多學科綜合治療對老年髖部骨折預后的影響

王伯堯王云華高志強何斌范磊秦虎沈亞駿陳永鑫

目的本文旨在探究多學科綜合治療(multidisciplinary team, MDT)模式對老年髖部骨折手術預后的影響。方法將40例>65歲髖部骨折病人分為照組(n=18)和MDT組(n=22)。對照組術后采用傳統(tǒng)治療模式，MDT組術后采用MDT模式,分別在手術當天(D0)、術后第1天(D1)、第3天(D3)以及第7天(D7)早晨采用簡易智能精神狀態(tài)評價量表(mini mental state examination, MMSE)評估各組病人術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)發(fā)生率,并測定病人血漿中C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)濃度。同時采用自擬量表對所有病人治療前、后肢體功能恢復情況進行評估,比較2組治療效果及治療后肢體功能差異。結果MDT組病人MMSE評分在術后第1天和第3天均顯著高于對照組(P<0.05),而手術當天和術后第7天2組病人的MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MDT組病人術后第1天、第3天的POCD發(fā)生率以及POCD總發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),同時MDT組病人術后第1天、第3天的CRP濃度與對照組相比顯著降低(P<0.05); MDT組治療后骨折愈合時間、下床活動時間、疼痛緩解時間、住院時間較對照組縮短(P<0.01),MDT組治療后疼痛評分、活動度、穩(wěn)定性及行走功能評分均高于對照組(P<0.05)。結論MDT可以明顯提高老年髖部骨折治療效果,改善老年髖部骨折的預后。

多學科綜合治療; 老年人; 髖部骨折; 預后

髖部骨折是一個世界性的問題,目前我國老年髖部骨折發(fā)病率日漸升高,約為20%左右,每年有近200萬老年人發(fā)生骨質疏松性髖部骨折[1]。老年髖部骨折病人預后較差,多數伴有不同程度的肢體功能障礙和術后認知功能障礙(postoperation cognitive dysfunction, POCD)。多學科綜合治療(multidisciplinary team,MDT)是指圍手術期綜合多個有循證醫(yī)學證據的治療措施,以多個學科的隨機臨床研究為基礎,建立相應的綜合診治模式,主要強調多模式干預、快速手術及減少并發(fā)癥從而縮短病人住院時間的臨床實踐過程[2]。MDT診療模式在我國已運用至多個疾病領域,包括消化道腫瘤[3-5]、肝臟或膽道惡性腫瘤[6]、頭頸腫瘤[7]等,但其在髖部骨折,尤其是老年髖部骨折中仍缺乏相關研究數據。因此，本研究旨在比較MDT和傳統(tǒng)治療模式對老年髖部骨折預后的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象 為提高老年髖部骨折診療效果,我院于2017年3月23日正式啟動老年髖部骨折MDT多學科綜合治療組。本研究選擇2016年9月到2017年6月期間在我院接受手術治療的40例>65歲老年髖部骨折病人,其中接受MDT的病人22例(MDT組),接受傳統(tǒng)診治的病人18例(對照組)。2組病人在手術前均采用簡易智能精神狀態(tài)(mini mental state examination, MMSE)評價精神狀態(tài)。排除標準包括:術前MMSE評分<23分、有特殊藥物依賴性、有嚴重吸煙史或酗酒、有嚴重精神或神經系統(tǒng)疾病史等。本研究經過本院倫理委員會的批準并且獲得病人及家屬的同意。

1.2 MDT MDT組病人入院后立即進行相關輔助檢查,檢驗科、影像科和超聲科等相關輔助科室會盡快給出化驗或報告結果,隨后邀請麻醉科、內分泌科、神經內科、心內科、呼吸科、老年科及腫瘤科等相關科室集體進行病例討論,進行病人術前評估,排除具有手術禁忌癥者,指導圍手術期準備,讓病人可以在48 h內進行手術治療,或由于周末手術安全問題、事故雙方手術費用糾紛問題等最多不超過72 h給予手術并給出術后方案。對照組采用常規(guī)術前術后指導。

1.3 觀察指標 (1)MMSE評分:分別在手術當天(記為D0)、手術后第1天(記為D1)、第3天(記為D3)以及第7天(記為D7)早上對病人進行MMSE評分。(2)POCD評估:根據MMSE評分結果計算各組POCD發(fā)生率,如果MMSE評分與術前評分相比降低了20%或降低≥4分,即認為此病人出現POCD[8]。(3)C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)濃度測定:分別于D0、D1、D3和D7早晨在病人空腹狀態(tài)下抽取靜脈血,3500 r/min離心10 min,獲取血漿樣品然后檢測樣品中CRP濃度。(4)骨折愈合指標觀察:記錄病人手術后骨折愈合時間、下床活動時間、疼痛緩解時間和住院時間。(5)自擬量表評估:分別評估病人治療前以及治療后3個月肢體功能恢復情況,包括:疼痛評分、活動度、穩(wěn)定性及行走功能,每項25分,總分100分,得分越高,治療效果越理想。

2 結果

2.1 一般資料 MDT組和對照組病人間一般資料差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 2組間手術及預后指標比較 手術后第1天和3天,MDT組MMSE評分高于對照組(P<0.05),而在手術當天與術后第7天2組MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2;MDT組術后POCD發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),見表3;2組病人在手術后第1天和第3天血漿CRP濃度均高于手術當天(P<0.05),同時術后第3天,MDT組病人CRP濃度低于對照組(P<0.05),見表4。MDT治療后病人骨折愈合時間、下床活動時間、疼痛緩解時間、住院時間均顯著少于對照組(P<0.01),見表5;2組治療前肢體功能恢復評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后MDT組疼痛評分、活動度、穩(wěn)定性及行走功能評分高于對照組(P<0.05),見表6。

表1 病人一般資料比較

表2 2組MMSE評分的比較分)

注:與對照組比較,*P<0.05

表3 2組術后POCD發(fā)生率的比較(%)

注:與對照組比較,*P<0.05

表4 2組血漿CRP濃度比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,P<0.05

表5 2組術后臨床指標的比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表6 MDT對病人術后肢體功能恢復情況的影響分)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3 討論

髖部骨折是臨床常見疾病,且隨著人口老齡化加劇,致使老年髖部骨折發(fā)生率呈日益上升趨勢[9-10]。傳統(tǒng)手術是治療老年髖部骨折的常用方法,POCD是常見的髖部骨折術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥,病人常表現為精神焦慮、認知能力受損等癥狀,在老年病人中更為常見[11]。目前關于POCD的病理機制尚不清楚,但術后炎癥反應與POCD發(fā)生具有很強的相關性。炎癥反應可能促使神經信號的傳遞急劇變化,當神經突觸和神經元受到破壞,則會導致認知功能障礙[12]。因此減少手術創(chuàng)傷、抑制神經炎性反應對于降低術后POCD的發(fā)生具有積極作用。

本研究將MDT應用于對老年髖部骨折病人的治療,結果顯示,MDT組病人術后第1天、第3天POCD發(fā)生率低于對照組,且POCD總發(fā)生率顯著降低,說明MDT治療可顯著減少老年髖部骨折病人POCD的發(fā)生,與其他研究結果一致[13]。同時發(fā)現MDT組術后血漿CRP濃度低于對照組,這可能是MDT組病人POCD發(fā)生率降低的原因之一。

雖然髖部骨折病人經過手術治療可以一定程度上改善髖功能狀態(tài),緩解關節(jié)病痛,但是由于老年病人正常生理功能欠佳,加之飽受各種合并癥及并發(fā)癥共同影響,術后恢復過程較為緩慢,需要更長的臥床恢復時間。MDT模式治療髖骨骨折的最大優(yōu)勢在于它由檢驗科、超聲影像科、骨科、麻醉科、內分泌科、神經內科、心內科、呼吸科、老年科等多個學科醫(yī)務人員及專家,根據病人病情和發(fā)展趨勢,相互溝通、共同探討,提出最佳檢查及手術診治方案,進行圍手術期指導,避免了由于單一骨科醫(yī)生主觀診療判斷造成的病情延誤甚至惡化。通過MDT治療老年髖骨骨折,最大限度地發(fā)揮出各學科特色,能夠有效提高病人治療效果,降低術后并發(fā)癥產生,提升肢體恢復能力,尤其適合身體較弱的老年病人[14-15]。本研究結果顯示MDT治療加速術后3月的肢體功能恢復,病人疼痛評分、活動度、穩(wěn)定性以及行走功能評分比對照組均有所提高。另外還發(fā)現MDT治療能夠不同程度地縮短病人術后骨折愈合時間、下床活動時間、疼痛緩解時間,病人住院時間。本研究結果顯示,對照組病人住院時間一般在10～22 d,而MDT組病人在7～16 d便可出院,住院時間得到一定縮短,間接為病人節(jié)約了治療費用。

綜上,多學科綜合治療MDT可以減少老年髖部骨折病人術后并發(fā)癥,緩解病人術后肢體功能障礙和認知功能障礙，顯著縮短病人住院時間,減少病人家屬的經濟負擔,提高病人滿意度，改善老年髖部骨折的預后,為相關病癥的預防與治療提供依據。

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Effectofmultidisciplinaryteamonprognosisinelderlypatientswithhipfracture

WANGBo-yao,WANGYun-hua,GAOZhi-qiang,HEBin,FANLei,QINHu,SHENYa-jun,CHENYong-xin.

DepartmentofOrthopaedics,theSecondHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

ObjectiveTo investigate the effect of multidisciplinary team (MDT) on prognosis in elderly patients with hip fracture.MethodsForty elderly patients with hip fracture were randomly divided into MDT group (n=22) and control group (n=18). Patients in control group

cnventional therapy, and patients in MDT group were treated with MDT. Mini mental state examination (MMSE) was evaluated at the operative day, 1 d (D1), 3 d (D3) and 7 d (D7) after operation, respectively. The incidence rate of postoperative cognitive dysfunction (POCD) was calculated. Meanwhile, blood samples were obtained for the determination of C-reactive protein (CRP). Self-made questionnaire was used to evaluate the recovery of limb function in two groups before and after treatment. The treating effects and the limb function of the two groups were compared.ResultsCompared to control group, MDT group had higher MMSE scores on D1 and D3 (P<0.05). The incidence rate of POCD of MDT group was significant lower than that of control group (P<0.05), and the plasma level of CRP was significantly decreased in MDT group after operation (P<0.05). The fracture healing time, ambulation time, pain relief time, hospitalization time in MDT group were shorter than those in control group (P<0.01). The scores of pain, activity, stability and walking function of MDT group were higher than those of control group (P<0.05).ConclusionsMDT treatment in elderly patients with hip fracture can improve the therapeutic effect, and improve the prognosis of hip fracture.

multidisciplinary team; aged; hip fracture; prognosis

210011 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科

王云華，Email：yhwang9887@163.com

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.009

2017-06-19)