張葉萍 劉 波 劉國宏 張曉成 李俊華 楊新春

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京 100020)

超敏C-反應(yīng)蛋白與冠心病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)性

張葉萍 劉 波 劉國宏 張曉成 李俊華 楊新春

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京 100020)

冠心?。籔CI；高敏 C-反應(yīng)蛋白；支架內(nèi)血栓形成

近年來，隨著冠狀動脈介入設(shè)備和技術(shù)的不斷完善，冠狀動脈支架質(zhì)量的提高，PCI在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用，成為治療冠心病尤其是急性心肌梗死的有效方法。然而，PCI的療效會受到支架內(nèi)血栓形成的影響〔1，2〕。研究顯示，支架內(nèi)血栓形成與球囊擴張和支架置入后導(dǎo)致的動脈血管內(nèi)膜損傷以及全身的炎癥反應(yīng)有關(guān)〔3〕。評估支架內(nèi)血栓形成的方法包括血管超聲、CTA及冠狀動脈造影。其中，冠狀動脈造影一直是診斷和評估支架內(nèi)血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔4〕。然而，冠狀動脈造影的并發(fā)癥也不可忽視，包括造影劑過敏、造影劑腦病及穿刺點出血等。超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是一種動脈粥樣硬化的炎癥介質(zhì)〔5〕，作為一種心腦血管疾病的主要炎癥因子而受到廣泛的關(guān)注。研究顯示，血清hs-CRP升高是心肌梗死和腦卒中的獨立的風(fēng)險預(yù)測因子〔6〕。但是，關(guān)于hs-CRP在PCI術(shù)后的動態(tài)變化及與支架內(nèi)血栓形成的關(guān)系仍不是十分的明確。本文旨在研究PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，患者的血清hs-CRP水平變化情況及其臨床價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 本院自2013年1月至2016年12月實施PCI治療后再次入院行造影復(fù)查的57例患者的臨床資料。其中，男25例，女32例；年齡47～77歲，平均(57.36±9.75)歲。15例合并高血壓，23例合并高脂血癥，21例合并糖尿?。?0例有吸煙史，20例有心血管病的家族史。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影證實冠狀動脈狹窄程度超過70%的冠心病患者，經(jīng)過PCI術(shù)后效果良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀與血管狹窄區(qū)域不相關(guān)；腦卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；6 w內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死；病變動脈完全閉塞；導(dǎo)管行經(jīng)的動脈嚴(yán)重硬化、迂曲，導(dǎo)管難以通過者；嚴(yán)重的肝、腎功能不全患者；嚴(yán)重胃腸道疾??；急、慢性感染及嚴(yán)重的血液系統(tǒng)及其他系統(tǒng)性疾病。

1.2冠狀動脈造影方法 右側(cè)橈動脈區(qū)或腹股溝區(qū)備皮消毒后，給予0.2%利多卡因行局部麻醉，通過心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進入右側(cè)橈動脈或股動脈，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，利用血管造影機使冠狀動脈顯影。支架內(nèi)血栓形成主要是指復(fù)查冠狀動脈造影時支架植入后的管腔較上次介入治療后的管腔出現(xiàn)直徑≥50%的狹窄，而30%～50%的狹窄視為輕度支架內(nèi)再狹窄。

1.3hs-CRP的檢測方法 清晨6時空腹抽取靜脈血，采用免疫透射比濁法，儀器為德國Siemens Advia 2400生化分析儀。試劑由上?；骺萍加邢薰咎峁Ｍ瑫r分別測定患者血脂、血糖、肝腎功能、尿酸等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1患者的基本臨床特征 57例PCI患者6個月后復(fù)查造影，11例(19.3%)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，其中狹窄>50% 5例(8.8%)，30%～50% 6例(10.5%)；46例無支架內(nèi)血栓形成。血栓形成組與無血栓形成組相比較，合并糖尿病的比例顯著增高(χ2=5.339，P=0.018)，其余各項兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2冠狀動脈粥樣硬化病變及PCI比較 盡管兩組患者冠狀動脈病變部位、血管支數(shù)和狹窄程度無顯著差異，但血栓形成組患者比無血栓形成組患者病變(支架)長度更長、支架直徑更小(P<0.05)；支架(靶血管)直徑<3 mm 的患者血栓形成的發(fā)生率顯著高于支架直徑≥3 mm的患者(54.26% vs 45.74%，P<0.05)；此外，冠狀動脈分叉病變經(jīng)PCI術(shù)后血栓形成的發(fā)生率增高，但慢性完全阻塞性病變對于血栓形成的發(fā)生率并無影響。見表2。

2.3患者血脂水平比較 血栓形成組與無血栓形成組比較，TC、TG、LDL-C、HDL-C均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

2.4hs-CRP動態(tài)變化與支架內(nèi)血栓形成 術(shù)后支架內(nèi)血栓形成組與無血栓形成組相比較，術(shù)前hs-CRP的水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.534)。但術(shù)后2～7 d，3個月，及6個月hs-CRP水平顯著性高于無血栓形成組(P<0.001)。Δhs-CRP(術(shù)后6個月與術(shù)前hs-CRP的差值)，血栓形成組〔Δhs-CRP(0.34±0.55)mg/L〕顯著低于無血栓形成組〔Δhs-CRP(3.35±1.45)mg/L〕(t=11.405，P=0.000)。見表4。

表1 兩組患者的基本臨床特征比較〔n(%)〕

表2 血栓形成組和無血栓形成組的冠狀動脈病變及PCI比較

表3 兩組血脂水平比較

表4 PCI術(shù)后hs-CRP的動態(tài)變化

2.5兩組二分類Logistic回歸分析 將年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、心腦血管疾病家族史、Δhs-CRP、病變類型及支架類型納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病和Δhs-CRP是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的危險因素。見表5。

表5 PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的多因素分析結(jié)果

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈嚴(yán)重狹窄/阻塞是缺血性心臟病的主要病因之一，而冠狀動脈的狹窄程度與缺血性心臟病發(fā)生的風(fēng)險呈顯著性正相關(guān)〔7，8〕。近十年來，PCI在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用，成為了治療冠心病尤其是急性心肌梗死的主要方法之一。然而，PCI存在著支架內(nèi)膜增生和支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥，明顯影響了臨床療效和長期預(yù)后〔8，9〕。

研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后的血栓形成率20%～40%不等，發(fā)生血栓形成的時間集中在術(shù)后6～18個月，而比較嚴(yán)重的狹窄(>50%)通常發(fā)生在術(shù)后15個月內(nèi)〔10〕。本研究結(jié)果與報道結(jié)果是相近的。同時該研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后的血栓形成率是較高的。因此，對于PCI術(shù)后的患者進行長期的隨訪觀察是非常有必要的。

hs-CRP是一種動脈粥樣硬化的炎癥介質(zhì)，是冠心病尤其是急性心肌梗死的臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因子〔11〕。但hs-CRP在PCI術(shù)后的患者中的研究卻不多。本研究結(jié)果提示hs-CRP水平的動態(tài)變化在支架內(nèi)血栓形成的病理過程中起到了重要的作用。較低水平的hs-CRP水平反映了體內(nèi)較低的炎癥反應(yīng)水平，因此支架內(nèi)血栓形成的可能性也較低。而較高的hs-CRP水平反映了較強的炎癥反應(yīng)水平。在支架植入后，冠狀動脈內(nèi)膜和全身發(fā)生炎癥反應(yīng)。冠狀動脈內(nèi)膜和平滑肌細胞大量增殖，從而導(dǎo)致了支架內(nèi)血栓形成和再狹窄。hs-CRP作為一種急性炎癥反應(yīng)因子，主要在肝細胞內(nèi)合成和分泌。研究發(fā)現(xiàn)，在急性炎癥發(fā)生后的24～48 h內(nèi)，血清hs-CRP的濃度可以升高近100倍〔12〕。因此，在很多情況下，hs-CRP可以作為預(yù)測和評估體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)的一種分子〔13〕。本研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP的水平與PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)。其機制可能是由于hs-CRP直接作用于冠狀動脈血管內(nèi)膜，激活補體系統(tǒng)，促進局部炎癥反應(yīng)〔14〕。另外，hs-CRP也會使單核細胞聚集，并且向動脈內(nèi)膜侵潤，進一步發(fā)展成為巨噬細胞〔15〕。巨噬細胞在吞噬了脂質(zhì)之后轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，并且大量沉積在動脈壁上，進一步造成了冠狀動脈的血栓形成。

血脂水平與支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生發(fā)展存在一定的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，糖尿病是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的危險因素。其機制可能為高血糖、高胰島素血癥導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，使脂質(zhì)更容易沉積在血管壁上，從而加速了支架植入后血栓形成的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，血清hs-CRP在PCI術(shù)后增高并可能參與支架內(nèi)血栓形成的病理過程。因此，密切地監(jiān)測患者術(shù)前及術(shù)后血清hs-CRP水平的變化，可能會更好地預(yù)測PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生。

1Palmaz JC.Intravascular stents in the last and the next 10 years〔J〕.J Endovasc Ther,2004;11(Suppl 2)：Ⅱ200-6.

2Lal BK.Recurrent carotid stenosis after CEA and CAS：diagnosis and management〔J〕.Semin Vasc Surg,2007;20(4)：259-66.

3Wasser K，Schnaudigel S，Wohlfahrt J，etal.Inflammation and in-stent restenosis：the role of serum markers and stent characteristics in carotid artery stenting〔J〕.PLoS One,2011;6(7)：e22683.

4Kwon BJ，Jung C，Sheen SH，etal.CT angiography of stented carotid arteries：comparison with Doppler ultrasonography〔J〕.J Endovasc Ther,2007;14(4)：489-97.

5Yeh ET.High-sensitivity C-reactive protein as a risk assessment tool for cardiovascular disease〔J〕.Clin Cardiol,2005;28(9)：408-12.

6Homma Y.Predictors of atherosclerosis〔J〕.J Atheroscler Thromb,2004;11(5)：265-70.

7Gokaldas R，Singh M，Lal S，etal.Carotid stenosis：from diagnosis to management，where do we stand〔J〕? Curr Atheroscler Rep,2015;17(2)：480-2.

8Liu CY，Chen CQ.Intra-and extracranial atherosclerotic stenosis in China：epidemiology，diagnosis，treatment and risk factors〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2014;18(22)：3368-79.

9Habersberger J，Brott TG，Roubin GS.Carotid artery stenting：a clinical update〔J〕.Curr Opin Cardiol,2012;27(6)：565-71.

10Powell RJ，Schermerhom M，Nolan B，etal.Early results of carotid stent placement for treatment of extracranial carotid bifurcation occlusive disease〔J〕.J Vasc Surg,2004;39(6)：1193-5.

11Hashimoto H，Kitagawa K，Hougaku H，etal.C-reactive protein，early forecast of independent element，increased neck′s atherosclerosis rate〔J〕.Circulation,2000;104(1)：63-7.

12Black GJ，Ridker PM.Novel clinical markers of vascular wall inflammation〔J〕.Circ Res,2001;89(9)：763-71.

13Koenig W.High-sensitivity C-reactive protein and atherosclerotic disease：from improved risk prediction to risk-guided therapy〔J〕.Int J Cardiol,2013;168(6)：5126-34.

14Pfützner A，Sch?ndorf T，Hanefeld M，etal.High-sensitivity C-reactive protein predicts cardiovascular risk in diabetic and nondiabetic patients：effects of insulin-sensitizing treatment with pioglitazone〔J〕.J Diabetes Sci Technol,2010;4(3)：706-16.

15Calabrò P，Golia E，Yeh ET.CRP and the risk of atherosclerotic events〔J〕.Semin Immunopathol,2009;31(1)：79-94.

R54 〔摘要〕目的研究冠心病患者接受PCI術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成及血清超敏C-反應(yīng)蛋白水平變化。方法回顧分析實施PCI術(shù)后再次入院行冠脈造影復(fù)查支架情況的57例患者的臨床資料。所有擬行復(fù)查的患者均詳細詢問病史，進行詳細的體格檢查，并于手術(shù)前空腹抽取靜脈血，測定超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。應(yīng)用冠狀動脈造影的方法測量支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。結(jié)果57例冠心病支架植入患者6～24個月后復(fù)查造影，11例(19.3%)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成; 46例無支架內(nèi)血栓形成。術(shù)后血栓形成組與無血栓形成組相比，術(shù)前PCI患者hs-CRP水平差別無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但術(shù)后2～7 d、3個月、6個月，血栓形成組hs-CRP水平顯著高于無血栓形成組(P<0.001)，△hs-CRP(術(shù)前及術(shù)后6個月hs-CRP的差值)血栓形成組顯著低于無血栓形成組(P<0.001)。結(jié)論PCI術(shù)后血清hs-CRP增高并可能參與支架術(shù)后血栓形成的病理過程，監(jiān)測患者術(shù)前及術(shù)后血清hs-CRP水平的變化，可能更好地預(yù)測PCI術(shù)后的支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生。

R54

A

1005-9202(2017)23-5815-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.029

楊新春(1957-)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事冠心病、心律失常、高血壓及介入心臟病研究。

張葉萍(1983-)，女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事冠心病研究。

〔2017-05-02修回〕

(編輯 胡國義)