金孟浩 鄭偉明

血漿和肽素及精氨酸加壓素受體基因多態(tài)性對腦出血后腦梗死的預(yù)測價值

金孟浩 鄭偉明

目的探討血漿和肽素及精氨加壓素受體（AVPR）基因多態(tài)性對腦出血后腦梗死的預(yù)測價值。方法選擇147例基底核腦出血患者為研究對象，檢測血漿和肽素濃度及AVPR基因多態(tài)性。根據(jù)4周后頭顱MRI結(jié)果分為再發(fā)腦梗死組55例和未發(fā)腦梗死組92例，比較兩組患者臨床資料、血漿和肽素濃度及AVPR基因多態(tài)性，采用logistic回歸分析影響腦出血后腦梗死的因素，并進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸模型擬合能力分析及最佳臨界點的確定。結(jié)果兩組患者臨床資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。再發(fā)腦梗死組血漿和肽素濃度高于未發(fā)腦梗死組（P＜0.05），A等位基因頻率及AA基因型分布頻率亦高于未發(fā)腦梗死組（均P＜0.05）。經(jīng)ROC曲線分析，血漿和肽素AUC為0.746，靈敏度為63.0%，特異度為82.8%，最大約登指數(shù)為0.458；logistic回歸模型擬合能力AUC為0.921，靈敏度為83.4%，特異度為88.3%，最大約登指數(shù)為0.717。結(jié)論腦出血后腦梗死發(fā)生與血漿和肽素及AVPR基因多態(tài)性有關(guān)，和肽素-AVPR基因模型對腦出血后腦梗死有一定的預(yù)測價值。

和肽素精氨加壓素受體腦出血腦梗死

腦出血后腦梗死并不少見，大部分為無癥狀性腦梗死，少部分為癥狀性腦梗死；其發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚且結(jié)論不一。相關(guān)研究表明膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B、和肽素是腦損傷的特異性標(biāo)志物，其外周血濃度與腦損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[1-2]。和肽素可以反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，其外周血濃度與諸多疾病的預(yù)后相關(guān)。有研究表明和肽

素可反映自發(fā)性腦出血及腦損傷的嚴(yán)重程度，可獨立預(yù)測腦損傷后死亡及功能預(yù)后[3]。和肽素、精氨酸加壓素（AVP）與遺傳因素相關(guān)性較大，而遺傳因素在腦出血后腦梗死的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。因此，筆者通過檢測腦出血患者血漿和肽素濃度及精氨酸加壓素受體（AVPR）基因多態(tài)性，并探討其對基底核腦出血后腦梗死的預(yù)測價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2013年1月至2016年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（25例）和溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（122例）收治入院的147例腦出血患者為研究對象，其中男82例，女65例；年齡49～87（70.3±9.12）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生腦出血，經(jīng)CT證實為急性腦出血，符合2010年頒布的《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》；（2）血腫位于基底核區(qū)，血腫量15～45ml，血腫形態(tài)為規(guī)則的腎形或圓形且無分葉；（3）發(fā)病后無血腫擴(kuò)大及死亡，血腫未破入第3～4腦室；（4）隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦梗死出血轉(zhuǎn)換及腦外傷、腫瘤、血管畸形、腦動脈瘤等其他原因?qū)е碌哪X出血；（2）急、慢性感染；（3）近期有創(chuàng)傷或手術(shù)；（4）甲狀腺功能異常；（5）全身免疫性疾病；（6）3個月內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗死；（7）嚴(yán)重肝腎功能不全；（8）惡性腫瘤。所有研究對象為無血緣關(guān)系的散發(fā)人群，漢族，浙江戶籍。本研究通過兩家醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者充分了解研究方案并簽署知情同意書。

1.2 方法收集患者發(fā)病時間、既往病史、腦動脈狹窄程度等臨床資料，并進(jìn)行影像學(xué)檢查、血漿和肽素及AVPR基因多態(tài)性檢測。

1.2.1 影像學(xué)檢查所有患者在發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行頭顱CT檢查；并在腦出血4周行顱腦MRI、液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLARE）、磁共振血管成像（MRA）、彌散加權(quán)成像（DWI）序列掃描。所有影像學(xué)資料由2位高級職稱影像科醫(yī)師記錄并分析，包括腦出血部位、DWI序列上腦梗死部位及大小等數(shù)據(jù)。腦梗死面積大小參照Adams分類法（1993年美國Adams等在類肝素藥物Org 10172治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制定）評估：梗死灶直徑＜15mm為腔隙性腦梗死，梗死灶直徑15～30mm且累及1個解剖學(xué)部位的小血管分支閉塞為小面積梗死，梗死灶直徑＞30mm且累及2個以上解剖部位的血管主干供血區(qū)為大面積梗死。腦梗死區(qū)責(zé)任供血大動脈狹窄程度采用華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)疾病試驗（WASID）分型法評定：狹窄率=（1-最狹窄部位動脈直徑/狹窄近端正常血管直徑）×100.00%；狹窄程度分級：＜50%為輕度，50%～＜70%為中度，70%～100%為重度。

1.2.2 手術(shù)治療所有患者在CT下定位，在三維立體定位下抽吸血腫，吸除血腫總量的50%后置入硅膠管。注入尿激酶50kU，閉管2h后開放引流。實時觀察血腫引流量、引流管置管位置。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，所有患者圍術(shù)期/住院期各項生命體征均按統(tǒng)一內(nèi)科常規(guī)方案處理。

1.2.3 血漿和肽素檢測所有患者入院后次日，經(jīng)肘靜脈抽取外周血2ml并置于無菌乙二胺四乙酸管中，采用ELISA法檢測血漿和肽素濃度。

1.2.4 基因型檢測抽取患者晨起外周靜脈血2ml，使用DNA試劑盒提取人類白細(xì)胞基因組DNA并置于-20℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎弥苯訙y序方法讀取個體基因型，所有測序過程由華大基因公司完成，AVPR基因位點引物見表1。

表1 AVPR基因位點引物

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。經(jīng)Hardy-Weinberg平衡檢驗確認(rèn)樣本的群體代表性，基因型及等位基因頻率的比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。采用多因素非條件logistic回歸篩選變量，計算OR值及其95%CI。計算人群歸因危險度百分比，以logistic回歸模型計算得出預(yù)測概率，繪制ROC曲線分析判斷模型擬合能力，計算AUC、特異度、靈敏度和約登指數(shù)，根據(jù)最大約登指數(shù)確定最佳臨界點。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再發(fā)腦梗死與無發(fā)腦梗死患者的臨床資料比較根據(jù)腦出血4周頭顱MRI檢測結(jié)果（遠(yuǎn)離血腫區(qū)域外有無高信號），將患者分為再發(fā)腦梗死組55例和未發(fā)腦梗死組92例。兩組患者性別，年齡，既往高血壓、糖尿病、冠心病等疾病史，出血部位，腦動脈狹窄程度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 再發(fā)腦梗死與無發(fā)腦梗死患者血漿和肽素濃度及血生化指標(biāo)比較再發(fā)腦梗死組血漿和肽素濃度高于未發(fā)腦梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其余血生化指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 再發(fā)腦梗死與無發(fā)腦梗死患者的臨床資料比較

表3 再發(fā)腦梗死與無發(fā)腦梗死患者血漿和肽素濃度及血生化指標(biāo)比較

2.3 再發(fā)腦梗死與無發(fā)腦梗死患者AVPR基因多態(tài)性比較兩組患者AVPR1B（rs28632197）基因頻率及基因型分布頻率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），即再發(fā)腦梗死組A等位基因頻率及AA基因型分布頻率均高于未發(fā)腦梗死組。AVPR1A（rs1042615）基因頻率及基因型分布頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），經(jīng)Hardy-Weinberg平衡檢驗，兩組趨于遺傳平衡（P＞0.05），見表4。AVPR基因多態(tài)性見圖1-2。

表4 再發(fā)腦梗死與無發(fā)腦梗死患者AVPR基因多態(tài)性比較

2.4 影響腦出血后腦梗死的多因素logistic回歸分析將所有因素納入多因素logistic回歸分析，最終進(jìn)入模型的因素有和肽素、高血壓病史和AVPR1B（rs28632197）基因多態(tài)性。logistic回歸模型如下：logit（p）=-2.325＋0.873X1＋0.223X2＋1.324X，其中和肽素（OR=1.391）、高血壓病史（OR=1.013）、CA/AA基因型（OR=2.977）均與腦出血后腦梗死呈正相關(guān)，見表5。

2.5 logistic回歸模型擬合能力分析及最佳臨界點確定ROC曲線分析顯示，血漿和肽素濃度對腦出血后腦梗死有顯著預(yù)測價值（P＜0.05），其中血漿和肽素AUC為0.746（95%CI：0.660～0.832），靈敏度為63.0%，特異度為82.8%；最大約登指數(shù)為0.458，對應(yīng)的血漿和肽素濃度為424.58pmol/L，即最佳截斷值。logistic回歸模型擬合能力AUC為0.921（95%CI：0.873～0.968）；該模型擬合能力高，靈敏度為83.4%，特異度為88.3%；最大約登指數(shù)為0.717，對應(yīng)的預(yù)測概率為0.482，即最佳診斷點。根據(jù)logistic回歸模型計算的影響因素概率≥0.482時，與腦出血后腦梗死發(fā)病的相關(guān)性較大，見表6和圖3（插頁）。

3 討論

圖1 AVPR1A（rs1042615）C/T基因多態(tài)性

圖2 AVPR1B（rs28632197）A/C基因多態(tài)性

表5 影響腦出血后腦梗死的多因素logistic回歸分析

目前關(guān)于腦出血后腦梗死的機(jī)制尚未完全清楚，多數(shù)研究認(rèn)為與快速降壓或腦小血管病、腦出血急性期降壓的程度或時機(jī)有關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果表明微出血、中重度腦白質(zhì)病變是腦出血后缺血性腦梗死的重要危險因素，而血壓降低程度與其無關(guān)[4-6]；有研究認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能的維持需要多種蛋白的參與，如GFAP、NSE、S100B等[7-8]。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受到缺血、缺氧和外傷打擊后，以上特異性蛋白分泌會增加或從破壞的細(xì)胞體內(nèi)釋放，經(jīng)受損的血腦屏障滲透到外周血中。因此，腦損傷后升高的外周血中特異性蛋白濃度與基底核腦出血后腦梗死損傷程度密切相關(guān)。

本研究規(guī)避患者腦出血部位、出血量、治療方式等干擾因素后，進(jìn)行血漿和肽素和AVPR基因多態(tài)性檢測，結(jié)果顯示基底核腦出血后腦梗死患者的血漿和肽素濃度高于未發(fā)腦梗死患者；位于AVPR1B基因的rs28632197位點，再發(fā)腦梗死組A等位基因頻率高于未發(fā)腦梗死組，及含有A等位基因的AA基因型頻率明顯高于未發(fā)腦梗死組，表明含有A等位基因的患者更易再發(fā)腦梗死。rs28632197是位于AVPR1B基因外顯子上的非同義SNP突變，可導(dǎo)致受體基因C端精氨酸被組氨酸代替，這可能使得細(xì)胞內(nèi)受體與第二信使偶聯(lián)改變，從而改變其功能活性[9]。有研究采取遺傳敲除或藥物學(xué)處理方法，發(fā)現(xiàn)AVPR1B基因多態(tài)性對和肽素的調(diào)節(jié)有較大影響[10]?？梢姡缀四X出血后腦梗死可能是多種危險因素共同作用的結(jié)果。和肽素是神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白，一定程度上反映了腦損傷的嚴(yán)重程度，也能間接反映腦組織缺血、出血和腦水腫的程度。因此，血漿和肽素及AVPR多態(tài)性可在一定程度上預(yù)測腦出血后腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。AVP是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的標(biāo)志物，既往研究證實它能預(yù)測諸多重癥疾病的預(yù)后，且在下丘腦-垂體-腎上腺軸的生理活動中起著重要的調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究提示AVP及其2個受體基因與情感、行為特質(zhì)和社會認(rèn)知相關(guān)，參與調(diào)控焦慮相關(guān)行為[11]。此外，負(fù)性情緒對高血壓、腦出血、腦梗死亦有較大影響。然而，由于AVP體外不穩(wěn)定且檢測困難，使其臨床應(yīng)用受到了限制。和肽素與AVP具有同源性，且與急性中樞損傷的嚴(yán)重程度和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后密切相關(guān)[12-15]。血漿和肽素濃度可以提高美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NHISS）對腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值[16]。

表6 血漿和肽素、logistic回歸模型對腦出血后腦梗死的預(yù)測價值

此外，本研究通過logistic回歸分析影響腦出血后腦梗死的因素。為了使模型更具針對性，建立基于基因多態(tài)性、臨床資料及各項指標(biāo)等多項影響因素風(fēng)險模型，該模型預(yù)測腦出血后腦梗死的能力較高，AUC為0.921。其中和肽素、高血壓病史、CA/AA基因型均與腦出血后腦梗死呈正相關(guān)。該模型的建立引入了遺傳因素，加強(qiáng)了對基底核腦出血后腦梗死風(fēng)險的預(yù)測精確度。當(dāng)個體將其危險因素的狀況代入logistic回歸模型進(jìn)行計算，若所得概率≥0.482，即可對個體進(jìn)行預(yù)警，提示應(yīng)提供有效的個體治療策略。

綜上所述，血漿和肽素及AVPR1B基因多態(tài)性對基底核腦出血后腦梗死的預(yù)測有重要臨床價值。但本研究也存在以下局限性：（1）樣本量偏??；（2）由于技術(shù)原因，實驗未能直接證實各種特異性蛋白在腦出血后腦梗死發(fā)生機(jī)制及上下游細(xì)胞因子的影響途徑。

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Predictive value of plasma copeptin level and arginine vasopressin receptor gene polymorphism for acute cerebral infarction after spontaneous intracerebral hemorrhage

JING Menghao,ZHENG Weiming.
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

Objective To evaluate predictive value of plasma copeptin and arginine vasopressin receptor(AVPR)gene polymorphism for acute cerebral infarction after spontaneous intracerebral hemorrhage(ICH).MethodsOne hundred and forty seven patients with acute ICH in basal ganglia were enrolled in the study.The plasma copeptin levels were measured and AVPR gene polymorphism was detected.Patients underwent magnetic resonance diffusion-weighted imaging(DWI)examinations within 4 weeks of onset.The plasma copeptin levels and AVPR gene polymorphism were compared between patients with and without acute cerebral infarction,and the risk factors of acute cerebral infarction after spontaneous intracerebral hemorrhage were analyzed with logistic regression.Results They were 55 cases had infarction after ICH(infarction group)and 92 cases had no infarction(non-infarction group).There were no significant differences clinical data between two groups(P＞0.05).The plasma copeptin level in infarction group was significantly higher than that in non-infarction group(P＜0.05).The frequencies of A allele and AA genotype in rs28632197 of AVPR1B gene in infarction group were higher than those of non-infarction group(both P＜0.05).The ROC curve analysis showed the AUC of plasma copeptin was 0.746 in prediction of cerebral infarction after ICH,the sensitivity was 63.0%,82.8%with a Youden's index of 0.458.Conclusion Acute cerebral infarction after spontaneous intracerebral hemorrhage is associated with plasma copeptin levels and AVPR gene polymorphism,indicating both indicators may have predictive value for acute cerebral infarction after spontaneous intracerebral hemorrhage.

Copeptin Arginine vasopressin receptor Intracerebral hemorrhage Cerebral infarction

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-1288

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（金孟浩系在職研究生，現(xiàn)在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科工作）

鄭偉明，E-mail：185362167@qq.com

2017-06-04）

（本文編輯：陳丹）