宋志勇 唐學(xué)研 穆亞敏

(湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 湘潭 411104)

老年高血糖高滲壓綜合征的危險(xiǎn)因素及干預(yù)對(duì)策

宋志勇 唐學(xué)研1穆亞敏

(湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南 湘潭 411104)

目的探討老年高血糖高滲壓綜合征(HHS)的危險(xiǎn)因素及干預(yù)對(duì)策。方法老年HHS患者62例，根據(jù)病情輕重分為高危組(n=28)和非高危組(n=34)，使用急慢性生理健康評(píng)估Ⅱ評(píng)分表(APACHE Ⅱ)評(píng)估患者病情輕重，并用Logistic回歸分析確定老年HHS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果高危組平均APACHE Ⅱ分值明顯高于非高危組(P<0.01)，且高危組血糖和血漿滲透壓值明顯高于非高危組(P<0.01)。而兩組血糖和血漿滲透壓均與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.542，0.412；P<0.01)。多因素Logistic分析表明，血糖指數(shù)、血漿滲透壓及昏迷狀態(tài)與HHS有關(guān)聯(lián)。結(jié)論老年HHS患者的病情越重，血糖和血漿滲透壓過高，是老年HHS病情危重的獨(dú)立因素或聯(lián)合因素，治療時(shí)應(yīng)重視這兩個(gè)指標(biāo)并對(duì)癥下藥。

高血糖高滲壓綜合征；血鉀

高血糖高滲壓綜合征(HHS)是臨床上常見的老年糖尿病并發(fā)癥之一，臨床特征主要為脫水、高血糖、血漿滲透壓過高而無明顯酮癥酸中毒癥狀，多發(fā)于患有糖尿病腎臟病變的老年人，患者常伴有昏迷或意識(shí)障礙，發(fā)病急且危重〔1〕。本研究就HHS病危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究，旨在加強(qiáng)臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及對(duì)其干預(yù)的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析湘潭市中心醫(yī)院2015年6月至2016年12月收治的老年HHS患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前或入院1 w內(nèi)出現(xiàn)HHS；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖≥33 mmol/L或血漿滲透壓≥320 mmol/L。平均年齡(75.21±9.45)歲，男42例，女20例，其中伴有原發(fā)性糖尿病19例，糖尿病合并腦卒中14例，腦卒中16例，其他13例。入院特點(diǎn)：昏迷26例，意識(shí)模糊14例，7例伴有發(fā)熱、咽痛等癥狀，伴有惡心嘔吐4例，其他癥狀11例。

1.2治療方法

1.2.1糾正脫水 根據(jù)患者實(shí)際情況，在入院后迅速建立靜脈雙通道并使用生理鹽水迅速補(bǔ)水，24 h內(nèi)給予口服或鼻飼溫開水，24 h后減少輸液量，并根據(jù)患者病情調(diào)整補(bǔ)液速度〔2〕。

1.2.2給予胰島素治療 檢測血鉀，對(duì)于低血鉀的患者補(bǔ)血鉀至≥3.5 mmol/L，再給予胰島素治療，在治療過程中，1 h檢測血糖，根據(jù)實(shí)際血糖下降水平，調(diào)整胰島素用量，直至高血糖高滲狀態(tài)緩解為止〔3〕。

1.2.3糾正酸中毒 對(duì)尿量>50 ml/h腎功能無嚴(yán)重?fù)p傷的患者，每升液體中加入適量的氯化鉀進(jìn)行治療〔4〕，保持血鉀濃度4～5 mom/L。

1.2.4其他治療 根據(jù)實(shí)際情況，給予抗生素預(yù)防感染；去除誘因，補(bǔ)充磷、鈣、鎂等；給予常規(guī)心電圖、血壓、呼吸等密切監(jiān)護(hù)；嚴(yán)密觀測是否合并心肺、腦、消化道及其他并發(fā)癥。

1.3觀察項(xiàng)目 性別、年齡、心率、呼吸、體溫、血壓、血鈉、血白細(xì)胞、血肌酐、尿素氮、血糖、腦卒中、血漿滲透壓、糖尿病及急慢性生理健康評(píng)估量表(APACHE)Ⅱ評(píng)分等。APACHE Ⅱ評(píng)分為Knaus的急慢性生理健康評(píng)估，高危組在確診病情為重后6 h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，非高危組在入院后3 d內(nèi)進(jìn)行評(píng)分；血液各項(xiàng)生化檢查均使用自動(dòng)分析儀進(jìn)行分析，血漿滲透壓(mOsm/L)=2(Na++K+)mmol/L+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)〔5〕，比較兩組最高血漿滲透壓值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，相關(guān)分析用Spearman法。

2 結(jié) 果

2.1兩組血糖、血漿滲透壓及APACHE Ⅱ分值比較 高危組平均APACHE Ⅱ分值〔(29.27±4.22)分〕明顯高于非高危組〔(17.63±3.98)分，P<0.01〕，血糖和血漿滲透壓〔(42.63±3.15)mmol/L，(361.72±15.45)mOsm/L〕明顯高于非高危組〔(35.58±2.95)mmol/L，(348.36±14.03)mOsm/L〕(P<0.01)。兩組血糖和血漿滲透壓均與APACHE Ⅱ評(píng)分值呈正相關(guān)(r=0.542，0.412;P<0.01)。

2.2兩組HHS高危的單因素分析及Logistic逐步回歸分析 兩組血漿滲透壓、血糖、昏迷、急性腎衰竭比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。將上述這四種變量經(jīng)Logistic逐步回歸分析顯示，血漿滲透壓、血糖、昏迷是HHS患者病情危重的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 HHS高危的單因素分析

與高危組比較：1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

HHS是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，但在發(fā)病早期，癥狀并不明顯，大多數(shù)患者僅有多尿、多飲、嘔吐等癥狀而被忽視〔6〕，出現(xiàn)昏迷、意識(shí)模糊等明顯糖代謝紊亂癥狀才送醫(yī)救治，導(dǎo)致救治難度大、病死率高。本研究結(jié)果表明，臨床上應(yīng)密切關(guān)注糖尿病患者的血糖指數(shù)和血漿滲透壓，以此判斷患者的病情輕重。本研究結(jié)果提示只有血漿滲透壓、血糖、昏迷是HHS患者病情危重的危險(xiǎn)因素。雖然在觀察結(jié)果中昏迷是HHS危重的主要因素之一，但不能將其作為單一因素，因?yàn)轶w內(nèi)多種因素單獨(dú)或聯(lián)合作用可導(dǎo)致患者昏迷，而患者急性器官衰竭亦是導(dǎo)致患者昏迷的綜合因素之一〔7〕。高血糖高滲壓昏迷合并多器官衰竭患者病死率高達(dá)48%〔8〕。而本研究結(jié)果證實(shí)，急性器官衰竭與HHS患者危重有關(guān)。故在治療老年糖尿病患者的同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者的血糖水平和血漿滲透壓數(shù)值，及患者由于持續(xù)性高血糖引起的嚴(yán)重滲透性利尿?qū)е滤诌^度丟失和電解質(zhì)紊亂后果〔9〕。針對(duì)患者血漿滲透壓病態(tài)性升高，及時(shí)給予大量補(bǔ)液是挽救患者生命重要的一步〔10〕。在補(bǔ)充體液的基礎(chǔ)上檢測血鉀濃度，血鉀過高可導(dǎo)致臟器受損〔11〕，但亦有患者出現(xiàn)血鉀過低，故可根據(jù)實(shí)際情況給予KCl靜滴及補(bǔ)充鈣、鎂、鈉等其他元素，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的血漿滲透壓〔12〕。另一方面，根據(jù)患者血糖過高而給予胰島素治療，以控制血糖恢復(fù)平衡，但在使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)注意患者血糖水平變化，避免過度降糖導(dǎo)致低血糖等不良反應(yīng)〔13〕。

1Chang LH，Guo YW，Chen HS.Hyperglycemic hyperosmolar status is associated with subsequent all-cause mortality in elderly adults with type 2 diabetes mellitus〔J〕.J Am Geriatr Soc，2016；64(11)：e218-9.

2Kitabchi AE，Umpierrez GE，F(xiàn)isher JN，etal.Thirty years of personal experience in hyperglycemic crises：diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state〔J〕.J Clin Endocrinol Metab,2008；93(5)：1541-52.

3于 芳.胰島素泵治療高血糖高滲狀態(tài)的療效觀察〔J〕.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012;19(17)：46-7.

4盧亞麗.非酮癥性高血糖高滲性糖尿病昏迷急救護(hù)理效果的臨床分析〔J〕.糖尿病新世界，2015;18(17)：120-2.

5周喜慶.老年高血糖高滲狀態(tài)15例臨床分析〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013;17(32)：4353-4.

6徐瑞君.高血糖高滲狀態(tài)22例診治體會(huì)〔J〕.實(shí)用糖尿病雜志，2012;8(6)：34-6.

7郝建萍.老年糖尿病合并高血糖高滲狀態(tài)患者甲狀腺功能的變化〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014;18(5)：111-2.

8姚 曄.糖尿病高血糖高滲狀態(tài)53例的臨床分析〔J〕.河南醫(yī)學(xué)研究，2013;22(2)：256-7.

9簡榮漢.老年人糖尿病酮癥酸中毒并高血糖高滲狀態(tài)21例〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2012;34(3)：54-5.

10葉珂杏.糖尿病高血糖高滲綜合征15例臨床分析〔J〕.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014;39(1)：100-1.

11鄭文巧.糖尿病高血糖高滲綜合征14例臨床分析〔J〕.實(shí)用糖尿病雜志，2013;9(2)：27-8.

12王 敏.31例高血糖高滲狀態(tài)臨床分析〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015;31(8)：35-6.

13景金鳳，梅志敏，劉國強(qiáng).高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征25例診治體會(huì)〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012;14(8)：62.

R587

A

1005-9202(2017)23-5807-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.23.025

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)院科研基金項(xiàng)目(ZRKX2017-006)

1 湘潭市中心醫(yī)院

穆亞敏(1983-)，女，碩士，講師，主要從事肺纖維化的發(fā)病機(jī)制研究。

宋志勇(1978-)，男，碩士，講師，主要從事阿爾茨海默病的相關(guān)分子基礎(chǔ)及中西醫(yī)結(jié)合防治研究。

〔2017-04-15修回〕

(編輯 袁左鳴)