李燕偉 魏菁 尚利曉

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 洛陽 471003

玻璃體切割聯(lián)合后鞏膜加固治療高度近視眼黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的臨床研究

李燕偉 魏菁 尚利曉

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 洛陽 471003

目的探討玻璃體切割聯(lián)合后鞏膜加固治療高度近視眼黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的效果。方法將2013-09—2016-12間收治的高度近視眼黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的88例患者隨機(jī)分為2組，各44例。對照組行玻璃體切割術(shù)，觀察組聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)。比較2組LogMAR視力、黃斑裂孔閉合及視網(wǎng)膜復(fù)位情況。結(jié)果觀察組術(shù)后LogMAR視力明顯優(yōu)于對照組，黃斑裂孔閉合率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組視網(wǎng)膜復(fù)位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論玻璃體切割聯(lián)合后鞏膜加固治療高度近視眼黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離，可提高視力，促進(jìn)黃斑裂孔閉合，保持視網(wǎng)膜長期復(fù)位。

玻璃體切割；后鞏膜加固；黃斑裂孔；視網(wǎng)膜脫離

眼球內(nèi)部及外部力量因素是引起高度近視黃斑裂孔的主要原因，其中內(nèi)部力量因素包括玻璃體黃斑部與視網(wǎng)膜前膜牽引及視網(wǎng)膜血管牽拉。外部力量因素包括視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜及長眼軸萎縮[1]。玻璃體切割術(shù)是恢復(fù)視網(wǎng)膜位置的有效手段，其復(fù)位率高達(dá)90%以上，但黃斑裂孔閉合效果欠佳。隨著后鞏膜加固術(shù)的廣泛應(yīng)用，高度近視的發(fā)展得到有效抑制[2]。我們聯(lián)合應(yīng)用玻璃體切割術(shù)與后鞏膜加固術(shù)治療高度近視眼黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013-09—2016-12間我院收治的高度近視眼黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離患者88例，隨機(jī)分為2組，各44例。觀察組中男19例，女25例；年齡45～78歲，平均63.8歲。對照組中男18例，女26例；年齡44～77歲，平均64.2歲。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組行玻璃體切割術(shù)，觀察組聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)。

1.2.1 玻璃體切割術(shù) 實(shí)施經(jīng)睫狀體平坦部標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割術(shù)。軸心玻璃體及后皮質(zhì)切除后，將曲安奈德混懸液注入玻璃體。于黃斑裂孔處滴入吲哚青綠，待1 min后將染色劑吸出，觀察亮藍(lán)染色后的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，將內(nèi)界膜夾起，行內(nèi)界膜環(huán)形剝離，撕除至上下血管弓。行氣/液交換，填充硅油。術(shù)后3個(gè)月將硅油取出。

1.2.2 后鞏膜加固術(shù) 取顳下為切口中心，將球結(jié)膜切開200 °，切開兩端放射狀約6 mm，分離至后方。做位于眼球顳側(cè)的外直肌與眼球下方下直肌牽引線，將眼球向鼻上方牽拉。下斜肌分離后，自下斜肌腹下穿過同種異體鞏膜條帶。采用深部拉鉤分離下斜肌止端，直視與黃斑區(qū)相對的后鞏膜葡萄腫與后部鞏膜區(qū)域，避免損傷視神經(jīng)、睫狀后動(dòng)脈及渦靜脈。自眼球后極部穿繞條帶下半部，將條帶中間部分置于視神經(jīng)與下斜止端，條帶兩端分別穿過外直肌與下直肌。將條帶位置進(jìn)行調(diào)整，使其保持“U”形，并展平于眼球壁，包裹葡萄腫區(qū)與眼球后極部。采用可吸收線縫合兩端并固定，縫合切口。

1.3評價(jià)指標(biāo)術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。應(yīng)用小數(shù)視力表檢測患者視力水平，將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換至對數(shù)視力(LogMAR視力)。比較2組術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位與黃斑裂孔閉合情況。黃斑裂孔閉合分為完全閉合、部分閉合、未閉合。其中完全閉合為神經(jīng)上皮完全覆蓋裸露色素上皮，部分閉合為色素上皮貼附神經(jīng)上皮，未閉合為黃斑裂孔脫離或翹起。

2 結(jié)果

2.1視力水平觀察組LogMAR視力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組LogMAR視力水平比較

2.2黃斑裂孔閉合觀察組黃斑裂孔閉合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組黃斑裂孔閉合情況比較 [n(%)]

2.3視網(wǎng)膜復(fù)位對照組術(shù)后視網(wǎng)膜2例脫離，復(fù)位率達(dá)95.5%；觀察組無1例脫離，復(fù)位率為100.0%。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.512，P>0.05)。

3 討論

臨床對高度近視眼黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離有多種治療手段，但何種手術(shù)優(yōu)勢更佳尚存在較大爭議。玻璃體切割術(shù)可有效恢復(fù)視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)，但在改善視功能、促進(jìn)黃斑裂孔閉合方面效果欠佳[3]。黃斑扣帶術(shù)是幫助黃斑裂孔閉合的有效方式之一，但由于其使用非生物性加固材料，屬于機(jī)械加固，無法達(dá)到改善黃斑區(qū)營養(yǎng)的效果。

文獻(xiàn)資料[4]顯示，黃斑周邊視網(wǎng)膜表面膜的徹底剝除是視網(wǎng)膜長期復(fù)位的關(guān)鍵。故需盡量將玻璃體切除，剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜前膜，確保脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜粘連，以保持視網(wǎng)膜長期復(fù)位。后鞏膜加固術(shù)中將鞏膜條帶向后極部推送，加上局部按摩，使后極部微循環(huán)得到顯著改善。加固材料在一定程度上可束縛后極部，在緩解玻璃體上牽拉力的同時(shí)，亦可促進(jìn)黃斑裂孔處色素上皮與神經(jīng)上皮保持貼附狀態(tài)，加快黃斑裂孔愈合[5]。后鞏膜加固術(shù)還具有減少透熱、冷凍、激光作用的優(yōu)勢，從而避免損害中心視力。本文2組視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位率相近，但觀察組LogMAR視力及黃斑裂閉合情況均明顯優(yōu)于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了玻璃體切割術(shù)聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)治療黃斑裂孔伴視網(wǎng)膜脫離的顯著效果。后鞏膜加固術(shù)的要點(diǎn)為：術(shù)中需將鞏膜條帶貼附于視神經(jīng)與下斜肌止端；應(yīng)保持輕柔動(dòng)作，尤其是在放置鞏膜條帶時(shí)，若動(dòng)作過重，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。同時(shí)，后鞏膜加固術(shù)所選用的材料亦是影響手術(shù)效果的重要因素，同種異體鞏膜較適用于臨床[6]，但其來源有限。采用胎兒臍帶、同種異體硬腦膜及人工心包補(bǔ)片作為該材料的替代品，同樣可取得滿意效果。

[1] 林會儒，肖靜，劉英杰.玻璃體切割聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)治療高度近視眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離[J].國際眼科雜志，2015，15(5):785-788.

[2] 曲藝，董方田.高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華眼底病雜志，2016，32(5):557-560.

[3] 鄒吉新，劉新，張立軍，等.內(nèi)界膜剝除聯(lián)合C3F8填充治療伴后鞏膜葡萄腫的高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離[J].中華眼底病雜志，2016，32(5):531-532.

[4] 黃定國，陳偉奇，黃惠春.玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離臨床觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志，2016，34(6):589-592.

[5] 施靖容，樊瑩，趙婷婷.后鞏膜加固術(shù)在高度近視性黃斑病變手術(shù)中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2015，15(7):1187-1189.

[6] 劉瓊，淦強(qiáng)，葉波，等.后鞏膜加固術(shù)治療硅油填充術(shù)后復(fù)發(fā)性超高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離[J].眼科新進(jìn)展，2016，36(8):773-776.

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1077-8991(2017)06-0044-02

(收稿 2017-07-09)