周 敏 王彥軍 賈 方 孫建輝

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213000)

亞臨床甲狀腺功能減退與冠心病及冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性

周 敏 王彥軍 賈 方 孫建輝

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 常州 213000)

目的探討亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)與冠心病及冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法行冠狀動(dòng)脈造影患者124例，根據(jù)甲狀腺功能分為SCH組52例及甲狀腺功能正常組(EU組) 72例，比較兩組臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、Gensini評(píng)分，采用多因素Logistic回歸分析SCH水平與冠心病的關(guān)系，并采用簡(jiǎn)單線性回歸分析法分析促甲狀腺激素(TSH)水平與冠脈嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，SCH組女性占比、TSH水平、冠心病發(fā)病率及Gensini評(píng)分均高于EU組，而吸煙史占比低于EU組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，SCH是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；簡(jiǎn)單線性回歸分析顯示，TSH水平與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論SCH是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，TSH與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

亞臨床甲狀腺功能減退；冠心病；冠狀動(dòng)脈病變

甲狀腺疾病包括亞臨床甲狀腺功能減退(SCH)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及甲狀腺炎癥等，可影響心臟的結(jié)構(gòu)及功能。SCH是指血漿促甲狀腺激素(TSH)水平升高而游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)水平正常的內(nèi)分泌代謝性疾病〔1〕?；颊邲]有或幾乎不存在甲狀腺功能減退癥狀及有關(guān)體征。研究表明〔2〕SCH可能是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，且和肥胖及胰島素抵抗及炎癥因子均具有一定關(guān)系，而冠脈病變也與此類因素有關(guān)。本研究旨在進(jìn)一步探討SCH與冠心病及冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年1月1日至2016年1月1日期間因胸悶、胸痛于蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科住院診治并接受冠狀動(dòng)脈造影患者124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>30歲；(2)病歷資料數(shù)據(jù)齊全；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重肝或腎衰竭、惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病者；(2)心臟瓣膜病、心肌炎、心肌病、肺栓塞者；(3)有明確的甲狀腺功能異常、甲狀腺切除病史者。根據(jù)甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果分為SCH組52例及甲狀腺功能正常組(EU組)72例。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病史等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；SCH組女性占比高于EU組，而有吸煙史者低于EU組(P<0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 入選患者均禁食8～10 h，次日清晨空腹抽取外周靜脈血5 ml，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TG、TC、HDL-C、LDL-C，同時(shí)采集外周靜脈血4 ml，3 000 r/min離心15 min后分離血清，使用購(gòu)自美國(guó)拜耳公司的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及儀器自配試劑，采用化學(xué)發(fā)光法檢查FT3、FT4及TSH，嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.2冠脈造影及冠心病判定 采用Judins技術(shù)，局麻下經(jīng)皮穿刺對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行多體位、多角度造影。病變血管狹窄程度由兩位心內(nèi)科介入治療醫(yī)師共同判定。冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈主干或其主要分支至少有一處血管直徑狹窄程度≥50%者為冠心病。

表1 兩組臨床基本資料比較

HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯；TC：總膽固醇

1.2.3冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度以及甲狀腺功能減退判定 采用改良的Gensini評(píng)分系統(tǒng)〔3〕，對(duì)每支血管進(jìn)行定量評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈狹窄程度≤25%計(jì)1分；26%～50%計(jì)2分；51%～75%計(jì)4分；76%～90%計(jì)8分；91%～99%計(jì) 16 分；100%計(jì) 32 分。②根據(jù)冠脈病變部位確定評(píng)分系數(shù)，左主干病變?yōu)?分；左前降支近段為2.5分，中段為 1.5分，遠(yuǎn)段及第一對(duì)角支為 1.0分，第二對(duì)角支為 0.5分，回旋支近段2.5分，后側(cè)支0.5分。兩項(xiàng)相乘即為該支病變冠脈的評(píng)分，各支病變冠脈評(píng)分相加即為冠脈病變嚴(yán)重程度的總評(píng)分。SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH>5 μIU/ml，F(xiàn)T3 3.1～6.8 pmol/L，F(xiàn)T4 12.0～22.0 pmol/L。甲狀腺功能正常的診斷標(biāo)準(zhǔn)：TSH 0.27～4.20 μIU/ml，F(xiàn)T3 3.1～6.8 pmol/L，F(xiàn)T4 12.0～22.0 pmol/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析和簡(jiǎn)單線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組甲狀腺功能、冠心病及冠脈病變程度比較 SCH組TSH水平、冠心病發(fā)病率及Gensini評(píng)分均高于EU組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能、冠心病及冠脈嚴(yán)重程度比較

2.2多因素Logistic回歸分析 以冠心病是否發(fā)生為因變量，性別、吸煙史、TSH水平及甲狀腺功能為自變量，結(jié)果顯示SCH可能是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

2.3TSH水平與冠脈嚴(yán)重程度相關(guān)性 TSH水平與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.179，P=0.014)。

3 討 論

SCH有較高的發(fā)病率，女性多見，在50歲以上人群中接近10%患有SCH，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈增高趨勢(shì)，慢性自身免疫性甲狀腺炎是最常見的病因〔4〕。熊小玲等〔5〕對(duì)甲狀腺功能異?；颊哌M(jìn)行了20年的隨訪，并未發(fā)現(xiàn)SCH與冠心病發(fā)病率相關(guān)。吳秀秀等〔6〕的研究共納入3 233例65歲以上患者，根據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)分為臨床甲狀腺功能亢進(jìn)、臨床甲狀腺功能減退、甲狀腺功能正常、SCH、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)5組，其中SCH占15%，研究表明冠心病發(fā)病率、心血管疾病死亡率及全因死亡率在SCH組及甲狀腺功能正常組間并無明顯差異。而近年來的其他研究則得出了不同的結(jié)果，一項(xiàng)大型Meta分析〔7〕共納入12項(xiàng)相關(guān)研究，涉及14 449例不同國(guó)家的研究對(duì)象，結(jié)果表明SCH增加冠心病的發(fā)病率及心血管死亡率，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)分別為1.20、1.18。我國(guó)山東大學(xué)一項(xiàng)Meta分析〔8〕同樣表明SCH增加人群中冠心病發(fā)病率，相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為1.19，并增加心血管死亡率及全因死亡率。王建鋒等〔9〕對(duì)222例研究對(duì)象(SCH患者103例)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)檢查及冠狀動(dòng)脈積分計(jì)算，研究發(fā)現(xiàn)SCH為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TSH水平與冠狀動(dòng)脈鈣化積分呈正相關(guān)，尤其是Framinghan危險(xiǎn)評(píng)分中的高風(fēng)險(xiǎn)人群。而Verma等〔10〕研究則入選了Framinghan危險(xiǎn)評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)人群，同樣進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查及冠狀動(dòng)脈積分計(jì)算，結(jié)果表明SCH組冠心病發(fā)病率明顯增高。我國(guó)復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院對(duì)2 045例患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影檢查及甲狀腺功能測(cè)定〔11〕，其中SCH患者165例，其冠心病發(fā)病率高于甲狀腺功能正常患者，且TSH水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Balli等〔12〕研究還發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定性冠心病患者中，合并SCH患者冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)能力較差。

本研究認(rèn)為，除了高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素外，SCH亦是冠心病危險(xiǎn)因素，且TSH水平越高，SCH越嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈病變往往越嚴(yán)重。甲狀腺可分泌T3、T4兩種激素，前者通過心肌細(xì)胞的特異性受體單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)(MCT)8、MCT10進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，調(diào)節(jié)肌漿網(wǎng)鈣泵、受磷蛋白、肌球蛋白重鏈的合成，增加心肌細(xì)胞的收縮及舒張功能，從而增加心輸出量；SCH患者肌漿網(wǎng)鈣泵興奮性下降，導(dǎo)致心肌細(xì)胞順應(yīng)性下降，因此易合并心臟收縮功能及舒張功能減退〔13〕。T3還可作用于血管平滑肌細(xì)胞，通過以下機(jī)制降低體循環(huán)血管阻力〔14〕：(1)減少血管緊張素受體Ⅱ1型受體的表達(dá)；(2)減少Ca2+內(nèi)流及敏感性；(3)刺激內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮(NO)的合成，因此SCH可導(dǎo)致內(nèi)皮功能異常，體循環(huán)阻力增加，從而導(dǎo)致高血壓發(fā)病率增高〔15〕，動(dòng)脈僵硬度增加。T3還可以刺激血管再生，增加小血管密度，因此合并穩(wěn)定性心絞痛的SCH患者往往冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)差〔12〕。甲狀腺激素可刺激羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶生成，促進(jìn)膽固醇的合成，因此SCH患者往往合并致動(dòng)脈粥樣硬化的繼發(fā)性血脂異常，如TC、LDL-C升高、載脂蛋白(Apo)B、脂蛋白(Lp)(a)升高〔16〕。有研究證實(shí)，SCH可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加〔17〕。此外由于NO合成減少、內(nèi)皮功能異常，SCH患者更易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣〔18〕，而冠狀動(dòng)脈痙攣是急性心肌梗死、致死性心律失常、心源性猝死的重要原因。

本研究認(rèn)為，SCH是冠心病的危險(xiǎn)因素，TSH水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，這可能與SCH可引起血壓升高、繼發(fā)性血脂異常、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗有關(guān)。因此，甲狀腺功能的篩查對(duì)冠心病患者具有重要意義。

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R54

A

1005-9202(2017)23-5809-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.026

江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.BK20140249)

賈 方(1984-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素及干預(yù)研究。

周 敏(1983-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素及干預(yù)研究。

〔2017-06-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)