顯微鏡下手術治療中老年男性胡桃夾綜合征合并左側(cè)精索靜脈曲張的臨床療效

高慶強陳赟陳海戴玉田徐志鵬

目的探討顯微鏡下手術治療中老年男性胡桃夾綜合征(NCS)合并左側(cè)精索靜脈曲張(VC)的效果。方法回顧性分析2013年6月至2016年2月我院男科收治的8例中老年男性NCS合并左側(cè)VC病人臨床資料,比較手術前及術后6月精液質(zhì)量、精索靜脈直徑變化情況、性激素水平變化,評估其臨床治療效果。結(jié)果與手術前比較,8例病人術后6月精液質(zhì)量明顯改善(P<0.05),促卵泡激素、黃體生成素均有明顯下降(P<0.05)，精索靜脈直徑明顯變窄(P<0.05)。術后睪酮含量與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論中老年男性NCS合并左側(cè)VC的病人可姑息性行顯微鏡下結(jié)扎曲張的精索靜脈,達到改善病人臨床癥狀、保護睪丸功能及提高精液質(zhì)量的目的。

胡桃夾綜合征; 精索靜脈曲張; 顯微鏡; 精索靜脈結(jié)扎術

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome,NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征,是因解剖結(jié)構(gòu)上的異常畸形,導致左腎靜脈在通過腹主動脈和腸系膜上動脈夾角時受到擠壓,從而引起一系列臨床癥候群的現(xiàn)象。該疾病臨床上以青少年較多見,而以精索靜脈曲張(VC)為主要臨床表現(xiàn)的中老年男性NCS病例罕見報道。本研究回顧性分析了2013年6月至2016年2月我院收治的8例中老年男性NCS合并左側(cè)VC病人臨床資料,現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 入選標準:(1)左側(cè)陰囊墜脹不適,VC曲張程度皆為Ⅲ度,無血尿、蛋白尿、雙腎區(qū)疼痛及腎功能損害等癥狀。(2)影像學檢查符合NCS和左側(cè)VC的診斷標準。排除標準:合并腎小球疾病、腎下垂、泌尿系腫瘤、感染、結(jié)石等疾病。入組8例男性病人,年齡45～66歲,平均(52.8±3.6)歲,病程3～21年,平均(9.44±2.47)年。

1.2 治療方法 手術方式均為顯微鏡下左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術:麻醉生效后,病人取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾。取左側(cè)腹股溝3 cm長斜切口,常規(guī)切開皮膚、皮下各層,將精索提出切口,改橡膠片牽引,經(jīng)切口將睪丸擠出,分離引帶靜脈及精索外靜脈予結(jié)扎后離斷。于顯微鏡下剪開精索外、內(nèi)筋膜,分離睪丸動脈并牽開保護。顯微鏡下結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈屬支,保留淋巴管。查無遺漏分支,徹底止血,清點紗布用物無誤,關閉切口,創(chuàng)面予4-0薇喬縫合,術后安返病房。

1.3 觀察、隨訪指標 記錄術前及術后6月病人血清促卵泡激素、黃體生成素、睪酮含量、精液質(zhì)量參數(shù)(精液密度、總數(shù)、活力、形態(tài)),左側(cè)精索靜脈直徑變化情況。

2 結(jié)果

2.1 術前與術后6月精液質(zhì)量參數(shù)變化情況 病人術后6月的精子總數(shù)、密度、活力、形態(tài)較術前均有所改善(P<0.05)。見表1。

表1 病人術前與術后6月精液參數(shù)比較

注:與術前比較,*P<0.05

2.2 治療前后左側(cè)精索靜脈直徑變化情況比較 病人術后6月精索靜脈直徑及乏氏動作時精索靜脈直徑比術前明顯變窄(P<0.05)。見表2。

表2 病人治療前后左側(cè)精索靜脈變化比較(,n=8,mm)

注:與術前比較,*P<0.05

2.3 治療前后性激素水平情況比較 病人術后促卵泡激素、黃體生成素水平較術前均有明顯下降(P<0.05)。術后睪酮含量與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 隨訪 隨訪6～12月,所有病人陰囊內(nèi)團塊、墜脹不適等癥狀均得到緩解。

表3 病人治療前后性激素水平比較(,n=8)

注:與術前比較,*P<0.05

3 討論

自1972年SCHEPPER等[1]首次報道2例血尿伴左腎靜脈壓迫綜合征后,NCS在臨床上越來越得到關注。腹主動脈與腸系膜上動脈之間構(gòu)成的夾角大約為45°～60°,因夾角中含有脂肪、腹膜、淋巴結(jié)和神經(jīng)纖維叢填充,正常情況下左腎靜脈通過此夾角流入下腔靜脈的過程中不會受到擠壓。但由于某些病理因素,如腹腔臟器下垂、左腎靜脈位置變異、腸系膜上動脈的起源異?；虍惓７种У瘸３е伦竽I靜脈受壓,從而引起血尿、疼痛、直立性蛋白尿,慢性疲勞綜合癥、生殖靜脈曲張、直立調(diào)節(jié)障礙等一系列臨床表現(xiàn)[2-4]。男性的左側(cè)精索靜脈回流入左腎靜脈,因此左腎靜脈受壓回流受阻必然會影響左側(cè)靜脈回流,進而呈瘀血、團塊狀態(tài)。NCS的診斷方法主要依靠病人的臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲或CT血管造影和磁共振血管造影,如果彩色多普勒超聲或CT血管造影和磁共振血管造影顯示典型胡桃夾樣圖象,則可確診。本研究中的8位病人皆是通過臨床表現(xiàn)及影像學檢查確診。

NCS的治療方法差異很大,目前無統(tǒng)一的標準,主要是根據(jù)其臨床癥狀不同來決定[5],包括保守治療、手術治療及介入治療等。大部分學者認為對于臨床癥狀較重,保守處理無效的病人需行手術或介入治療,解除左腎靜脈壓迫。對于NCS合并左側(cè)VC,同時無血尿、蛋白尿等臨床癥狀的病人,能否單純行VC結(jié)扎術的報道較少。VC主要會損害睪丸功能,引起睪丸發(fā)育不良,由于雙側(cè)睪丸的靜脈系統(tǒng)有豐富的交通支,因此單側(cè)的VC最終會影響到對側(cè)睪丸功能。世界衛(wèi)生組織已把VC列為男性不育的首位病因,但其致男性不育的機制尚未明確[6]。研究表明,治療VC可以提高不育男性的精液質(zhì)量,進而可使不育夫婦的妊娠率得到提高[7-11]。同時研究發(fā)現(xiàn),VC可導致睪丸生精細胞受損,進而促卵泡激素水平增高;睪丸間質(zhì)細胞受損,導致睪酮生成減少,進而反饋性刺激垂體,使黃體生成素分泌增加[12-13]。本文研究的8例病人術后促卵泡激素、黃體生成素水平較術前有明顯降低,差異具有統(tǒng)計學意義,睪酮水平雖然較術前略有提高,但結(jié)果無統(tǒng)計學差異,可能與隨訪時間較短以及例數(shù)較少有關。

術后6月復診,病人主訴左側(cè)陰囊墜脹不適感得到明顯緩解,術后左側(cè)睪丸容積、精液質(zhì)量較術前均明顯改善(P<0.05),術后促卵泡激素、黃體生成素較術前均有明顯下降(P<0.05),精索靜脈直徑相比術前明顯變窄(P<0.05)。術后復查,8例病人均未見血尿及蛋白尿,彩超隨診NCS未見明顯加重。因此,筆者認為對臨床確診的不伴有血尿、腹痛及腎功能損害的NCS病人,姑息性地行左側(cè)VC結(jié)扎是可行的,可以起到改善病人臨床癥狀、提高精液質(zhì)量、保護睪丸功能,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的目的。

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Clinicalanalysisofmicrosurgicalvaricocelectomyfornutcrackersyndrolnecombinedwithleftvaricoceleinelderlymen

GAOQing-qiang,CHENYun,CHENHai,DAIYu-tian,XUZhi-peng.

DepartmentofAndrology,AffiliatedDrumTowerHospitalofMedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing210008,China

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of microsurgical varicocelectomy for nutcracker syndrolne(NCS) combined with left varicocele(VC).MethodsThe clinical data of 8 patients with NCS combined with left VC from June 2013 to February 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. All patients were followed up for 6-12 months. The semen quality, spermatic vein diameter and sex hormone levels were recorded and compared before and after surgery.ResultsThe postoperative semen quality of 8 patients was significantly improved (P<0.05), and the levels of follicle stimulating hormone and luteinizing hormone were significantly decreased (P<0.05). There was no significant difference in the level of testosterone before and after surgery (P>0.05). Postoperative spermatic vein diameter was significantly narrowed (P<0.05).ConclusionsMicroscope ligation of varicose veins can improve the clinical syndrome, protect the testicular function and improve the quality of semen in the patients with NCS combined with left VC.

nutcracker syndrome; varicocele; microscope; spermatic vein ligation

國家自然科學基金資助項目(AB098-1)

210008 江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿男科

徐志鵬，Email：xuzhipengxj@163.com

R 697.24

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.006

2017-02-13)