俞曉軍 姜正科 馮侃 鄭武俊 陸勇 鮑斌 張世偉

胸廓成型術(shù)在多發(fā)肋骨骨折致連枷胸救治中的療效分析

俞曉軍 姜正科 馮侃 鄭武俊 陸勇 鮑斌 張世偉

目的探討胸廓成型術(shù)在多發(fā)肋骨骨折致連枷胸救治中的臨床療效。方法選擇95例多發(fā)肋骨骨折致連枷胸患者的臨床資料。其中行接受胸廓成型術(shù)45例，行呼吸機(jī)內(nèi)固定50例；比較兩組患者術(shù)后氣管插管時(shí)間、疼痛評分、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果手術(shù)組在術(shù)后氣管插管時(shí)間、疼痛評分、住院時(shí)間及并發(fā)癥方面比較，均優(yōu)于保守組（均P＜0.01）。結(jié)論胸廓成型術(shù)可用于多發(fā)肋骨骨折致連枷胸的治療，療效優(yōu)于呼吸機(jī)內(nèi)固定。

胸廓成型術(shù)胸外傷呼吸機(jī)內(nèi)固定

胸外傷是常見的損傷，嚴(yán)重時(shí)可迅速危及生命，尤其是合并胸內(nèi)臟器損傷、連枷胸時(shí)的病死率達(dá)42%[1-2]。手術(shù)固定肋骨、保持胸廓完整性、消除或減輕反常呼吸是提高嚴(yán)重胸壁損傷患者生存率、改善后期呼吸功能、減少醫(yī)療資源消耗的有效措施[3-4]。目前臨床上多采用胸廓成型術(shù)治療，故本研究對45例行胸廓成型術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折致連枷胸患者進(jìn)行分析，并與呼吸機(jī)內(nèi)固定保守治療的患者進(jìn)行比較，以探討其臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2005年12月至2015年12月杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院收治的95例多發(fā)肋骨骨折致連枷胸患者的臨床資料。其中行胸廓成型術(shù)45例（手術(shù)組），行呼吸機(jī)內(nèi)固定50例（保守組）；兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）一側(cè)或雙側(cè)肋骨骨折（一側(cè)多根多處肋骨骨折），合并呼吸窘迫，伴或不伴血?dú)庑兀唬?）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，或血壓略低，但對晶體輸液反應(yīng)良好。排除合并嚴(yán)重顱腦外傷、心臟大血管損傷、腹部聯(lián)合傷而需立即行腹部手術(shù)探查的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法（1）胸廓成型術(shù)：在全麻下，單腔或雙腔氣管插管，取患者健側(cè)臥位（部分患者取半斜仰臥位）。作側(cè)方切口，根據(jù)骨折主要部位向后或前側(cè)移動(dòng)；打開胸腔，行胸內(nèi)探查，處理肺葉裂傷或肋間出血等；牽開切口皮瓣，從離切口最遠(yuǎn)處肋骨（一般第3肋骨開始），由上到下尋找骨折處；剝離斷端兩側(cè)骨膜約3cm，完全顯露骨折處，給予復(fù)位后使用記憶合金固定。局部骨折端滲血較多時(shí)予縫扎兩端肋間動(dòng)脈，骨折端髓腔骨蠟封填后固定。原則上給予固定支撐肋骨（一般指第4～8肋骨），重塑塌陷的胸廓。（2）呼吸機(jī)內(nèi)固定：給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，部分采用正壓通氣；同時(shí)使用胸帶包扎外固定。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者氣管插管時(shí)間、疼痛評分[采用0～10分疼痛數(shù)字量表（NRS）評價(jià)]、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組死亡1例，系老年（70歲）、胸腔出血較多（1 200ml）的患者，術(shù)后1周并發(fā)肺部感染致多臟器功能衰竭而死亡。保守組死亡2例，均因并發(fā)嚴(yán)重肺部感染致多臟器功能衰竭而死亡。手術(shù)組在氣管插管時(shí)間、疼痛評分、住院時(shí)間及并發(fā)癥等方面均優(yōu)于保守組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)的比較

3 討論

胸部是呼吸、循環(huán)器官分布的主要部位，創(chuàng)傷后易引起呼吸和循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥、低血壓，甚至休克，多發(fā)肋骨骨折致連枷胸會(huì)迅速危及生命，因此提高對其的認(rèn)識(shí)和救治水平十分重要[5]。傳統(tǒng)的外固定方式（如棉墊加壓包扎、胸帶綁縛）和改進(jìn)的外固定模式（如胸部護(hù)板等）對于緩解連枷胸疼痛的作用并不理想[6]，而且肋骨骨折端非解剖性愈合會(huì)造成疼痛時(shí)間延長，同時(shí)畸形的胸壁會(huì)造成肺功能降低[7]。手術(shù)使用的固定材料是國產(chǎn)鎳鈦記憶合金抓握型接骨板，該接骨板具有3個(gè)特點(diǎn)：（1）在冰水中硬度降低，各抓腳可被撐開，便于抓握住肋骨，升溫后通過附帶記憶功能的特性恢復(fù)原來握緊形狀及硬度，從而牢固地固定肋骨兩斷端。（2）鎳鈦合金材料具有良好的組織相容性，幾乎沒有組織排異，無需取出，適用于X線、MRI檢查。（3）牢固度高，特別是粉碎性骨折能抓握完全，胸廓形狀恢復(fù)滿意。在具體操作中需要注意以下6點(diǎn)：（1）不同性別的患者以及不同肋骨、不同部位均應(yīng)選擇相應(yīng)型號(hào)的接骨板，這樣既不會(huì)因太小而導(dǎo)致抓握不全，也不會(huì)因太大而斷端松動(dòng)甚至滑脫；（2）游離肋骨時(shí)要適度，一般距離斷端2.5～3cm即可，在肋骨正中切開軟組織并用肋骨剝離器剝離骨膜，這樣既不會(huì)損傷肋間肌，也不會(huì)在接骨板固定后卡壓住肋間神經(jīng)和血管而造成慢性疼痛和骨折愈合緩慢甚至不愈合；（3）接骨板固定前，一定要牽拉起塌陷的肋骨并良好對位，同時(shí)根據(jù)骨折部位適當(dāng)調(diào)整接骨板弧度，以達(dá)到完全塑形的效果；（4）止血徹底，骨折端滲血可用骨蠟封填，若有肋間血管出血必須縫扎，若有胸膜破損須放置胸腔引流管；（5）懷疑胸腔內(nèi)有出血或漏氣情況時(shí)，應(yīng)積極探查，可直接進(jìn)胸亦可胸腔鏡輔助；（6）對處于異常高位（第1、2肋骨）或非重要肋骨（第9肋骨以下）可不固定，一般不會(huì)影響胸廓塑形。若遇出血較多或粉碎明顯的可酌情處理。

總之，胸廓成型術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折致連枷胸的療效優(yōu)于呼吸機(jī)內(nèi)固定；積極的手術(shù)能提高這類嚴(yán)重胸外傷的救治成功率，對患者的快速康復(fù)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也有重要意義。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-1240

311400杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院普外科（俞曉軍、馮侃、鄭武俊、陸勇、鮑斌、張世偉）；杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院普外科（姜正科）

俞曉軍，E-mail：yuxj1977@163.com

2016-11-14）

（本文編輯：陳丹）