任華建，王革非，顧國勝，陳 軍，洪之武，任建安

·論 著·

腹部創(chuàng)傷后急診胰十二指腸切除手術(shù)的預(yù)后分析

任華建，王革非，顧國勝，陳 軍，洪之武，任建安

目的探討腹部創(chuàng)傷后急診行胰十二指腸切除術(shù)后的預(yù)后分析。方法回顧性分析2012年8月—2017年1月在解放軍南京總醫(yī)院住院治療的17例因腹部創(chuàng)傷行急診胰十二指腸切除手術(shù)患者的臨床資料。其中男性15例，女性2例；年齡15～57歲，平均37.9歲。致傷因素：道路交通傷9例，重物砸傷或擠壓6例，刀刺傷2例，均存在胰腺及周圍臟器的損傷。分析患者術(shù)后并發(fā)癥情況、平均住院時(shí)間、存活率以及病死率。比較死亡組和存活組的胰腺損傷等級(jí)、輸血量和胰瘺發(fā)生率。結(jié)果入選患者均因創(chuàng)傷在外院行急診胰十二指腸切除手術(shù)，術(shù)后因并發(fā)癥轉(zhuǎn)往解放軍南京總醫(yī)院，經(jīng)治療11例存活，6例死亡，傷后平均住院時(shí)間112.6d。所有患者均存在不同程度的多發(fā)消化道瘺和腹腔感染，其中14例消化道或腹腔出血(82.4%)，10例胰瘺(58.8%)，10例小腸瘺(58.8%)，9例膽瘺(52.9%)，8例胃腸吻合口瘺(47.1%)，8例結(jié)腸瘺(47.1%)。存活組胰腺II級(jí)損傷1例，III級(jí)損傷6例，V級(jí)損傷4例；死亡組胰腺III級(jí)損傷2例，IV級(jí)損傷1例，V級(jí)損傷3例。死亡組的胰瘺發(fā)生率83.3%(5/6)，高于存活組的45.5%(5/11)。存活組均有效控制出血，平均輸血量為1 873mL；死亡組最終均無法有效控制出血，平均輸血量為18 008mL。兩組輸血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹部創(chuàng)傷后行急診胰十二指腸切除手術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯升高，處理過程中需積極應(yīng)用損害控制外科的理念。

腹部損傷； 十二指腸損傷； 損害控制； 急診

腹部創(chuàng)傷后的嚴(yán)重胰腺、十二指腸損傷，常常伴隨鄰近臟器及大血管的損傷，往往需要手術(shù)處理，但是手術(shù)難度大，病死率高，一直以來都是外科醫(yī)生面臨的難題。急診胰十二指腸切除手術(shù)(emergency pancreaticoduodenectomy, EPD)是處理這類嚴(yán)重創(chuàng)傷的術(shù)式之一，但是該手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)術(shù)者的操作技巧要求很高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，故需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[1-2]。尤其是近年來損害控制外科(damage control surgery,DCS)理念的提出[3-6]，EPD應(yīng)用于這類損傷的必要性和時(shí)機(jī)值得探討。本文旨在通過分析腹部創(chuàng)傷行EPD治療的預(yù)后及并發(fā)癥處理，探討EPD用于胰腺、十二指腸損傷的合理性。

臨床資料

1一般資料

回顧性收集2012年8月—2017年1月在解放軍南京總醫(yī)院住院治療的17例因腹部創(chuàng)傷行EPD處理患者的臨床資料。包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、致傷原因、損傷部位、手術(shù)方式、施行手術(shù)的醫(yī)院級(jí)別、轉(zhuǎn)院前住院時(shí)間、出血部位及輸血量、消化道瘺的部位、有無黃疸、呼吸機(jī)支持持續(xù)時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及住院時(shí)間等。根據(jù)治療后的病情轉(zhuǎn)歸，分為存活組(11例)和死亡組(6例)，比較兩組各指標(biāo)之間的差異性。

2損傷嚴(yán)重度分級(jí)

本研究納入的所有病例均合并不同程度的胰腺損傷，根據(jù)損傷程度的不同，評(píng)估不同患者的治療預(yù)后。胰腺損傷的分級(jí)參考美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)制定的標(biāo)準(zhǔn)6：I級(jí)，未累及胰管的輕度挫傷、血腫、淺表撕裂傷；II級(jí)，未累及胰管或無組織缺損的較大挫傷、血腫、撕裂傷；III級(jí)，胰腺遠(yuǎn)端離斷或累及胰管的實(shí)質(zhì)損傷；IV級(jí)，胰腺近端離斷或累及壺腹部的實(shí)質(zhì)損傷；V級(jí)，胰頭整塊斷裂。

3術(shù)后各種常見并發(fā)癥

3.1消化道瘺 17例術(shù)后均出現(xiàn)消化道瘺及后繼的腹腔感染，其中10例胰瘺(58.8%)，10例小腸瘺(58.8%)， 9例膽腸吻合口瘺(52.9%)，8例胃腸吻合口瘺(47.1%)，8例結(jié)腸瘺(47.1%)。經(jīng)治療后，存活組部分瘺口自愈，未自愈者通過確定性手術(shù)切除瘺口。

3.2出血 存活組共有8例出血，包括3例消化道出血，5例血管出血，1例在數(shù)字減影血管造影(DSA)下止血成功，4例通過剖腹手術(shù)縫扎止血成功。死亡組6例合并大出血，包括1例消化道出血，5例腹腔創(chuàng)面及血管出血，1例通過DSA栓塞止血，4例通過剖腹探查填塞止血。

3.3營養(yǎng)不良 存活組患者經(jīng)過改善引流、評(píng)估消化道連續(xù)性等治療后，平均在入院后18.7d開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并耐受良好。死亡組僅有2例使用腸內(nèi)營養(yǎng)，平均開啟時(shí)間是入院后18.5d，另有4例始終無法使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3.4腹腔開放 存活組共有6例(54.5%)術(shù)后并發(fā)腹腔開放，通過聚丙烯網(wǎng)片臨時(shí)關(guān)腹、植皮等方法保護(hù)創(chuàng)面，最終行腹壁修復(fù)術(shù)；死亡組共有5例(83.3%)出現(xiàn)腹腔開放，并且開放狀態(tài)持續(xù)至死亡。

3.5其他并發(fā)癥 存活組患者平均使用呼吸機(jī)時(shí)間為13.3d，死亡組為28.0d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)住院期間出現(xiàn)的總膽紅素峰值，存活組平均為137.1μmol/L，死亡組平均為200.0μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。存活組平均住院時(shí)間101.0d，死亡組為43.3d。存活組患者共有2例出現(xiàn)血培養(yǎng)細(xì)菌陽性，分別為金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；死亡組共有3例出現(xiàn)血培養(yǎng)細(xì)菌陽性，共培養(yǎng)出3株肺炎克雷伯菌，2株大腸埃希菌，1株銅綠假單胞菌和1株屎腸球菌，且均為廣泛耐藥菌。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1傷后累及器官情況

納入研究的17例中，男性15例，女性2例，平均年齡37.9歲。致傷機(jī)制：9例道路交通傷，6例重物砸傷或擠壓傷，2例刀刺傷，均存在胰腺及周圍臟器的損傷。

據(jù)AAST的胰腺損傷標(biāo)準(zhǔn)，II級(jí)損傷1例，III級(jí)損傷8例，IV級(jí)損傷1例和V級(jí)損傷7例。存活組胰腺II級(jí)損傷1例，III級(jí)損傷6例，V級(jí)損傷4例；死亡組胰腺III級(jí)損傷2例，IV級(jí)損傷1例，V級(jí)損傷3例。15例存在十二指腸損傷，其中存活組十二指腸破裂6例，離斷4例；死亡組十二指腸破裂4例，離斷1例。結(jié)腸損傷7例，肝破裂傷6例；膽總管損傷5例；空腸破裂及門靜脈挫傷各2例；胃破裂、膽囊撕脫、右腎破裂各1例。平均每例患者傷及3.5處器官和大血管。見表1。

2手術(shù)時(shí)機(jī)及方式

14例傷后8h內(nèi)行急診胰十二指腸切除手術(shù)，1例24h內(nèi)手術(shù)，2例48h內(nèi)手術(shù)(最終死亡)。手術(shù)方式中，9例單純行經(jīng)典的Whipple術(shù)式，1例行全胰十二指腸切除術(shù)，另有7例行Whipple術(shù)及肝破裂修補(bǔ)、部分腸切除吻合、腸修補(bǔ)、右腎切除等術(shù)式。手術(shù)指征中，7例因胰頭毀損嚴(yán)重?zé)o法行修補(bǔ)手術(shù)，其余患者因鄰近臟器多發(fā)傷、出血等原因，最終行EPD手術(shù)。患者在轉(zhuǎn)往筆者醫(yī)院前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院平均住院時(shí)間為32.1d。

3術(shù)后并發(fā)癥處理

針對(duì)腹腔感染和消化道瘺，常規(guī)將原有的被動(dòng)引流管更換為黎氏雙套管沖洗引流。存活組有3例因?yàn)橐鞑粷M意，行腹腔穿刺并放置黎氏雙套管沖洗引流；死亡組2例行單純穿刺引流，1例行穿刺和剖腹引流，另有1例行剖腹引流。

死亡組的胰瘺發(fā)生率為83.3%(5/6)，高于存活組的45.5%(5/11)。消化道瘺數(shù)量最少為1個(gè)瘺口，最多達(dá)到5個(gè)，平均為2.7個(gè)瘺口，存活組平均瘺口數(shù)量為2.5個(gè)，死亡組為3個(gè)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 胰腺損傷等級(jí)不同患者并發(fā)癥情況

表2 存活組和死亡組的比較

同時(shí)使用抗生素、生長抑素或奧曲肽、器官功能支持等治療。最終，存活組有5例消化道瘺治愈，另有6例通過后期的確定性手術(shù)治愈。針對(duì)腹腔出血，可在DSA下尋找和栓塞出血部位。無法栓塞的動(dòng)脈出血或靜脈大出血，則剖腹探查止血，術(shù)中可縫扎止血；無法縫扎或局部操作困難的，則采用紗布填塞止血。經(jīng)過治療，存活組均有效控制出血，平均輸血量為1 873mL。死亡組最終均無法有效控制出血，平均輸血量為18 008mL。兩組輸血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

針對(duì)營養(yǎng)不良，在病程早期，當(dāng)腸道功能未恢復(fù)或消化道連續(xù)性未知時(shí)，均采用全合一的腸外營養(yǎng)。當(dāng)腸道有功能時(shí)，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，給予途徑包括鼻胃管、鼻腸管、空腸營養(yǎng)管、消化道瘺口遠(yuǎn)端回輸?shù)取＝?jīng)過治療，存活組均能安全有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，死亡組僅有2例可以嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，且僅用至半量。

針對(duì)腹腔開放，早期需加強(qiáng)創(chuàng)面保護(hù)，并使用聚丙烯網(wǎng)片限制開放創(chuàng)面的進(jìn)一步擴(kuò)大。同時(shí)通過限制液體量、提高膠體滲透壓、處理腹腔感染源、減少腸內(nèi)容物等方法降低腹內(nèi)壓。腹內(nèi)壓降低后，通過僅縫合皮膚(skin-only)或植皮的辦法封閉腹腔，待將來再行腹壁修復(fù)手術(shù)。

存活組共有6例(54.5%)術(shù)后并發(fā)腹腔開放，經(jīng)過創(chuàng)面保護(hù)、改善引流、降低腹內(nèi)壓等治療后，后期均通過植皮保護(hù)創(chuàng)面，最終施行腹壁重建手術(shù)。死亡組共有5例(83.3%)出現(xiàn)腹腔開放，并且開放狀態(tài)持續(xù)至死亡。

其他并發(fā)癥如肺部感染或呼吸功能衰竭、肝功能障礙、腎功能障礙，可以通過呼吸機(jī)、膽紅素吸附、血濾等生命支持系統(tǒng)進(jìn)行維持。而盡早下床活動(dòng)鍛煉，可以促進(jìn)患者的心肺功能盡快康復(fù)，使機(jī)體盡快恢復(fù)合成代謝。

討 論

胰腺損傷后的處理復(fù)雜多樣，大多數(shù)胰腺損傷為等級(jí)較低的損傷，尤其是I級(jí)、II級(jí)的損傷，可以通過非手術(shù)治療達(dá)到治愈[7]。需要手術(shù)處理的損傷，手術(shù)過程包括簡單的修補(bǔ)、外引流，以及復(fù)雜的胰十二指腸切除手術(shù)。其中，腹部創(chuàng)傷后行EPD手術(shù)后的病死率高達(dá)20%～50%[8-9]，本項(xiàng)研究納入的病例病死率也達(dá)到35%。因此，EPD 的應(yīng)用必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般來說，對(duì)于傷及胰管的胰腺、十二指腸損傷，特別是V級(jí)損傷，當(dāng)沒有非手術(shù)治療的希望時(shí)，方可考慮EPD手術(shù)[10]。

本研究中，僅有7例因?yàn)橐认賄級(jí)損傷行EPD治療，表明對(duì)EPD的適應(yīng)證把握不夠嚴(yán)格。單純的胰腺損傷非常罕見，外科醫(yī)生常常需要同時(shí)面臨大量失血、低血壓、低體溫、凝血功能障礙、腸管水腫、血管及周圍其他組織的損傷。當(dāng)患者出現(xiàn)致命的胰頭或十二指腸損傷，以及無法控制的腸系膜血管大出血時(shí)，則可考慮施行EPD手術(shù)，但術(shù)者必須是有經(jīng)驗(yàn)的肝膽胰外科醫(yī)生[11]。

因此，筆者認(rèn)為，本研究中并發(fā)癥發(fā)生率如此之高，主要原因是施行EPD的適應(yīng)證不夠嚴(yán)格，部分患者無需施行EPD，但是最終因?yàn)樽隽诉^程復(fù)雜、創(chuàng)傷極大的EPD手術(shù)后，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；而且部分手術(shù)在二級(jí)醫(yī)院完成，并非當(dāng)?shù)氐母共縿?chuàng)傷中心，說明術(shù)者并非完全是有經(jīng)驗(yàn)的肝膽胰外科醫(yī)生。

腹部創(chuàng)傷后行EPD手術(shù)的病例中，早期的死亡主要源于難以控制的大出血，后期的死亡則主要與感染及其帶來的器官功能衰竭相關(guān)[12]。本研究中，6例死亡患者均有消化道瘺及其帶來的嚴(yán)重腹腔感染，且均合并大出血，平均輸血量為18 008mL，遠(yuǎn)高于存活組的1 873mL。胰腺損傷的等級(jí)越高，表明受傷越重，致死性越強(qiáng)[13]。本研究中死亡組胰腺V級(jí)損傷的發(fā)生率為50.0%(3/6)，明顯高于存活組的36.4%(4/11)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能是樣本量太小的原因。有學(xué)者認(rèn)為[1]，鄰近器官損傷的數(shù)量與患病率和病死率相關(guān)，平均每例患者有3.16個(gè)器官損傷，與本研究結(jié)果3.5個(gè)接近。但是本研究中，死亡組的平均損傷數(shù)量是3.5個(gè)，與存活組的3.5個(gè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EPD術(shù)后最常見的并發(fā)癥是胰瘺，達(dá)到58.8%(10/17)，死亡組的胰瘺發(fā)生率為83.3%(5/6)，高于存活組的45.5%(5/11)。胰瘺發(fā)生后，溢出的胰液具有腐蝕性，容易導(dǎo)致組織壞死及出血，可能是導(dǎo)致病死率升高的原因。另外，死亡組的平均總膽紅素峰值(200.0umol/l)也高于存活組(137.1μmol/L)。而膽紅素的升高往往與持續(xù)的腹腔感染相關(guān)，當(dāng)感染控制不佳，膽紅素逐漸升高，患者最終死于器官功能衰竭。因此，膽紅素持續(xù)的居高不下也往往預(yù)示著患者的預(yù)后極差。此外，死亡組的腹腔開放發(fā)生比例(83.3%)高于存活組(54.5%)，死亡組呼吸機(jī)使用時(shí)間明顯長于存活組，死亡組的消化道瘺口數(shù)量也多于存活組 (P<0.05)。這些數(shù)據(jù)表明，腹部創(chuàng)傷行EPD術(shù)后，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，而這也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。

隨著DCS理念的逐漸普及，嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷可通過快速手術(shù)控制傷情、復(fù)蘇、最終確定性手術(shù)等階段處理最終治愈，有效地降低了病死率和并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，有學(xué)者支持應(yīng)用DCS的理念處理胰腺、十二指腸的損傷。Thompson等[14]報(bào)道了15例腹部創(chuàng)傷后行EPD手術(shù)的患者，其中80%運(yùn)用DCS的理念分期行EPD手術(shù)，結(jié)果病死率僅13%，取得了良好的效果。Gupta等[9]也支持在胰腺、十二指腸損傷的患者中，通過放置膽總管T管引流、主胰管外引流等手段，減少膽汁、胰液的污染和腐蝕，待炎癥消退后行確定性的胰十二指腸切除手術(shù)，最終可減少致死性并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中總體病死率高達(dá)35.3%，僅有2例應(yīng)用DCS理念處理病情而最終存活。因此在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷中普及DCS理念的應(yīng)用，尤其是用DCS的理念處理嚴(yán)重的胰十二指腸損傷，仍是任重而道遠(yuǎn)。

總而言之，只有傷及胰頭斷裂的V級(jí)損傷，方可由有豐富經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)生施行EPD手術(shù)。隨著交通事故等意外傷害的增多，胰腺十二指腸損傷的發(fā)病率逐漸增加，各地區(qū)應(yīng)成立腹部創(chuàng)傷中心，專業(yè)處理這種嚴(yán)重創(chuàng)傷。在治療過程中，手術(shù)過程要盡量簡單，通過放置膽總管T管引流、主胰管外引流、腹腔放置雙套管等手段，達(dá)到快速控制感染的目的，這樣才能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨后的復(fù)蘇，也需要注意限制性液體治療、器官功能維護(hù)、預(yù)防出血等措施?？刂聘腥臼侵委熯@類患者成功的關(guān)鍵，后續(xù)的器官功能衰竭、腹腔大出血往往是腹腔感染控制不佳所致。當(dāng)出現(xiàn)消化道瘺和腹腔感染時(shí)，要積極尋找和處理感染源，并努力放置雙套管沖洗引流，只有有效地控制感染，才可以降低病死率。

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Theprognosticanalysisofemergencypancreaticoduodenectomyduetoabdominaltrauma

RENHua-jian,WANGGe-fei,GUGuo-sheng,CHENJun,HONGZhi-wu,RENJian-an

(Department of General Surgery，Nanjing General Hospital of PLA，Nanjing 210002，China)

ObjectiveTo explore the prognosis of emergency pancreaticoduodenectomy (EPD) due to abdominal trauma.MethodsClinical data of seventeen patients admitted in Jinling Hospital between Aug. 2012 and Jan. 2017 with EPD due to abdominal trauma were retrospectively analyzed. There were 15 males and 2 females with an average age of 37.9 (15-57) years. Nine cases were injured from road traffic accidents，6 were from heavy objects or crush，and 2 were from knife stab. All patiens had injuries of pancreas and surrounding organs. Complications，hospital stay，survival rate and death rate were analyzed. Degree of pancreatic injury，blood transfusion volume and incidence of pancreatic fistula were compared.ResultsAll the cases admitted were preformed EPD in other hospitals due to trauma，then transferred to our institute for postoperative complications. Eleven patients survived and 6 patients died after therapy，and the mean length of hospital stay was 112.6 days. All the patients suffered various degree of gastrointestinal fistula and intra-abdominal infections，including 14 cases of hemorrhage of digestive tract or abdominal cavity(82.4%)，10 cases of pancreatic fistula(58.8%)，10 cases of enteric fistula(58.8%)，9 cases of biliary fistula(52.9%)，8 cases of gastrointestinal anastomotic fistula(47.1%) and 8 cases of colonic fistula(47.1%). The grade of pancreas injuries(1 case of II，6 cases of III and 4 cases of V in the suvival group，2 cases of III, 1 case of IV and 3 cases of V in the death group). Pancreatic fistula in the death group (83.3%(5/6)) was higher than that of the survival group (45.5%(5/11)). Hemorrhage was successful in the survival group while failed in the death group. Blood transfusion and incidence of pancreatic fistulae in the death group were significantly higher than those of the survival group(1873mL vs. 18008mL,P<0.05).ConclusionThe postoperative mortality and occurrence of complications of EPD due to abdominal trauma were markedly elevated，and the approach of damage control surgery should be applied in the procedure of management.

abdominal trauma； duodenal injury； damage control； emergency

1009-4237(2017)12-0892-05

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.004

2017年江蘇省社會(huì)發(fā)展面上項(xiàng)目(BE2017725)

210002 南京，中國人民解放軍南京總醫(yī)院普通外科研究所

任建安，E-mail: JiananR@gmail.com

2017-09-04；

2017-10-14)

黃小英)