陶學霞 徐月花 邵銀燕

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺康復護理的臨床應用研究

陶學霞 徐月花 邵銀燕

目的觀察肺康復護理在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者中的應用效果。方法將135例COPD急性加重住院患者分為常規(guī)組（64例）和肺康復組（71例），兩組均給予常規(guī)治療，肺康復組在常規(guī)治療基礎上于住院期間即開始肺康復護理，并延續(xù)12周的隨訪護理。比較兩組平均住院時間、住院費用、抗生素使用時間；比較治療前后觀察兩組自我評估測試（CAT）評分、改良英國呼吸困難指數(shù)（mMRC）及血清TNF-α和IL-6水平；比較隨訪周期內常規(guī)組和肺康復組急性發(fā)作次數(shù)和再入院次數(shù)。結果肺康復組與常規(guī)組比較，住院時間、抗生素使用時間更短，住院費用更低（均P＜0.05）。治療前兩組CAT評分、mMRC、血清TNF-α及IL-6水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；常規(guī)組和肺康復組治療后CAT評分為25.70±4.69、22.13±4.27，mMRC為2.41±0.73、2.10±0.66，血清TNF-α水平為（5.94±2.04）、(5.12±1.89)pg/ml，IL-6水平為（4.29±1.04）、(3.85±1.07)pg/ml，均較治療前降低（P＜0.05或0.01）；治療后肺康復組與常規(guī)組比較，CAT評分、mMRC降低，血清TNF-α、IL-6水平下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。隨訪周期內，急性加重次數(shù)及再住院次數(shù)肺康復組較常規(guī)組明顯減少（P＜0.05）。結論對COPD急性加重的住院患者實施肺康復，可縮短患者住院時間，降低醫(yī)療成本，改善生存質量、癥狀及運動能力，減少急性加重對肺功能的影響，改善患者急性加重后的炎癥反應，降低短期再入院的風險。

肺康復慢性阻塞性肺疾病急性加重綜合評估

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重對患者的自然病程產(chǎn)生不利影響，加重肺功能損害，使氣道炎癥更活躍，呼吸道細菌負荷增加，是患者住院和死亡的主要因素，也是COPD患者醫(yī)療費用居高不下的重要原因，加重了社會經(jīng)濟負擔[1]。TNF-α、IL-6是介導機體炎癥反應的重要細胞因子，在急性加重患者中明顯上調，與患者病情的嚴重性、生活質量及預后有關[2]。肺康復是提高病患健康水平和生活質量的有效方式，其介入時機從COPD的穩(wěn)定期擴展到急性加重期[3]。COPD綜合評估的目標在于確定氣流受限程度、疾病對患者健康狀況的影響、遠期不良風險如急性加重、住院或死亡[4]。本研究在肺康復治療前后予以COPD患者綜合評估，并監(jiān)測治療前后患者血清TNF-α、IL-6水平，探討早期肺康復在COPD急性加重患者中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象2014年1月至2015年12月杭州市第一人民醫(yī)院收治住院的COPD急性加重患者135例，其中男114例，女21例，年齡51～87（70.15±5.95）歲。按隨機數(shù)表法將患者分為肺康復組和常規(guī)治療組，肺康復組76例，隨訪期間脫落5例，其中死亡2例，合并氣道真菌感染1例，失訪2例，最后入組71例；常規(guī)治療組67例，隨訪期間脫落3例，其中1例跌倒股骨頸骨折，2例失訪，最后入組64例。所有接受研究者均簽署知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、吸煙指數(shù)、COPD病情嚴重程度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。入組標準：診斷符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病學會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]，患者原有的呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間變異為特征的臨床事件，呈急性起病并需改變原來的規(guī)則用藥。排除標準：合并存在支氣管哮喘、支氣管擴張和其他限制性肺部疾病，存在6min步行試驗（6MWD）禁忌，8周內有急性加重或因COPD住院史，合并腫瘤、結核、真菌感染、嚴重肝腎功能不全、精神病患者及消化、血液、泌尿、心血管、內分泌系統(tǒng)等嚴重疾病，沒有能力完成本研究過程者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者住院期間均給予合理的氧療、必要的抗感染聯(lián)合解痙平喘治療，維持液體和電解質平衡，有無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）應用指征者行NIPPV。常規(guī)組入院后接受常規(guī)的護理方案和健康宣教，肺康復組在常規(guī)治療的基礎上，在專職護士指導下于住院期間即開始肺康復護理并隨訪延續(xù)至出院12周。肺康復方案：（1）評估和宣教：自我評估測試（CAT）問卷評估患者的生活質量，改良英國呼吸困難指數(shù)（mMRC）評估患者呼吸困難程度，急性加重處理后感染控制、急性加重癥狀明顯好轉出院前進行基線評估及12周治療后評估6MWD和肺功能嚴重程度。宣教COPD科普，肺康復理念，給予戒煙及飲食建議。（2）呼吸道日常管理：口腔清潔和防止進餐誤吸的護理，有效咳嗽排痰訓練。（3）控制性氧療：氧療目標為PaO260～70mmhg，或動脈血氧飽和度（SaO2）90%～93%。（4）呼吸肌鍛煉：包括腹式呼吸和縮唇呼吸。（5）上下肢肌力鍛煉。（6）住院期間即開始指導長效支氣管擴張劑的維持治療，規(guī)律評估吸入技術。（7）營養(yǎng)指導，免疫增強治療?；颊叱鲈汉髮Ｂ氉o士每周1次進行電話隨訪指導，12周為1個療程。

1.2.2 血清TNF-α、IL-6測定采集患者空腹外周靜脈血10ml，3 000r/min離心5min，分離血清。采用西門子化學發(fā)光法檢測血清中TNF-α、IL-6水平，儀器為西門子i1000，試劑為西門子配套試劑，按試劑盒說明書進行。

1.2.3 觀察指標（1）比較兩組住院時間、住院費用、抗生素使用時間；（2）比較兩組治療前后CAT評分、mMRC、6MWD、1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1）%及血清TNF-α和IL-6水平；（3）觀察隨訪周期內兩組急性發(fā)作次數(shù)和再入院次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均住院時間、住院費用、抗生素使用時間比較見表2。

由表2可見，肺康復組住院時間、抗生素使用時間更短，住院費用更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。2.2兩組治療前后CAT評分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比較見表3。

表2 兩組平均住院時間、住院費用、抗生素使用時間比較

表3 兩組治療前后CAT評分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比較

由表3可見，治療前兩組CAT評分、mMRC、6MWD、FEV1%及血清TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組治療后CAT評分、mMRC、血清TNF-α、IL-6水平較治療前降低，6MWD、FEV1%較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）；治療后肺康復組與常規(guī)組比較，CAT評分、mMRC降低，血清TNF-α、IL-6水平下降，6MWD升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01），F(xiàn)EV1%差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 隨訪期內兩組急性加重比例及再住院率比較肺康復組急性加重10例（14.08%），再住院5例（7.04%）；常規(guī)組急性加重19例（29.69%），再住院14例（21.88%），兩組急性加重比例及再住院率差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.858、6.124，均P＜0.05）。

3 討論

COPD患者急性加重后第1次住院出院后應盡可能早期隨訪，以降低急性加重相關的再住院率和病死率，出院后3個月進一步隨訪并予以評估，在出院時引進集束化干預策略，其中包括早期康復、遠程監(jiān)測及隨訪患者[4]。本研究針對COPD急性加重的發(fā)病及治療特點，設計在住院期間即開始肺康復護理方案，并延續(xù)12周的隨訪護理，通過多種措施對患者進行綜合干預以達到最佳治療療效，內容包括：精神治療、教育和評估、控制性氧療、呼吸生理治療如幫助患者訓練有效咳嗽和縮唇呼吸、呼吸肌鍛煉如腹式呼吸、指導COPD吸入技術及自我管理的方法、呼吸道清潔護理及營養(yǎng)支持等。

COPD患者急性加重后的早期肺康復治療措施除藥物治療外，需進行多環(huán)節(jié)、全方位的物理治療，本組研究方案設計中通過氣道管理、口腔清潔等護理方案保持患者呼吸道通暢、減輕呼吸肌工作負荷，改善呼吸肌疲勞和緩解呼吸困難癥狀，有利于感染控制?？s唇呼吸和腹式呼吸是針對COPD患者呼吸障礙的呼吸肌鍛煉方式，可糾正患者錯誤的呼吸方式，可防止氣道動態(tài)陷閉，有利于肺泡氣排出，功能殘氣量減少，從而改善氣體交換[6]，同時對COPD急性加重期患者指導合理有效的營養(yǎng)支持，可增加患者呼吸肌力和耐力，改善患者呼吸肌疲勞，有利于改善患者生活質量和免疫功能。肺康復時機于住院期間即開始實施，大大提高了COPD急性加重住院患者的治療效果，研究結果顯示實施肺康復護理方案組的患者平均住院天數(shù)和費用、抗生素使用時間均較常規(guī)治療組低。

COPD綜合評估在臨床工作中十分重要，包含癥狀和急性加重史，其嚴重程度與患者預后及病死率密切相關，本研究在肺康復治療前后對患者進行綜合評估，包括運動耐力相關的6WMT、癥狀評估相關的mMRC和反映生存質量的CAT評分，肺功能檢查評估患者氣流受限嚴重程度，急性加重和再住院次數(shù)等。Puhan等[7]在一項回顧性研究中認為高質量的證據(jù)顯示COPD急性加重后康復對健康相關生活質量和運動能力的影響是中等到大的，本研究結果也顯示，COPD急性加重后早期接受肺康復治療的患者，6WMT較常規(guī)治療組增加，且mMRC、CAT得分均低于常規(guī)組，提示肺康復組可更有效地改善COPD急性加重后患者的運動能力和呼吸困難癥狀，提高患者遠期生存質量。雖然有研究表明實施12周的肺康復對患者的肺功能無顯著性影響[8],但這部分研究病例為穩(wěn)定期的COPD患者，急性加重可加速患者肺功能惡化，需要花費很長時間才能使肺功能恢復到急性加重前的水平，本組急性加重后肺康復的研究中發(fā)現(xiàn)，患者的FEV1%均較對照組改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義，可最大限度地降低本次急性加重對患者氣流受限的影響。頻繁的急性發(fā)作導致患者肺功能惡化，運動耐力和生活質量進行性下降，與患者的病死率增加相關，許多COPD急性加重患者出院后30d內需要再次住院[9]，COPD急性加重后4周內即開始的早期肺康復可使患者在提高短期運動耐力和個人生存質量、減少呼吸困難和衰竭、降低反復急性加重和短期再住院風險方面獲益[7]，在本資料中，肺康復組患者急性加重比例和再住院率均低于常規(guī)組。

多種炎性細胞、炎癥介質和細胞因子參與COPD的發(fā)病和疾病進展，IL-6、TNF-α是COPD最活躍的炎癥因子，隨COPD病情加重而逐漸上升[10]，IL-6在炎癥反應中起調節(jié)作用，顯著影響COPD的全身炎癥反應，患者呼吸困難、骨骼肌萎縮、胰島素抵抗等與其過度表達有關，是急性加重期的關鍵環(huán)節(jié)[11]，TNF-α是一種前炎癥因子，促進支氣管上皮細泡和肺泡巨噬細胞產(chǎn)生IL-6，在急性加重期的COPD患者中進一步升高，屠建剛等[11]通過谷氨酰胺干預明顯抑制COPD急性加重患者NF-κB及IL-6的釋放。本研究結果顯示早期肺康復可更好地降低急性加重患者血清IL-6、TNF-α水平，COPD急性加重后早期介入肺康復可在炎癥機制上最小化本次急性加重的影響，起到改善患者癥狀、運動能力和疾病預后的作用。

通過COPD綜合評估和炎癥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在COPD急性加重后患者中實施早期肺康復可縮短患者住院時間，降低醫(yī)療成本，改善患者急性加重后的炎癥反應，提高COPD患者短期運動能力和個人生活質量，改善患者臨床癥狀、減少急性加重對肺功能的影響，降低短期再入院的風險。COPD急性加重的治療目標為最小化本次急性加重的影響，預防再次急性加重的發(fā)生，依據(jù)COPD急性加重的發(fā)病特點和肺康復理論，在患者住院期間即開始的不同于穩(wěn)定期的肺康復護理方案，可最大限度地達到COPD急性加重的治療目標。

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Application of pulmonary rehabilitation for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

TAO Xuexia,XU Yuehua,SHAO Yinyan.Hangzhou
First People's Hospital,Nanjing Medical University,Hangzhou 310006,China

ObjectiveTo assess the application of pulmonary rehabilitation for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).Methods One hundred and thirty five patients with AECOPD were randomly assigned to two groups:patients in PR group(n=71)

simultaneous pulmonary rehabilitation and 12-week follow-up rehabilitation in addition to conventional treatment,and patients in control group(n=64)received conventional treatment only.The length of hospital stay,cost of hospitalization and therapeutic course of antibiotic were compared between the two groups.The COPD Assessment test(CAT)score,modified British Research Council(mMRC)score,6-minute walk distance(6MWD)and FEV1%were evaluated,and serum TNF-α and IL-6 levels were measured and compared in two groups before and after treatment.The frequency of acute exacerbation and readmission in the follow-up period were compared between two groups.Results The length of hospital stay，cost of hospitalization and therapeutic course of antibiotics in PR group were less than those in control group(P＜0.05).There were no significant differences in CAT score,mMRC,6MWD,FEV1%,and serum TNF-α and IL-6 levels between two groups before treatment(P＞0.05).After treatment the CAT score and mMRC in PR group were significantly higher than control group[(25.70±4.69)vs.(22.13±4.27)and（2.41±0.73）vs(2.10±0.66),P＜0.05],serum TNF-α and IL-6 levels were significantly lower than those in control group[(5.94±2.04）pg/ml vs.(5.12±1.89)pg/ml and(4.29±1.04)pg/ml vs(3.85±1.07)pg/ml,P＜0.05],the 6MWD in PR group was higher than that in control group[(341.55±84.40)m vs(301.72±72.76）m,P＜0.05],while there was no significant difference in FEV1%[(55.72±9.28)%vs(53.10±8.27)%,P＞0.05]between two groups.The frequency of acute exacerbation and readmission was less in PR group than those in control group in the follow-up period(P＜0.05).Conclusion The application of pulmonary rehabilitation in patients with AECOPD can shorten the length of hospital stay and decrease medical costs,improve quality of life,physical performance,and the lung function;it alsocan alleviate inflammation of acute exacerbation and minimize the risk of readmission.

Pulmonary rehabilitation Chronic obstructive pulmonary disease Acute exacerbations Comprehensive evaluation

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-375

浙江省中醫(yī)藥科研基金計劃項目（2016ZA160）

310006杭州市第一人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬杭州醫(yī)院中醫(yī)科（陶學霞、徐月花）；杭州市中醫(yī)院（邵銀燕）

徐月花，E-mail：13958015898@163.com

2017-07-27）

（本文編輯：馬雯娜）