趙一鳴 林孝坤 劉淼清 夏立廣 徐磊 秦樂

日間手術模式下經(jīng)大陰唇外側隱匿切口入路治療女孩腹股溝斜疝

趙一鳴 林孝坤 劉淼清 夏立廣 徐磊 秦樂

目的探討日間手術模式下經(jīng)大陰唇外側隱匿切口入路治療女孩腹股溝斜疝的可行性及安全性。方法選擇日間病房收治的40例經(jīng)大陰唇外側隱匿切口（大陰唇外側入路組）和60例經(jīng)傳統(tǒng)腹股溝皮紋切口（傳統(tǒng)入路組）行疝囊高位結扎術的女性腹股溝斜疝患兒為研究對象，比較兩組患兒手術時間、切口長度、術中出血量、切口滿意度、術后并發(fā)癥及術后復發(fā)率。結果兩組患兒手術時間、切口長度、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。大陰唇外側入路組切口滿意度為100.0%，明顯高于傳統(tǒng)入路組的83.3%（P＜0.05）。兩組患兒均未出現(xiàn)術后并發(fā)癥；術后隨訪3個月～1年，均未見復發(fā)。結論日間手術模式下經(jīng)大陰唇外側隱匿切口入路治療女孩腹股溝斜疝患兒安全、可行，且切口隱蔽、美觀，可在臨床推廣。

日間手術隱匿切口腹股溝斜疝女孩

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見疾病之一，男、女發(fā)生比例為3∶1～10∶1，疝囊高位結扎術是其主要治療方法[1]。隨著日間手術在國內(nèi)的廣泛開展，如何在最少的醫(yī)療成本內(nèi)取得更微創(chuàng)、美觀的手術效果是小兒外科醫(yī)生的追求。筆者選擇日間病房收治的40例經(jīng)大陰唇外側隱匿切口行疝囊高位結扎術的女性腹股溝斜疝患兒為研究對象，并與經(jīng)傳統(tǒng)腹股溝皮紋切口術式比較，以探討日間手術模式下經(jīng)大陰唇外側隱匿切口治療女孩腹股溝斜疝的可行性及安全性。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2014年10月至2015年9月本院日間病房收治的100例女性腹股溝斜疝患兒，均行疝囊高位結扎術。其中經(jīng)大陰唇外側隱匿切口（大陰唇外側入路組）40例，年齡2～12（5.2±2.8）歲；左側22例，右側13例，雙側5例。經(jīng)傳統(tǒng)腹股溝皮紋切口（傳統(tǒng)入路組）60例，年齡2～13（6.3±2.1）歲；左側31例，右側20例，雙側9例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法術前均完成血常規(guī)、血生化、術前免疫五項和出凝血時間檢查，排除手術禁忌證；術前禁食、禁飲4～6h。取患兒平臥位，采用七氟烷吸入麻醉并插入喉罩。（1）大陰唇外側入路組：切口選擇在大陰唇外側皮膚皺褶處（圖1a-b，即大陰唇與大腿股部交界處的皮膚皺褶里），距離腹股溝外環(huán)口1.0～2.5cm。在大陰唇外側皮膚皺褶處作皮紋切口（圖1c），切開皮膚、皮下，剪開淺筋膜深層后，用小拉鉤將切口皮膚拉至腹股溝外環(huán)口，直視下找到疝囊（圖1d）。將疝囊分離至頸部（見到腹膜外脂肪），打開疝囊檢查無其他組織后，用3-0可吸收線將其雙重結扎（結扎加縫扎），檢查結扎后的近端疝囊無撕裂，徹底止血，用5-0可吸收線間斷縫合切口皮下、皮內(nèi)各一針關閉切口，松手后切口被皮膚皺褶遮蓋（圖1e-f）。若術中發(fā)現(xiàn)是滑疝，需要將疝內(nèi)容物回納腹腔、疝囊成形后再行高位結扎。（2）傳統(tǒng)入路：切口選擇在距離腹股溝外環(huán)口上方約1cm處。取腹股溝區(qū)皮紋切口，切開皮膚、皮下，剪開淺筋膜深層后，用小拉鉤將切口皮膚拉至腹股溝外環(huán)口，直視下找到疝囊。將疝囊分離至頸部（見到腹膜外脂肪），打開疝囊檢查無其它組織后，用3-0可吸收線將其雙重結扎（結扎加縫扎），檢查結扎后的近端疝囊無撕裂，徹底止血，用5-0可吸收線間斷縫合切口皮下、皮內(nèi)各一針關閉切口。

1.2.2 觀察指標觀察并記錄手術時間、切口長度、術中出血量、切口滿意度、術后并發(fā)癥及術后復發(fā)率。切口滿意度評價標準：站立時手術部位未見明顯瘢痕為“滿意”，站立時手術部位可見明顯瘢痕或瘢痕增生為“不滿意”。

圖1 經(jīng)大陰唇外側隱匿切口行疝囊高位結扎術的過程（a：箭頭所示為皮膚皺褶處；b：拉開皺褶，黑色標記線為切口位置；c：皮紋切口；d：疝囊；e-f：箭頭所示為術后切口）

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患兒入住日間病房，住院時間均≤12h，手術均順利完成。大陰唇外側入路組與傳統(tǒng)入路組手術時間、切口長度、術中出血量等觀察指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；但大陰唇外側入路組切口滿意度明顯高于傳統(tǒng)入路組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有患兒術后均未出現(xiàn)腹股溝區(qū)血腫、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥；術后隨訪3～12個月，均未見復發(fā)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

3 討論

“日間手術”最早由英國蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院小兒外科醫(yī)師James Nichol提出，隨后在歐美發(fā)達國家迅速發(fā)展，日間手術量已達手術總量的80%以上[2]。因其治療過程安全快捷、醫(yī)療費用低，近年來在我國也逐漸開展[3]。腹股溝斜疝是小兒外科的常見病、多發(fā)病。開展小兒腹股溝斜疝日間手術，不僅及時解決了患兒住院難、減少醫(yī)療費用等問題，而且有利于最大限度地利用醫(yī)療資源。

傳統(tǒng)的腹股溝斜疝手術切口一般選擇在腹股溝部（橫切口或皮紋切口），切口較小，但是一旦出現(xiàn)切口瘢痕增生或瘢痕疙瘩就很不美觀。為了使傳統(tǒng)手術達到美觀效果，唯有將切口隱蔽不易被發(fā)現(xiàn)。因此，對男孩腹股溝斜疝改為經(jīng)陰囊切口行疝囊高位結扎術[4-6]，術后切口被埋藏在陰囊皮膚皺褶里，以達到美觀效果。但是，目前一般采取腹腔鏡手術治療女孩的腹股溝斜疝[7-9]，選擇臍部切口，術后切口隱蔽且不易被發(fā)現(xiàn)，腹股溝部穿刺點細微。但腹腔鏡手術學習曲線長、準入門檻要求高，且存在發(fā)生腹腔鏡手術并發(fā)癥的可能[10-12]，因此在日間手術中廣泛開展比較困難。在保證治療效果的前提下，如何使切口更隱蔽美觀，特別是女性患兒，是廣大小兒外科醫(yī)生追求的目標。筆者對女性腹股溝斜疝患兒的手術切口位置進行改良，由腹股溝部位改為大陰唇外側與股部的交界處。與傳統(tǒng)腹股溝區(qū)入路腹股溝斜疝手術相比，經(jīng)大陰唇外側入路腹股溝斜疝手術在手術時間、切口長度、術中出血量等方面比較差異均不大，術后均未出現(xiàn)局部血腫、切口感染等并發(fā)癥，長期隨訪亦未出現(xiàn)復發(fā)。此外，由于該處皮膚松弛，切口縫合后幾乎無張力，且在站立位或坐位時呈折疊狀，形成皮膚皺褶，因此該切口隱蔽且不易被發(fā)現(xiàn)，術后切口均無瘢痕增生，家屬滿意度高。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗，該切口距離腹股溝外環(huán)口很近（約1.5cm），能被輕易拉至外環(huán)口，可以在直視下找到疝囊行疝囊高位結扎術（或修補術）；也可以在不向外環(huán)口方向牽拉皮膚切口的情況下，右手直接將蚊式血管鉗潛行分離至同側的恥骨結節(jié)表面，在深筋膜淺面夾住纖維素后提拉，同時左手指觸摸外環(huán)口以下，若感覺到血管鉗提拉的組織通向腹股溝里面，意味著已經(jīng)夾住與疝囊相連的組織，然后將血管鉗夾住的組織提拉出切口，就能找到疝囊。因為女孩的鞘狀突是包裹著子宮圓韌帶一起經(jīng)腹股溝管出外環(huán)口的，其末端呈束枝狀纖維止于陰阜和大陰唇處的深筋膜上[13-14]，在該處深筋膜淺面提出纖維素就能找到疝囊末端，將疝囊整個剝離。若術中發(fā)現(xiàn)是滑疝，也可以在直視下行疝囊成形后行高位結扎。值得注意的是，大陰唇外側與股部交界處所形成的皺褶呈“外上-內(nèi)下”走向。切口越靠近皺褶的內(nèi)下端越隱蔽，但距離外環(huán)口越遠；越靠近皺褶的外上端隱蔽性稍差，但距離外環(huán)口更近。學齡期的女孩（尤其是接近青春期）大陰唇寬度增加（接近2.5cm），導致大陰唇外側皺褶與腹股溝管外環(huán)口的距離加大，建議切口位置選在皺褶的“外上端”；消瘦女孩的皮下脂肪少，皮膚移動度差，也建議切口位置偏向皺褶的“外上端”；嬰幼兒的切口可以選在皺褶的“內(nèi)下端”。此外，在切開皮膚、皮下后，使用血管鉗在淺筋膜深層與深筋膜之間向恥骨結節(jié)的方向作分離，不能直接垂直向深部分離，以免損傷股部的大血管。

在日間手術模式下采用大陰唇外側隱匿切口入路行疝囊高位結扎術治療女孩腹股溝斜疝，并不會增加手術難度，延長手術時間，增加術中出血量；術后切口愈合佳，切口隱蔽且不易被發(fā)現(xiàn)，患兒家屬滿意度高；因此，建議在臨床上推廣。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2016-1859

325027溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院小兒外科

趙一鳴，E-mail：zym81835132@126.com

2016-11-14）

（本文編輯：陳丹）