抗凝導致左房附壁血栓脫落1例報告

張雪喬松

1 病例

病人女,78歲,主因“左側(cè)肢體活動不利加重伴乏力1月”,由門診以“腦梗死恢復期”于2014年3月28日10時收住院。病人既往患有風濕性心臟病30余年,持續(xù)性心房顫動病史2年,入院時維持院前長期服用的硫酸氫氯吡格雷片每天75 mg。入院后心臟彩超示左心房可見5.1 cm×2.8 cm血栓形成。對照2月前心臟彩超未見血栓,考慮為新發(fā)。在除外出血性禁忌證后,予加用皮下注射低分子肝素鈣4100 IU,2次/d,抗凝治療14 d。4月22日復查心臟彩超,提示體積較前略縮小,大小為5.3 cm×1.8 cm,活動度增大。4月23日應(yīng)用低分子肝素鈣滿14 d療程,考慮停用該藥加用華法林鈉片抗凝治療,但因病人既往服用華法林鈉片后出現(xiàn)皮下出血及嘔吐等消化道不適癥狀,不同意使用該藥。4月23日當晚20:20病人突發(fā)雙下肢劇烈疼痛,右側(cè)為重,伴周身大汗,煩躁不安,無胸悶、憋氣及胸痛,無腹脹、腹痛。查體:雙側(cè)股動脈搏動對稱,雙足背動脈搏動稍弱,皮色不變,皮溫稍低；心電圖:房顫,較前無明顯改變。急查D-二聚體、生化七項、急診心肌酶、凝血指標?；?肌酐(Cr)137 μmol/L,尿素氮(BUN)12.4 mmol/L, D-二聚體 0.5 mg/L,余正常。病人左心房附壁血栓,突發(fā)不明原因的下肢劇烈疼痛,考慮不除外下肢血栓栓塞性疾病,繼續(xù)給予低分子肝素和波立維、阿托伐他汀、前列地爾。次日急查心臟彩超及雙側(cè)下肢血管彩超。心臟彩超:附壁血栓大小2.6 cm×1.6 cm,較前次顯著減小;肺動脈高壓(輕度),瓣膜反流同前。血栓動態(tài)改變見圖1。雙下肢動脈彩超:左側(cè)腘動脈、右側(cè)股動脈閉塞(考慮血栓形成);右側(cè)腘動脈局部>70%的狹窄;雙下肢動脈多發(fā)斑塊形成;雙側(cè)脛前、脛后動脈廣泛狹窄,呈狹窄后頻譜改變。病人病情危重,在發(fā)病24 h之內(nèi),將病人轉(zhuǎn)至血管外科行取栓治療。經(jīng)過術(shù)前準備于4月29日、5月21日于北京世紀壇醫(yī)院在局麻強化下分兩次行右、左股動脈切開取栓及支架植入術(shù)。術(shù)后1月病人回到我科繼續(xù)中醫(yī)住院治療,雙下肢恢復良好,無明顯并發(fā)癥。2年后隨訪,病人未再復發(fā)下肢栓塞等栓塞事件。

注：a為入院時,b為脫落前1 d，c為脫落后1 d圖1 心臟彩超左房附壁血栓的動態(tài)改變

2 討論

房顫、心臟擴大的病人易形成附壁血栓。2015年《心房顫動: 目前的認識和治療建議-2015》中指出,“左心房附壁血栓脫落可導致動脈栓塞,其中90%是腦動脈栓塞(缺血性腦卒中),10%是外周動脈栓塞或者腸系膜動脈栓塞等”[1]。 血栓脫落進入股動脈的非常少見,同時栓塞雙側(cè)股動脈的更少見。栓子栓塞下肢動脈可引起急性肢體缺血性疾病,可導致肢體組織壞死、截肢等,甚至危及生命。文獻報道急性肢體缺血性疾病所致截肢率和死亡率分別為12.7%和9.0%[2]。因此,預(yù)防治療血栓對于預(yù)后具有重要的意義。

針對心臟附壁血栓合并風心病房顫的病人,給予抗凝治療,是目前臨床中常規(guī)采用的方法。指南中對于風濕性二尖瓣病同時有左心房血栓的病人,推薦華法林治療(1A級),其目的是消除血栓[3]。但本例病人無法耐受華法林,采用低分子肝素抗凝?？鼓⑽窗凑疹A(yù)期使血栓縮小進而消除,而是血栓體積縮小、活動度增大,加速了血栓的脫落。此前未見類似臨床病例報道。此例病人在發(fā)生新發(fā)的附壁血栓后,就嚴密地定期復查心臟彩超,觀察血栓的動態(tài)變化。但在發(fā)s現(xiàn)血栓體積縮小,活動度增大的B超提示下,是否應(yīng)該果斷停止保守治療、采用手術(shù)取栓治療,進而避免血栓脫落帶來的急性栓塞性疾病,是臨床值得借鑒與思考的問題。目前有關(guān)評估附壁血栓病人手術(shù)的獲益/風險比的研究資料還較少,但對于其中可移動的、具有蒂的血栓,有人主張進行手術(shù)切除[4]。本病例提示臨床醫(yī)生在抗凝過程中應(yīng)加強附壁血栓的動態(tài)監(jiān)測與治療評估,特別注意類似的病例。

[1] 黃從新,張澍,黃德嘉,等. 心房顫動:目前的認識和治療建議-201[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志,2015,19(1):375.

[2] Eliason JL, Wainess RM, Proctor MC, et al. A national and single institutional experince in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia[J].Ann Surg, 2003, 238(3): 382-390.

[3] 潘元美,曹雯煒,秦潔行,等. 血栓形成的抗栓治療和預(yù)防,第9版:美國胸科醫(yī)師學院循證的臨床實踐指南[J]. 神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志,2012,9(1):43-64.

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100031 北京市，北京市第二醫(yī)院中醫(yī)科(張雪)；內(nèi)科(喬松)

R 743.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.032

2016-11-27)