張鵑鵑 李少珂 李俊玲 楊展 白麗 鄭蔚

1)鄭州大學第二附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450014 2)鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450016

護理質量對小兒先心術后并發(fā)乳糜胸診療中的價值

張鵑鵑1)李少珂2)李俊玲1)楊展1)白麗1)鄭蔚1)

1)鄭州大學第二附屬醫(yī)院兒科 鄭州 450014 2)鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450016

目的探討護理質量在小兒先心術后并發(fā)乳糜胸診療中的價值。方法對9例先心術后并發(fā)乳糜胸患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果9例患兒中，死亡1例(法洛四聯(lián)癥，二次正中開胸結扎淋巴管，術后死于肺部感染)，余經內科治療后痊愈出院。引流管留置時間7～16 d。痊愈出院患兒復查未發(fā)現胸腔或心包積液。其中3例由護士早期發(fā)現并在72 h確診的患兒，均于術后8 d內痊愈。結論護士是具體治療措施的執(zhí)行者和修正者。護理質量在先心術后并發(fā)乳糜胸的診療中扮演決定性角色。護理管理者應充分重視兒科護士所承受的重大任務和責任。

乳糜胸；先天性心臟病；護理質量

乳糜胸是小兒先心病術后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%～2.3%[1]。高質量的護理能及早發(fā)現乳糜液并促進痊愈。2006-01—2014-12間，鄭州大學第二附屬醫(yī)院共發(fā)生9例(0.11%，9/826)先心術后并發(fā)乳糜胸患兒，現對其臨床資料進行回顧性分析，以探討不同護理質量對診療結果的影響，報告如下。

1 資料與方法

9例患兒中，男5例、女4例；年齡(19.21±26.76)個月。動脈導管未閉(PDA)左側開胸結扎1例，室間隔缺損合并重度肺動脈高壓(VSD+PH)根治術1例，三尖瓣閉鎖(TA)行雙向Glenn術1例，右心室雙出口(DORV)行二期Fontan術后1例，法洛四聯(lián)癥(TOF)一期根治術2例，完全房室通道缺損(TAVSD)行矯治術1例，主動脈弓中斷(IAA)行端端吻合1例，完全性大動脈轉位(TGA)行調轉術1例。均正中開胸。

2 結果

乳糜胸確診時間在術后26～144 h(見表1)。9例患兒中，死亡1例(法洛四聯(lián)癥，二次正中開胸結扎淋巴管，術后死于肺部感染)，余經內科治療后痊愈出院。引流管留置時間7～16 d。痊愈出院患兒復查未發(fā)現胸腔或心包積液。其中3例由護士早期發(fā)現并在72 h確診的患兒，均于術后8 d內痊愈。

表1 9例患兒乳糜胸確診時間與治療時間

注：＊為死亡病例。

3 護理要點與護理體會

小兒先心術后并發(fā)乳糜胸可延長術后治療時間，甚至危及生命[2]。故總結護理人員承擔的工作，比較不同護理質量對患兒預后的影響，對改善療效有重要價值。

3.1乳糜胸的早期發(fā)現與診斷[3]早期發(fā)現并確診乳糜胸能避免或減輕乳糜丟失引起低血容量、低蛋白血癥等一系列代謝、免疫功能紊亂。本組術后3 d內發(fā)現并確診的3例，均在術后11 d內痊愈出院。其余病例均在術后11 d以上出院。該3例患兒均是護理人員發(fā)現異常，及時告知醫(yī)師并確診。這就要求護士：(1)有扎實的醫(yī)學知識。心臟術后引流液有“間隔期”，當顏色由血性漸轉為淡黃色或乳白色時，應想到引流液是乳糜，應及時行實驗室檢查確診[4]。(2)敢于發(fā)現并借助網絡平臺勇于分析。術后26 h發(fā)現的病例，引流液顏色不是血性的紅色，也不是類似血漿的顏色，而是灰黃色，渾濁。夜班護士認為異常，借助網絡，考慮到了乳糜液的存在而得以確診。(3)小兒護理工作要細致入微。動脈導管結扎術后第6天(無引流管)，夜班護士接班時發(fā)現患兒呼吸鼻翼煽動，一側呼吸音低。報告醫(yī)生，經胸片檢查和乳糜試驗確診。(4)護士應有責任意識。在醫(yī)療工作中，護士處于第一線。本組護理早期發(fā)現的病例為3例。其余6例中2例護士回憶引流液異常未引起注意。故我們強調：護士接班不能流于形式，直接和責任掛鉤。接班時發(fā)現的異常，交班護士必須解決或報告，否則由接班護士承擔責任。(5)重視可疑異常。乳糜胸導致的呼吸功能下降是一個過程，呼吸衰竭是最后的結果，早期生命體征必有改變。兒科醫(yī)護工作中遇到的所謂突發(fā)異常，往往是多個班次的輕視造成。我們認為在乳糜胸的早期診斷中，護理起到決定性的作用。

3.2乳糜胸的治療與護理乳糜胸的主要治療措施是通暢引流和營養(yǎng)支持。而基礎護理有：(1)引流管的護理和深靜脈留置管道的護理。預防穿刺部位感染；保持通暢；固定牢靠；準確及時記錄引流液的量、顏色及性狀變化，做好記錄等。避免管道脫落導致氣胸和管道阻塞出現大量胸腔積液甚至心包積液。如果發(fā)生意外脫管，應即刻封閉穿刺孔，避免氣胸。我們的經驗是：①由于深靜脈留置針管徑小、貼合性好、穿刺容易、痛苦小、固定牢靠、不易感染，并且由于內壁特殊的涂層，不易阻塞，容易觀察通暢情況。本組共有6例作為胸腔引流管應用，未見有阻塞及管道脫落。②動態(tài)觀察引流液的顏色、性狀，判斷淋巴管道裂口是否逐漸閉合及對飲食指導。(2)飲食管理與營養(yǎng)支持[5]。營養(yǎng)補充途徑及營養(yǎng)成分的選擇由醫(yī)生來完成。對患兒家屬的飲食指導及完成營養(yǎng)成分的提供是護理工作的重要內容。我們對護理人員提出兩點要求：(1)嚴禁評論醫(yī)生水平。治療效果差，護士肯定有不可推卸的責任。(2)疾病的癥狀、體征、診斷與治療原則，對于護士不是選修課，而是必修課。

先心術后乳糜胸的護理內容還有：(1)嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度，并對患兒采取保護性隔離措施。(2)對患兒及家屬進行心理護理[6]。護理人員絕不是疾病治療方案的機械執(zhí)行者[7]。而應發(fā)揮主動能動性，積極參與到疾病的診療過程中。扎實的理論專業(yè)知識、標準的基礎護理、細致的工作作風加上完善的責任追查制度，不僅在先心術后乳糜胸的診療中，而且在兒科其他疾病的診療中均有重要意義。

[1] 孫嘉陽，高旭東，魯志剛.乳糜胸的診治分析[J].內蒙古醫(yī)科大學學報，2015,37(S2):41-42.

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[3] 趙順英,陸權.正確進行胸腔積液的分析與處理[J].中國實用兒科雜志，2017，32(3)：165-167.

[4] 汪力,王濤,龔立,等.奧曲肽在嬰幼兒心胸手術后乳糜胸治療中的臨床應用[J].中華小兒外科雜志，2012，33(8)：582-585.

[5] Matsuo S，Takahashi G，Konishi A，et al. Management of refractory chylothorax after pediatric cardiovascular surgery [J]. Pediatr Cardiol，2013，34(5)：1094-1099.

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[7] 徐丹丹，朱小寧.8例嬰兒先天性心臟病術后乳糜胸的護理[J].武漢市兒童醫(yī)院手術室，中華護理雜志，2014，49(1)：115-116.

R473.72

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1077-8991(2017)06-0102-02

(收稿 2017-09-12)