老年胰腺術(shù)后快速康復(fù)研究進(jìn)展

傅德良蔣永劍

術(shù)后快速康復(fù)的概念(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麥的Kehlet教授提出[1],在外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)支持和康復(fù)等多學(xué)科協(xié)作下,通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施,強(qiáng)化圍手術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理工作規(guī)范化統(tǒng)籌管理,以阻斷或減輕手術(shù)病人機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),以最小的生理干擾完成外科手術(shù)治療,最大程度減輕器官功能損害,促進(jìn)病人術(shù)后的快速康復(fù)。

隨著ERAS 理論的成熟和臨床實踐,多個臨床隨機(jī)對照研究表明圍手術(shù)期施行ERAS可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,顯著縮短住院時間,降低住院費(fèi)用,同時沒有增加死亡率和再次入院率[2]。

1 老年胰腺外科病人的特點

手術(shù)切除是胰腺良惡性腫瘤的首選治療方式,但鑒于胰腺本身解剖結(jié)構(gòu)和器官功能的特殊性,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)60%左右[3],包括術(shù)中出血、術(shù)后胰漏、膽漏、胃腸吻合口漏、出血、腹腔感染等手術(shù)并發(fā)癥和心腦血管意外、感染等非手術(shù)并發(fā)癥,使之成為外科手術(shù)中難度最高和風(fēng)險最大的手術(shù)。隨著胰腺外科手術(shù)技術(shù)的日益成熟和圍手術(shù)期管理的不斷完善,胰腺手術(shù)的安全性不斷提高,在高容量的胰腺手術(shù)中心,胰腺手術(shù)的死亡率已經(jīng)低于5%,但胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然高達(dá)40%～60%[4];與常規(guī)的胃腸道手術(shù)相比,胰腺手術(shù)術(shù)后的恢復(fù)時間和住院時間仍然較長。

隨著人口的老齡化,70歲以上因胰腺腫瘤需要接受胰腺手術(shù)的病人越來越多。除了胰腺手術(shù)本身的風(fēng)險外,老年病人往往合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科慢性疾病及身體機(jī)能的衰退,他們對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)大、創(chuàng)傷后恢復(fù)慢。有研究表明，70歲以上的胰十二指腸切除(PD)病人術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著升高[5];但另有研究表明,老年胰腺腫瘤接受PD,可以獲得年輕病人一樣的短期手術(shù)效果和長期生存時間,年齡不是影響PD實施和效果的主要因素[6]。

由于老年病人重要器官的功能儲備減少,合并慢性疾病增多,對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)能力下降,組織器官的愈合能力減弱,抗感染能力下降,手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險必然增加,術(shù)后恢復(fù)時間也較年輕病人延長。老年胰腺腫瘤病人手術(shù)后極易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥,原因是:(1)病人術(shù)前常常并存各種內(nèi)科疾病,包括老年慢性呼吸道疾病;(2)腹部手術(shù)后,由于麻醉插管、保留胃管、腹部傷口疼痛等影響病人咳嗽排痰,且腹脹、臥床等對呼吸系統(tǒng)的不利因素遠(yuǎn)高于其他手術(shù)。老年人心血管病事件的發(fā)生率較高,也是最危險的并發(fā)癥。腹部手術(shù)術(shù)中、術(shù)后由于出現(xiàn)血壓波動、血容量變化、內(nèi)環(huán)境的改變、疼痛、腹脹不適、煩躁等,加重了心臟的負(fù)荷,極易誘發(fā)、加重心血管疾病。另外,腦血管意外、糖尿病、慢性腎功能不全、營養(yǎng)不良等老年人的常見病,也是老年胰腺手術(shù)后主要的危險因素。

目前對老年腫瘤病人外科治療的研究結(jié)果顯示,復(fù)雜手術(shù)并發(fā)癥較中等手術(shù)或簡單手術(shù)多,但在每種手術(shù)中,不同年齡(70～74 歲、75～79 歲、≥80 歲)階段病人的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間延長的情況無統(tǒng)計學(xué)差異,表明年齡不是手術(shù)考慮的限制因素,但在胰腺腫瘤手術(shù)中還是要引起足夠的重視[7],針對老年胰腺疾病的病人特點,如何在圍手術(shù)期開展ERAS以促進(jìn)病人的術(shù)后康復(fù),是目前臨床研究的難點。

2 加速康復(fù)措施在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用

由于胰腺外科手術(shù)操作復(fù)雜、技術(shù)要求高,而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生多,加速康復(fù)措施在胰腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用也相對較晚。借鑒加速康復(fù)策略在胃腸外科領(lǐng)域的成功經(jīng)驗, 其主要措施也逐步在部分胰腺外科圍手術(shù)期得到了很好的應(yīng)用。如在腹腔鏡遠(yuǎn)端胰體尾切除術(shù)中應(yīng)用ERAS的各項措施,如早期拔除胃管、早期下床活動、早期進(jìn)食等可以縮短住院時間,減少住院費(fèi)用,但在PD治療中的應(yīng)用還有爭議。2007 年以來,ERAS 逐漸在胰腺手術(shù)中推廣應(yīng)用,臨床實踐表明,針對胰腺手術(shù)的ERAS是安全有效的[8],采用ERAS 的胰腺手術(shù)病人術(shù)后住院天數(shù)顯著縮短,30 d 內(nèi)的再入院率、非計劃再手術(shù)率及死亡率與未采用ERAS 的胰腺手術(shù)病人無差異,而并發(fā)癥發(fā)生率及總費(fèi)用則有不同程度降低[9]。雷成秋等[10]通過系統(tǒng)分析,結(jié)果表明 ERAS理念應(yīng)用于PD圍手術(shù)期處理具有一定的安全性和有效性,能夠顯著縮短術(shù)后住院時間(95%CI:-5.72～-2.61),減少術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生(95%CI:0.44～0.71),降低總體并發(fā)癥發(fā)生率(95%CI:0.54～0.74)和住院費(fèi)用[11]。

2012年,歐洲ERAS協(xié)會發(fā)布了胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期ERAS應(yīng)用指南,以期引導(dǎo)并規(guī)范ERAS在胰十二指腸切除手術(shù)中的應(yīng)用[12]?；诂F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),對PD的圍手術(shù)期治療措施提出27 條建議,其內(nèi)容包括:術(shù)前與病人充分交流;對嚴(yán)重梗阻性黃疸者行術(shù)前膽道引流;術(shù)前戒煙、戒酒;術(shù)前營養(yǎng)支持;圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持;不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備;術(shù)前2 h 口服葡萄糖,術(shù)前6 h口服固體食物;麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物;預(yù)防性抗凝治療;備皮和切皮前30～60 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素;硬膜外鎮(zhèn)痛;靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物;腹部切口皮下局麻藥物鎮(zhèn)痛;防止術(shù)后惡心嘔吐;合理選擇手術(shù)切口;避免術(shù)中體溫降低;術(shù)后血糖控制;不常規(guī)放置鼻胃管;控制性輸液;術(shù)后72 h引流液淀粉酶<5000 U/L者,早期拔除引流管;應(yīng)用生長抑素;術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管;防止胃排空延遲;促進(jìn)腸道動力恢復(fù);加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持;鼓勵早期活動;密切觀察隨訪。國內(nèi)同行也進(jìn)行臨床漸進(jìn)性探索,逐步形成肝膽胰外科ERAS 實施方案和評估指標(biāo),中國研究型醫(yī)院學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會首先總結(jié)國內(nèi)外研究進(jìn)展及專家經(jīng)驗,形成《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(2015版)》[13]。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科從2015年7月開始在胰腺腫瘤圍手術(shù)期中引進(jìn)了ERAS的概念和實踐:如加強(qiáng)并規(guī)范術(shù)前宣教、減少術(shù)前禁食時間、避免機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備、術(shù)前4 h口服適量的碳水化合物、硬膜外麻醉聯(lián)合全麻、術(shù)中控制體溫和補(bǔ)液量、術(shù)后早期進(jìn)食、早期活動、控制靜脈補(bǔ)液量等一系列優(yōu)化措施。階段性研究結(jié)果顯示,在胰腺手術(shù)圍手術(shù)期中施行ERAS的病人較同期常規(guī)病人組,其術(shù)后胰漏(B+C)(1.37% 比 13.23%,P=0.0048)、胃排空障礙(9.3% 比 27.6%,P=0.015)、肺部感染(5.3% 比17.1%,P=0.037)的發(fā)生率顯著下降,而其余并發(fā)癥如乳糜漏、腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)出血、切口感染2組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。ERAS顯著縮短了胰腺手術(shù)的術(shù)后住院時間(中位住院時間,8 d比 11 d,P=0.0001),顯著減少了住院費(fèi)用(中位住院總費(fèi)用, 77553元 比 87406元,P=0.0001)。初步的研究結(jié)果顯示ERAS在國人的胰腺手術(shù)中有切實有效的應(yīng)用價值。

3 ERAS在老年胰腺外科病人中的應(yīng)用

對于ERAS是否可以在老年胰腺外科病人圍手術(shù)期應(yīng)用,目前還沒有達(dá)成共識,尤其是老年病人應(yīng)用ERAS的安全性和有效性,引起很多胰腺外科醫(yī)師的關(guān)注。胰腺手術(shù)是操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥相對比較多的手術(shù)。 Coolsen等[14]的研究表明在PD術(shù)中,年齡>70歲的老年病人對ERAS的依從性與<65歲的年輕病人相當(dāng);雖然老年組病人合并有較多的心肺疾病,術(shù)前風(fēng)險評估中ASA的評分較高,但老年組術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、再次入院率也與年輕組相當(dāng)。

對我們前期階段性的結(jié)果進(jìn)一步分組分析顯示,在施行ERAS組的胰腺手術(shù)病人中,老年組(≥65歲,n=19)與年輕組(<65歲,n=56)相比,術(shù)后胰漏(B+C)(5.3%比3.6%,P=0.7451)、胃排空障礙(10.5% 比8.9%P=0.836)、肺部感染(5.3% 比5.4%,P=1.000)、乳糜漏(0比3.6%,P=1.000)的發(fā)生率沒有明顯差異;術(shù)后中位住院時間(9 d比 8d,P=0.056)和總的中位住院費(fèi)用(82714元比76566元,P=0.1493)也沒有明顯差別。證明在胰腺手術(shù)的老年病人中應(yīng)用ERAS是安全、可行的。

進(jìn)一步對所有老年胰腺手術(shù)病人進(jìn)行分析,ERAS組(n=19)與非ERAS組(n=25)相比,其胃排空障礙(10.5% 比 40.0%,P=0.042)的發(fā)生率明顯下降,胰漏(B+C)(5.3% 比12.0%,P=0.4413)、乳糜漏(0比8.0%,P=0.2070)和肺炎(5.3% 比 28.0%,P=0.0528)等的發(fā)生率也較低;ERAS組術(shù)后中位住院時間(11 d 比17 d,P=0.0422)也較非ERAS組明顯縮短,總的中位住院費(fèi)用(82714元比 100182元,P=0.1100)也有明顯下降趨勢,相信通過更多病例的積累,會達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異。研究結(jié)果也說明，在老年胰腺手術(shù)病人中應(yīng)用ERAS能降低一些并發(fā)癥,并縮短住院時間。

在老年胰腺手術(shù)病人施行ERAS措施,可以通過藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥反應(yīng),降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險;通過個性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療可維持病人合適的循環(huán)容量和組織氧供,既能避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷,也可減少容量負(fù)荷過多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加,達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的[15]。術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛和早期拔除各種引流管,包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管,如術(shù)后1 ～ 2 d 拔除胃管可以減少長期留置胃管病人發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等;術(shù)后1～2 d 拔除導(dǎo)尿管可以避免長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險。胰腺手術(shù)中無明顯胰瘺的病人,合理的早期拔除腹腔引流管能使病人獲益[16]。ERAS的這些措施可以幫助老年病人盡早活動和飲食,盡快恢復(fù)機(jī)體機(jī)能,減少許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)病人的早日康復(fù)。

在ERAS的應(yīng)用過程中還要強(qiáng)調(diào)的是ERAS的效果與病人對ERAS的依從性密切相關(guān)。在PD病人中,病人對ERAS的依從性也影響了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,因此,在ERAS具體的實踐中,較好的術(shù)前宣教非常重要,讓病人充分理解ERAS術(shù)前和術(shù)后的流程及意義,有助于病人更好的配合;術(shù)前宣教中,同時也要強(qiáng)調(diào)家屬和陪護(hù)者的參與,讓家屬和陪護(hù)者充分理解ERAS的各項流程和意義,尤其是糾正他們某些陳舊的觀念,對提高老年胰腺手術(shù)病人ERAS的依從性同樣重要。

術(shù)前評估中除了常規(guī)心肺功能檢查外,還需要評估病人的營養(yǎng)狀態(tài),對于有消化道障礙、營養(yǎng)不良的老年胰腺疾病病人,術(shù)前給予營養(yǎng)支持,將增強(qiáng)病人對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性;在腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)支持中,我們傾向于腸內(nèi)要素飲食營養(yǎng)支持,后者更加符合生理,也更加經(jīng)濟(jì)。縮短術(shù)前禁食時間,可以減少對老年病人術(shù)前有效血容量的影響。早期活動在老年胰腺手術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)中至關(guān)重要,我們的臨床實踐表明,早期活動是老年病人施行ERAS的中心環(huán)節(jié)[17]。但鑒于老年病人的體力狀況,我們需要強(qiáng)調(diào)的是老年病人的術(shù)后活動可以遵循從平臥位肢體、關(guān)節(jié)主動/被動屈伸、翻身,到坐位和站立,從原地活動再到室內(nèi)活動和室外活動的循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然充分的鎮(zhèn)痛和早期拔除尿管,也有助于病人的早期活動。術(shù)后早期進(jìn)食,可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù),但我們同樣強(qiáng)調(diào)是循序漸進(jìn)的原則。鼓勵老年胰腺手術(shù)病人早期進(jìn)食,更傾向于在老年胰腺手術(shù)病人中留置鼻飼管,術(shù)后第一天就開始通過鼻飼管予以腸內(nèi)營養(yǎng),除了彌補(bǔ)經(jīng)口攝入容量的不足外,腸內(nèi)營養(yǎng)液還可以補(bǔ)充更多的熱卡,同時可以減少靜脈補(bǔ)液量。

總之,國內(nèi)外的研究和我們的研究結(jié)果初步統(tǒng)計都顯示ERAS在老年胰腺手術(shù)病人中的應(yīng)用是安全可行且行之有效的,ERAS可以加快病人的術(shù)后恢復(fù)和提高生活質(zhì)量,可在臨床推廣。但要注意以下幾點:首先術(shù)前必要的宣傳,讓更多的胰腺外科醫(yī)師接受ERAS的理念,敢于在老年胰腺手術(shù)病人的圍手術(shù)期中嘗試應(yīng)用ERAS方案。其次,ERAS的核心是降低機(jī)能損傷、減少病人術(shù)后應(yīng)激及加快康復(fù),并非是盲目的縮短住院時間,而是建立在嚴(yán)格的質(zhì)量控制基礎(chǔ)上的標(biāo)準(zhǔn)化流程。由于PD的復(fù)雜性和術(shù)后并發(fā)癥的多樣性、嚴(yán)重性,圍手術(shù)期的ERAS的實施需要更嚴(yán)格的規(guī)范和有效的監(jiān)督。第三,加強(qiáng)病人術(shù)前宣教,讓每個老年胰腺手術(shù)病人和家屬知曉ERAS的各項具體措施和意義,使ERAS各個措施得到切實的落實。最后,還需要強(qiáng)調(diào)各個科室、各個部門的通力協(xié)作,在老年胰腺手術(shù)病人應(yīng)用ERAS的過程中,加強(qiáng)協(xié)調(diào)、密切觀察,及時指導(dǎo)和糾正,讓ERAS切實造福更多的老年胰腺手術(shù)病人。在個別實施項目如進(jìn)食的時間、老年病人鼻空腸管的放置與否和放置時間、腹腔引流管是否需要常規(guī)放置及放置的時間都是討論的熱點,仍需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

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200040 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科

傅德良 教授

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.002

2017-10-20)