收集臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、并發(fā)癥、誘發(fā)因素、近期超聲心動(dòng)圖特征、臨床表現(xiàn)和臨床用藥等情況。

1.2方法 患者均按照急慢心力衰竭指南的標(biāo)準(zhǔn)予以治療，包括鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、強(qiáng)心劑、擴(kuò)血管、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等藥物。采用酶學(xué)法測(cè)定血糖水平。比較患者一般臨床資料、既往病史、臨床用藥情況、臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、臨床生化指標(biāo)及30 d疾病轉(zhuǎn)歸。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

入院時(shí)所有患者平均血糖為7.6 mmol/L。在非糖尿病患者中，有161例患者血糖水平升高(≥7 mmol/L)；而在糖尿病患者中，有121例患者血糖水平升高(≥10 mmol/L)。冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭等多種心血管疾病的發(fā)生、收縮壓、心率均與血糖水平升高有直接關(guān)系(P<0.01)。而與非血糖水平升高患者相比，血糖水平升高患者舒張壓、LVEF無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。對(duì)所有患者隨訪30 d，其中有62例(10.0%)死亡，提示血糖水平升高可以看作AHF患者30 d死亡率升高的有力高危預(yù)測(cè)因素，入院時(shí)血糖水平升高患者存在早期死亡危險(xiǎn)。見(jiàn)表2。

表1 入院時(shí)不同血糖水平患者的臨床資料比較〔n(%)〕

表2 幸存組與死亡組臨床資料比較〔n(%)〕

3 討 論

本研究顯示，對(duì)于老年AHF患者，隨著入院時(shí)血糖水平升高，30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且獨(dú)立于是否存在糖尿病或LVEF是否嚴(yán)重降低，這與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果相似〔7〕。入院時(shí)血糖水平升高引起患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與以下因素有關(guān)：①高血糖對(duì)免疫功能的影響。高血糖可影響多種免疫細(xì)胞障礙導(dǎo)致免疫缺陷，如有研究報(bào)道血糖濃度超過(guò)11.1 mmol/L 即可引起白細(xì)胞功能障礙〔8〕。②高血糖可促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生。劉同華〔9〕研究表明應(yīng)激性高血糖時(shí)，炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)-α 和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平均明顯增高，導(dǎo)致血管功能受損。③高血糖可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。高血糖可以導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能減退、血管內(nèi)皮損傷后修復(fù)減慢，可能與一氧化氮(NO)的失活有關(guān)〔10〕。④高血糖可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，加重細(xì)胞凋亡。高血糖水平情況下，內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能發(fā)生改變，由生成NO轉(zhuǎn)而生成活性氧簇(ROS)，導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷〔11〕。本研究死亡率為10%，與Mebazaa 等〔12〕的一項(xiàng)研究結(jié)果相近。本研究表明：AHF患者常伴血糖升高，既往沒(méi)有糖尿病病史，早期也可出現(xiàn)血糖水平的升高。早期急性高血糖癥是AHF患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與是否合并糖尿病無(wú)關(guān)。所以我們要重視AHF患者是否存在急性期高血糖，早期發(fā)現(xiàn)高血糖并且控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥及改善預(yù)后。

1關(guān)紫云，葉 鐿，蔡陽(yáng)林，等.老年急性心力衰竭患者診斷指標(biāo)的臨床評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012;32(17):3689-91.

2Goldberg RJ,Ciampa J,Lessard D,etal.Long-term survival after heart failure:a contemporary population-based perspective〔J〕.Arch Intern Med,2007;167(5):490-6.

3Januzzi JL Jr,Rehman S,Mueller T,etal.Importance of biomarkers for long-term mortality prediction in acutely dyspneic patients〔J〕.Clin Chem,2010;56(2):1814-21.

4林耀望，魏學(xué)標(biāo)，巧力翻·阿爾斯蘭，等.空腹血糖對(duì)非糖尿病患者急性心肌梗死預(yù)后的相關(guān)性研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014;30(1):70-3.

5Kosiborod M,Inzucchi SE,Spertus JA,etal.Elevated admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with heart failure〔J〕.Circulation,2009;119(5):1899-907.

6蔡遇繩，董吁鋼，桂 鳴，等.急性心力衰竭診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志,2010;38(3):195-208.

7劉國(guó)暉，溫 言，陳大勇，等.空腹血糖增高對(duì)老年非糖尿病急性心肌梗死患者預(yù)后的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012;32(20):4385-6.

8Papanas N,Ziegler D.Polyneuropathy in impaired glucose tolerance:is postprandial hyperglycemia the main culprit? A mini-review〔J〕.Gerontology,2013;59(3):193-8.

9劉同華.胰島素強(qiáng)化治療對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有應(yīng)激性高血糖患者中性粒細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013;29(20):3328-30.

10Mebazaa A,Gayat E,Lassus J,etal.Hyperglycemia and outcome in acute heart failure〔J〕.JACC,2013;61(8):820-9.

11Han KA,Patel Y,Lteif AA,etal.Contributions of dysglycaemia,obesity,and insulin resistance to impaired endothelium-dependent vasodilation in humans〔J〕.Diabetes Metab Res Rev,2011;27(4):354-61.

12Mebazaa A,Gayat E,Lassus J,etal.Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure:results from an international observational cohort〔J〕.J Am Coll Cardiol,2013;61(8):820-9.

R587；R541.4

A

1005-9202(2017)23-5827-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.035

張?zhí)m芳(1979-)，女，在讀博士，副主任醫(yī)師，主要從事心力衰竭診斷和治療研究。

〔2016-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)